慢性肝病住院患者營養(yǎng)篩查評估與管理循證實踐

劉珊珊，王穎，賈守梅，鄧蓉，蔣艷，陳芳，羅云婷

（1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院/華西醫(yī)院a.護理質(zhì)量與安全循證研究中心；b.感染性疾病中心傳染科，四川 成都 610041；2.復(fù)旦大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200032）

我國多中心大樣本調(diào)查顯示， 有超1/3 的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，而這些患者中，僅有1/3 的人得到相應(yīng)的營養(yǎng)支持[1]。慢性肝?。òù鷥斊?失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭）患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良[2]，約52.5%的慢性肝病患者存在營養(yǎng)高風(fēng)險， 高達(dá)80%的肝硬化患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良[3]。 營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響慢性肝病患者的治療效果與臨床結(jié)局[4]。 及時識別慢性肝病患者的營養(yǎng)風(fēng)險, 或?qū)Υ嬖跔I養(yǎng)不良的患者給予積極的營養(yǎng)支持，能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率，改善臨床結(jié)局[5-6]。目前，國內(nèi)外發(fā)布了多部肝病營養(yǎng)管理相關(guān)的指南[2，7-9]， 在中國缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，臨床實踐者尤其是護士面臨知識缺乏、面對指南仍難以作出臨床決策的困境[10]。 因此，本研究旨在制定慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查、 評估及管理的最佳證據(jù)，并應(yīng)用于臨床實踐，以規(guī)范肝病患者的營養(yǎng)篩查、評估與管理策略，提高患者營養(yǎng)水平，提升護理服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省某三級甲等醫(yī)院感染性疾病中心作為循證實踐場所， 證據(jù)應(yīng)用前后共納入100 例慢性肝病患者，醫(yī)護人員63 名（包括60 名臨床護士、2 名臨床醫(yī)師、1 名營養(yǎng)師） 作為研究對象。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017 版《慢性肝病患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持與膳食干預(yù)專家共識》 提出的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性肝病的患者[2]；（2）年齡≥18 歲；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識障礙、不能配合無法完成人體測量學(xué)指標(biāo)以及握力的患者；（2）合并其他導(dǎo)致營養(yǎng)不良疾病（胃癌、胰腺癌等）患者；（3）需急診或開腹手術(shù)的患者。醫(yī)護人員納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有職業(yè)資格證者；（2）在感染性疾病中心工作≥6 個月；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 本研究納入的臨床護士：女性59 名（98.3%），工作10 年以上護士33 名（55.0%），本科及以上學(xué)歷護士44 名（73.3%），中級及以上職稱護士15 名（25.0%）。 臨床醫(yī)師：均為男性，副高級職稱1 名，高級職稱1 名，均為博士。 臨床營養(yǎng)師：女性，中級職稱，博士。

1.2 方法 本研究遵循Joanna Briggs Institute(JBI)提出的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用模式（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES）按照證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用實踐變革及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個階段展開研究。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定循證問題 研究小組提出臨床問題為“改善慢性肝病患者營養(yǎng)狀況的最佳證據(jù)有哪些？臨床實踐是否可行？ ”，根據(jù)PIPOST[11]，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。 證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：慢性肝病成年住院患者；干預(yù)措施（intervention，I）：營養(yǎng)評定，包括慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查、營養(yǎng)不良風(fēng)險的評估、營養(yǎng)治療；證據(jù)應(yīng)用實施者（professional，P）：護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師；結(jié)局（outcome，O）：慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良識別率提高，慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率、嚴(yán)重程度下降，護士對于慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良的知識、態(tài)度和行為的改變， 構(gòu)建慢性肝病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評估和管理流程；證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）：感染性疾病中心；證據(jù)資源類型（type of evidence，T）：指南（guideline）、證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用研究小組 研究小組共8 名成員，工作時限均在3 年以上；學(xué)歷：4 名博士、4 名碩士；職稱：3 名高級職稱，5 名中級職稱；職責(zé)：1 名循證護理中心的指導(dǎo)老師，主要負(fù)責(zé)項目整體規(guī)劃、方法學(xué)及實踐指導(dǎo)；1 名科室護士長，主要負(fù)責(zé)項目的質(zhì)量控制；4 名接受過循證培訓(xùn)的成員負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、證據(jù)實施、進(jìn)展控制、數(shù)據(jù)收集及分析；1 名臨床醫(yī)生，負(fù)責(zé)推進(jìn)項目實施；1 名營養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)項目實施及進(jìn)展。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 遵循證據(jù)金字塔原則， 進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)等循證資源。檢索中英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)指南數(shù)據(jù)庫： 英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice,BMJ Best Practice)、Up to Date、The Cochrane Library、JBI(The Joanna Briggs Institute)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、 歐洲肝病研究協(xié)會(European Association for the Study of the Liver,EASL)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)、歐洲臨床營養(yǎng)與新陳代謝協(xié)會大會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)、澳大利亞營養(yǎng)師協(xié)(Dietitians Association of Australia, DAA)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、 中文知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、 萬方數(shù)據(jù)庫。 中文檢索詞：營養(yǎng)評估、營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)管理、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險、肝病、慢性肝病、肝硬化、證據(jù)綜合、指南；英文檢索詞：nutritional assessment,nutritional screening,nutritional management, nutritional support, nutrition, malnutrition,nutritional risk, liver disease, cirrhosis, guideline, evidence summary。共檢索到1 331 篇文獻(xiàn)，最后納入指南3 篇[2，7-8]。由研究小組的4 名成員采用AGREE II量表進(jìn)行指南質(zhì)量評價[12]，采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)評價選擇的證據(jù)，根據(jù)FAME 屬性，討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[13-14]。

1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查指標(biāo) 證據(jù)應(yīng)用研究小組在最終獲得的15 條最佳證據(jù) （A 級推薦為強推薦，B 級推薦為弱推薦， 采納所有A 級推薦的證據(jù)） 的基礎(chǔ)上制定了6 項臨床實踐質(zhì)量審查指標(biāo)。見表1。

表1 慢性肝病住院患者最佳營養(yǎng)管理策略證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

1.2.1.5 資料收集方法 （1）實施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查：于2018 年8 月對傳染科50 例慢性肝病患者及63 名醫(yī)護人員開展基線審查，采用問卷調(diào)查法、現(xiàn)場觀察法、查閱電子病歷等方法收集證據(jù)。（2）證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果：“對于慢性肝病住院患者未進(jìn)行營養(yǎng)評估， 僅有16%患者在住院期間進(jìn)行了營養(yǎng)篩查，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的白蛋白水平和病情經(jīng)驗性給予營養(yǎng)干預(yù)，護士對慢性肝病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查適用范圍知曉率為29.51%”。 （3）分析障礙因素：項目小組采用魚骨圖分析每條審查指標(biāo)， 總結(jié)障礙因素為：①無肝病患者營養(yǎng)篩查及評估的工具；②護士缺乏營養(yǎng)篩查、干預(yù)的相關(guān)知識；③科室缺少慢性肝病患者住院期間營養(yǎng)管理的流程；④科室醫(yī)生對于患者的營養(yǎng)管理不重視；⑤醫(yī)院營養(yǎng)師會診不夠及時。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用實踐變革

1.2.2.1 組織及流程的循證變革 2018 年10 月完成循證實踐組織及流程變革，（1）構(gòu)建多學(xué)科管理團隊：主要包括主管護士（營養(yǎng)篩查）、主管醫(yī)生（營養(yǎng)方案制定）、營養(yǎng)治療師（營養(yǎng)評估及營養(yǎng)餐配置）、膳食工人（營養(yǎng)液運送）以及患者家屬（監(jiān)督患者執(zhí)行）；（2）引入NRS2002 營養(yǎng)篩查、SGA 營養(yǎng)評估量表，將篩查、評估表植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，同時設(shè)置營養(yǎng)高危預(yù)警標(biāo)識，醫(yī)務(wù)護人員能及時查看；（3）制定慢性肝病患者營養(yǎng)管理流程，小組審核通過后，張貼在科室，方便醫(yī)生和護士查看。

1.2.2.2 教育培訓(xùn)與考核 在制定的循證實踐方案后進(jìn)行修訂與完善， 于2018 年11 月將慢性肝病患者營養(yǎng)管理的流程、 相關(guān)健康宣教資料發(fā)放至整個中心，開展培訓(xùn)，培訓(xùn)形式是面授,集中培訓(xùn)1 周，每間隔3 個月鞏固學(xué)習(xí)1 次。 由臨床醫(yī)生和營養(yǎng)治療師對護士進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)理論知識培訓(xùn)； 通過案例分享，針對分問題進(jìn)行答疑解決；并對營養(yǎng)篩查、評估與管理相關(guān)的措施進(jìn)行示范。 由護士長定期進(jìn)行考核，確保證據(jù)的有效實施。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 共納入感染性疾病中心患者50 例。 審查方法與基線審查方法相同。 證據(jù)應(yīng)用前患者為對照組，證據(jù)應(yīng)用后為觀察組，2 組患者在年齡、性別、診斷、Child-Pugh 分級、白蛋白水平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 2 組患者基線資料比較結(jié)果

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）證據(jù)應(yīng)用前后患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，本課題采用患者入院和出院時測定

的白蛋白水平表示營養(yǎng)狀況。 血清白蛋白水平是判斷營養(yǎng)不良的常用可靠指標(biāo)，與臨床的預(yù)后密切相關(guān), 并作為一種預(yù)測患病率與病死率的工具得到廣泛的應(yīng)用[2，15]，血清白蛋白＜30 g/L 認(rèn)定為營養(yǎng)不良。（2）證據(jù)應(yīng)用前后肝病患者對于營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為的比較。 采用李靜[16]研制的《肝硬化患者營養(yǎng)知信行調(diào)查量表》，主要包括營養(yǎng)知識（15 個題目，≥9題為合格）、營養(yǎng)態(tài)度（13 個題目，≥8 題為積極態(tài)度）、營養(yǎng)行為（24 個題目，≥15 為行為合理）3 個方面。 （3）醫(yī)護人員對營養(yǎng)篩查、評估及管理的知識技能與態(tài)度比較，本課題采用自行設(shè)計的問卷，知識技能維度主要包括營養(yǎng)篩查工具、篩查時機、評估工具及如何給予患者營養(yǎng)管理等，主要回答“是否知曉”，態(tài)度維度主要表示對于營養(yǎng)管理的意愿，回答“是否”。（4）護士、營養(yǎng)師對于各項審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示； 符合正態(tài)分布的2 組計量資料采用t 檢驗，率的比較采用連續(xù)矯正卡方檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組慢性肝病患者營養(yǎng)狀況比較 觀察組慢性肝病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組， 血清白蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組慢性肝病患者營養(yǎng)狀況比較

2.2 2 組慢性肝病患者對營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為的比較 觀察組慢性肝病患者對營養(yǎng)的知識、態(tài)度及行為均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組慢性肝病患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為情況（例，%）

2.3 醫(yī)護人員證據(jù)應(yīng)用前后對營養(yǎng)相關(guān)知識及態(tài)度的情況 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護人員對肝病營養(yǎng)篩查、 評估及管理相關(guān)知識和態(tài)度情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后醫(yī)護人員對肝病營養(yǎng)篩查、評估及管理相關(guān)知識和態(tài)度情況比較（名，%）

2.4 基于證據(jù)的各項審查指標(biāo)執(zhí)行情況 比較實施證據(jù)應(yīng)用方案前后6 個審查指標(biāo)完成情況， 觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表6 基于證據(jù)的各項審查指標(biāo)執(zhí)行情況

3 討論

3.1 最佳循證實踐可改善慢性肝病患者的營養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明基于證據(jù)對慢性肝病患者的營養(yǎng)進(jìn)行實踐能提高患者的白蛋白水平，改善患者的營養(yǎng)狀況。究其原因，慢性肝病患者代謝紊亂和營養(yǎng)不良發(fā)生率較高， 我國循證實踐多注重營養(yǎng)支持，忽略了營養(yǎng)篩查與評估[8，17]。 既往研究也表明，通過有效地篩查與評估有利于對營養(yǎng)問題的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)，能有效提高患者的營養(yǎng)水平[18]。通過循證制訂的慢性肝病患者的營養(yǎng)管理流程能全程管理患者的營養(yǎng)狀況， 早期篩查營養(yǎng)不良高危人群、專業(yè)評估患者的營養(yǎng)狀況、及時進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，從患者的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行把控， 體現(xiàn)了臨床工作的全面性和延續(xù)性。 本研究結(jié)果從一定程度上說明了本次循證實踐有效，通過基于證據(jù)的營養(yǎng)篩查、評估與管理將證據(jù)“落地”，充分考慮其適宜性和可行性[19]，為科學(xué)管理患者的營養(yǎng)提供了科學(xué)依據(jù)，從而進(jìn)一步提升了醫(yī)療及護理質(zhì)量[20-21]。

3.2 最佳循證實踐可提高患者對營養(yǎng)的認(rèn)知、改善其態(tài)度，從而促進(jìn)其積極行為 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對于營養(yǎng)知識回答合格率、 回答積極程度以及營養(yǎng)行為合理性方面均高于對照組 （P＜0.05），說明通過最佳實踐能改善慢性肝病患者對于營養(yǎng)相關(guān)知識的認(rèn)知、態(tài)度及行為，讓患者重視營養(yǎng)問題，積極改善營養(yǎng)行為。 究其原因，相比于治療護理，醫(yī)護人員忽視了營養(yǎng)的重要性， 從而導(dǎo)致患者對其不重視。楊圓圓等學(xué)者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者的認(rèn)知功能水平和營養(yǎng)狀況水平較低， 較高認(rèn)知功能水平能夠促進(jìn)患者有正確的營養(yǎng)認(rèn)知， 進(jìn)而保證患者良好的營養(yǎng)狀況[22]。 建議醫(yī)護人員需同時進(jìn)行患者的營養(yǎng)教育，鼓勵家屬參與，提高患者對營養(yǎng)的認(rèn)知水平和態(tài)度，從而促進(jìn)患者采取積極營養(yǎng)干預(yù)行為。

3.3 最佳循證實踐可提高醫(yī)護人員對慢性肝病患者營養(yǎng)管理的認(rèn)知和態(tài)度 本研究結(jié)果顯示， 培訓(xùn)后醫(yī)護人員對慢性肝病患者營養(yǎng)管理的認(rèn)知和態(tài)度均高于培訓(xùn)前（P＜0.05）。 基于循證以項目形式進(jìn)行臨床實踐管理，通過規(guī)范化培訓(xùn)，激勵醫(yī)務(wù)人員工作及營造良好的科室氛圍， 提高了對肝病患者營養(yǎng)篩查、評估及干預(yù)的認(rèn)識，尤其是護士，使護士對營養(yǎng)知識的掌握更加滿意， 彌補了護士營養(yǎng)相關(guān)知識和技能的空缺[23-24]，這都進(jìn)一步促進(jìn)了護士更積極參與到慢性肝病患者的營養(yǎng)管理中去[25]。 同時循證實踐能有效規(guī)范醫(yī)護人員針對慢性肝病患者營養(yǎng)篩查、評估及管理的臨床實踐，保證了各部門的科學(xué)合作，大幅提升了醫(yī)護工作效率， 彌補了團隊合作和信息交換的障礙[26-27]。

3.4 基于最佳證據(jù)的循證實踐能有效規(guī)范慢性肝病患者營養(yǎng)篩查、評估與管理臨床實踐 盡管對于慢性肝病患者的營養(yǎng)管理已有較多的指南證據(jù)，但臨床醫(yī)務(wù)人員， 尤其是護理人員缺乏循證意識和能力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)信息更新慢。循證護理實踐是對檢獲的證據(jù)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評價、篩選和歸類綜合，并結(jié)合專業(yè)判斷和患者需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策[28]。 其中， 質(zhì)量審查是證據(jù)整合到臨床實踐和持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量的有效方法[29-30]。 本研究遵循JBI 提出的PACES模式，將慢性肝病患者營養(yǎng)篩查、評估及管理的最佳證據(jù)制作成6 項審查指標(biāo)，結(jié)果顯示，對照組的執(zhí)行率要低于觀察組，執(zhí)行差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?；谧罴炎C據(jù)的循證實踐有效地指導(dǎo)了護士、臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師的臨床實踐， 促進(jìn)了臨床工作者早期進(jìn)行營養(yǎng)篩查、 評估及管理， 從而進(jìn)一步提升醫(yī)療護理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究系統(tǒng)檢索慢性肝病患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)，從營養(yǎng)篩查、評估、干預(yù)以及多學(xué)科合作等方面進(jìn)行證據(jù)匯總， 形成并規(guī)范了患者營養(yǎng)管理的流程和制度，最終改善了患者營養(yǎng)狀況。本研究也存在一定局限性，未來還需要增加樣本量、將結(jié)果推廣至更多地區(qū)， 同時還需關(guān)注慢性肝病住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險評估和管理成本效益相關(guān)的研究。