后疫情時代急診科腦卒中綠色通道管理實踐

梁瀟，高文慧，李思頡

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

急診科面對的是多學科、多病種的患者，不僅是急危重癥的救治陣地，也是傳染病識別的前沿。新型冠狀病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情是傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3]。 國外的大人群感染和變異病毒出現，國內疫情的反復，均提示新冠肺炎的抗疫是一場長久戰(zhàn)，我國將長期處于后疫情時代。急性腦卒中的治療具有嚴格的時間窗限制，有研究顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時間每縮短1 min， 患者無殘疾生存期平均延長1.8 d[2，4]。 腦卒中綠色通道旨在依托多學科合作，盡可能減少治療延誤，縮短患者的救治時間，從而改善患者預后[5]。 新冠疫情爆發(fā)初期，為嚴格控制“入口”，2020 年2 月，我院急診科腦卒中綠色通道患者進門到用藥時間（door-to-needle time,DNT）的中位數由2019 年同期的27 min 增加到61 min。 為兼顧傳染病“早發(fā)現、早識別、早隔離”的管理策略以及腦卒中綠色通道“快速、高效”的診療要求，我院急診科結合國家對新發(fā)傳染病防控的總體要求以及綠色通道的工作特點，采取了一系列應對措施，取得了一定效果?，F將管理實踐報告如下，以期為后疫情時代腦卒中綠色通道管理提供參考， 為相關研究提供依據。

1 方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取北京市某三級甲等醫(yī)院2020 年1 月1 日—3 月31 日流程優(yōu)化前由急診入院經腦卒中綠色通道評估的387 例患者，其中進行靜脈溶栓的患者63 例；2020 年5 月1 日—12 月31 日流程優(yōu)化后進入腦卒中綠色通道的1 222例患者，其中靜脈溶栓者229 例作為研究對象。研究對象納入標準為：（1）經由分診護士或接診醫(yī)生初步評估為疑似腦卒中患者；（2）明確發(fā)病時間≤6 h。 排除標準為：（1）資料不完整者；（2）在外院已做相關檢查，未行標準化流程者。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 腦卒中患者急診入院流程優(yōu)化前后一般資料比較

1.2 研究方法 2020 年4 月，我院急診科對腦卒中綠色通道流程進行了優(yōu)化管理，具體措施如下。

1.2.1 分析2020 年1—3 月腦卒中綠色通道流程及時間節(jié)點管理問題 將2020 年1—3 月接診患者到進入卒中病房的流程（見圖1）進行時間節(jié)點分解，并將各時間節(jié)點與2019 年急性同期比較，對顯著超出2019 年時間的環(huán)節(jié)進行分析整改。經過時間節(jié)點分析， 預檢分診時間即患者入院到神經內科醫(yī)師接診的時間的中位數延長， 與流行病學史篩查和發(fā)熱篩查有關；DNT 時間、入院到動脈取栓手術的時間、入院到患者進入卒中病房的時間明顯延長， 與咽拭子采集和胸部CT 篩查有關。

圖1 2020 年1—3 月疫情初期腦卒中綠色通道接診流程

1.2.2 流程優(yōu)化 將分診區(qū)域外移， 制定流行病學調查問卷， 并設置分診輔助崗位協助患者或家屬自行打勾填寫問卷；設置專用的卒中隔離間和專用CT室，對急性腦卒中患者，踐行“應接盡接”的原則，對可疑腦卒中的防控重點人群， 第一時間將患者轉入隔離間， 診療全程均由標準防護的醫(yī)護人員在隔離間完成；在分診臺、護士站、隔離間、CT 室、溶栓區(qū)域均配備有防護設備，患者就診的任一環(huán)節(jié)發(fā)現異常，醫(yī)護人員均能在第一時間提升防護； 在采集血標本時增加新冠抗體檢測， 在進行頭顱CT 時增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬決策和咽拭子核酸采樣并列進行；設置卒中緩沖病房，溶栓完成后，無需等待核酸結果，立即轉入卒中緩沖病房，設置單人單間。具體優(yōu)化后流程見圖2。

圖2 優(yōu)化后腦卒中綠色通道接診流程

1.3 資料收集 進入“卒中綠色通道”的患者，由急診科護士填寫自制的《急診卒中綠色通道患者記錄單》，內容包括患者一般資料、生命體征及診療相關時間節(jié)點，包括接診時間、進入綠色通道時間、醫(yī)生接診時間、采血時間、給藥時間、離室時間等。

1.4 評價指標

1.4.1 腦卒中接診量。 將流程優(yōu)化前2020 年1—3月的卒中綠色通道患者與優(yōu)化后2020 年5—12 月的綠道患者接診量分別與2019 年同期進行比較。

1.4.2 救治時間。 比較優(yōu)化前后接診的卒中綠色通道患者從入院到醫(yī)生接診、入院到采血、入院到CT的時間有無統計學差異。此外，比較優(yōu)化前后靜脈溶栓患者的DNT 時間及離室住院時間有無統計學差異。

1.5 資料分析 將收集到的信息雙人錄入Excel表格，采用SPSS 23.0 進行分析，計數資料采用頻數、構成比表示，組間比較采取χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示； 救治時間采用中位數和四分位數表示，組間比較采用非參數檢驗的Mann-Whitney U 檢驗； 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2020 年1—3 月，共接診卒中綠色通道患者387人次，2019 年同期接診594 人次， 同比下降34.8%，2020 年5—12 月接診卒中綠色通道患者1 222 人次，2019 年同期急診人數為1 450 人次， 同比下降15.7%。 流程優(yōu)化后，卒中隔離間共收治卒中綠色通道患者106 人次， 發(fā)現并識別新型冠狀病毒感染性肺炎患者3 例， 且我院急診科所有醫(yī)務人員均未出現發(fā)熱、乏力、咳嗽等異常癥狀。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中綠色通道患者救治時間比較差異有統計學意義，見表2、表3。

表2 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后患者救治時間比較[M（P25，P75），min]

表3 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后靜脈溶栓患者救治時間比較[M（P25，P75），min]

3 討論

3.1 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程中時間節(jié)點管理與“并聯式”流程，能減少救治時間延誤 時間節(jié)點管理是一種廣泛應用于項目管理和提升效率的管理手段， 是將一項工作按照時間或任務分割細化成多個節(jié)點，進行分步管理和優(yōu)化[6]。 在時間節(jié)點分析的基礎上， 針對出現時間延長的預檢分診、 發(fā)熱篩查、咽拭子采集等節(jié)點進行流程優(yōu)化，由分診輔助崗位協助完成流行病學篩查， 避免了分診護士一一詢問造成的時間延誤； 專用的卒中隔離間和專用CT室，節(jié)省了去發(fā)熱門診篩查的時間延誤；多區(qū)域配備防護用品，醫(yī)護人員能在第一時間提升防護，節(jié)省了取用防護用品的時間延誤； 在采集血標本時增加新冠抗體檢測，在進行頭顱CT 時增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬決策和咽拭子核酸采樣并列進行，節(jié)省了等候咽拭子和胸部CT 篩查結果的時間延誤。流程優(yōu)化后， 腦卒中綠色通道患者入院到醫(yī)生接診時間的中位數由5 min 下降為4 min，入院到采血時間的中位數由12 min 下降至10 min，入院到CT 掃描時間的中位數由21 min 下降至18 min，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；靜脈溶栓患者的DNT 中位數由優(yōu)化前的41 min 下降為35 min，入院到離室時間的中位數由149 min 降為119 min，差異具有統計學意義。

3.2 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程提高了腦卒中接診量 新冠肺炎爆發(fā)初期， 為了最大程度地做好疫情防控，對其他疾病，如腫瘤、心血管病等的救治有一定的延誤[7-9]，本研究中，流程優(yōu)化前，卒中綠色通道接診人數較2019 年同比下降34.8%，DNT 中位數明顯延長， 疫情防控一定程度上影響了腦卒中患者的就診及預后。而流程優(yōu)化后，腦卒中綠色通道接診人數較2019 年同比下降15.7%，下降趨勢得到初步控制； 同時卒中隔離間收治卒中綠色通道患者106 人次，防控重點人群得到了及時救治。

3.3 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程適用于新發(fā)傳染病防控 新冠肺炎的爆發(fā)將醫(yī)院新發(fā)傳染病防控的地位提到了前所未有的高度。 新發(fā)傳染?。╡merging infectious diseases, EIDs） 是指在最近或可預見的將來，某一特定時期、特定人群的發(fā)病率或患病率高于通常的傳染病，流行潛力巨大[10]。 許多傳染病早期缺乏特異性臨床癥狀[11-12]，多表現為發(fā)熱、乏力、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀[13]，而急診科收治的患者中，14.1%為臨床表現與之相似的呼吸系統疾病[14]，接診傳染病的概率較大。 優(yōu)化流程將預檢分診區(qū)設置在室外空曠區(qū)域，避免患者聚集的同時保證空氣流通，防止交叉感染；由專人負責傳染病篩查，嚴防“入口”；專用隔離區(qū)和專用CT 室可為未明確診斷的可疑傳染病患者提供臨時觀察和診療， 既滿足了傳染病防控需求，又兼顧了急診科救治的高效。