后疫情時代急診科腦卒中綠色通道管理實踐

梁瀟，高文慧，李思頡

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

急診科面對的是多學(xué)科、多病種的患者，不僅是急危重癥的救治陣地，也是傳染病識別的前沿。新型冠狀病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情是傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-3]。 國外的大人群感染和變異病毒出現(xiàn)，國內(nèi)疫情的反復(fù)，均提示新冠肺炎的抗疫是一場長久戰(zhàn)，我國將長期處于后疫情時代。急性腦卒中的治療具有嚴(yán)格的時間窗限制，有研究顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時間每縮短1 min， 患者無殘疾生存期平均延長1.8 d[2，4]。 腦卒中綠色通道旨在依托多學(xué)科合作，盡可能減少治療延誤，縮短患者的救治時間，從而改善患者預(yù)后[5]。 新冠疫情爆發(fā)初期，為嚴(yán)格控制“入口”，2020 年2 月，我院急診科腦卒中綠色通道患者進門到用藥時間（door-to-needle time,DNT）的中位數(shù)由2019 年同期的27 min 增加到61 min。 為兼顧傳染病“早發(fā)現(xiàn)、早識別、早隔離”的管理策略以及腦卒中綠色通道“快速、高效”的診療要求，我院急診科結(jié)合國家對新發(fā)傳染病防控的總體要求以及綠色通道的工作特點，采取了一系列應(yīng)對措施，取得了一定效果?，F(xiàn)將管理實踐報告如下，以期為后疫情時代腦卒中綠色通道管理提供參考， 為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取北京市某三級甲等醫(yī)院2020 年1 月1 日—3 月31 日流程優(yōu)化前由急診入院經(jīng)腦卒中綠色通道評估的387 例患者，其中進行靜脈溶栓的患者63 例；2020 年5 月1 日—12 月31 日流程優(yōu)化后進入腦卒中綠色通道的1 222例患者，其中靜脈溶栓者229 例作為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)由分診護士或接診醫(yī)生初步評估為疑似腦卒中患者；（2）明確發(fā)病時間≤6 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）資料不完整者；（2）在外院已做相關(guān)檢查，未行標(biāo)準(zhǔn)化流程者。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 腦卒中患者急診入院流程優(yōu)化前后一般資料比較

1.2 研究方法 2020 年4 月，我院急診科對腦卒中綠色通道流程進行了優(yōu)化管理，具體措施如下。

1.2.1 分析2020 年1—3 月腦卒中綠色通道流程及時間節(jié)點管理問題 將2020 年1—3 月接診患者到進入卒中病房的流程（見圖1）進行時間節(jié)點分解，并將各時間節(jié)點與2019 年急性同期比較，對顯著超出2019 年時間的環(huán)節(jié)進行分析整改。經(jīng)過時間節(jié)點分析， 預(yù)檢分診時間即患者入院到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診的時間的中位數(shù)延長， 與流行病學(xué)史篩查和發(fā)熱篩查有關(guān)；DNT 時間、入院到動脈取栓手術(shù)的時間、入院到患者進入卒中病房的時間明顯延長， 與咽拭子采集和胸部CT 篩查有關(guān)。

圖1 2020 年1—3 月疫情初期腦卒中綠色通道接診流程

1.2.2 流程優(yōu)化 將分診區(qū)域外移， 制定流行病學(xué)調(diào)查問卷， 并設(shè)置分診輔助崗位協(xié)助患者或家屬自行打勾填寫問卷；設(shè)置專用的卒中隔離間和專用CT室，對急性腦卒中患者，踐行“應(yīng)接盡接”的原則，對可疑腦卒中的防控重點人群， 第一時間將患者轉(zhuǎn)入隔離間， 診療全程均由標(biāo)準(zhǔn)防護的醫(yī)護人員在隔離間完成；在分診臺、護士站、隔離間、CT 室、溶栓區(qū)域均配備有防護設(shè)備，患者就診的任一環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)護人員均能在第一時間提升防護； 在采集血標(biāo)本時增加新冠抗體檢測， 在進行頭顱CT 時增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬決策和咽拭子核酸采樣并列進行；設(shè)置卒中緩沖病房，溶栓完成后，無需等待核酸結(jié)果，立即轉(zhuǎn)入卒中緩沖病房，設(shè)置單人單間。具體優(yōu)化后流程見圖2。

圖2 優(yōu)化后腦卒中綠色通道接診流程

1.3 資料收集 進入“卒中綠色通道”的患者，由急診科護士填寫自制的《急診卒中綠色通道患者記錄單》，內(nèi)容包括患者一般資料、生命體征及診療相關(guān)時間節(jié)點，包括接診時間、進入綠色通道時間、醫(yī)生接診時間、采血時間、給藥時間、離室時間等。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 腦卒中接診量。 將流程優(yōu)化前2020 年1—3月的卒中綠色通道患者與優(yōu)化后2020 年5—12 月的綠道患者接診量分別與2019 年同期進行比較。

1.4.2 救治時間。 比較優(yōu)化前后接診的卒中綠色通道患者從入院到醫(yī)生接診、入院到采血、入院到CT的時間有無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，比較優(yōu)化前后靜脈溶栓患者的DNT 時間及離室住院時間有無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.5 資料分析 將收集到的信息雙人錄入Excel表格，采用SPSS 23.0 進行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采取χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示； 救治時間采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗的Mann-Whitney U 檢驗； 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2020 年1—3 月，共接診卒中綠色通道患者387人次，2019 年同期接診594 人次， 同比下降34.8%，2020 年5—12 月接診卒中綠色通道患者1 222 人次，2019 年同期急診人數(shù)為1 450 人次， 同比下降15.7%。 流程優(yōu)化后，卒中隔離間共收治卒中綠色通道患者106 人次， 發(fā)現(xiàn)并識別新型冠狀病毒感染性肺炎患者3 例， 且我院急診科所有醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽等異常癥狀。 流程優(yōu)化前后急診入院腦卒中綠色通道患者救治時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、表3。

表2 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后患者救治時間比較[M（P25，P75），min]

表3 腦卒中綠色通道接診流程優(yōu)化前后靜脈溶栓患者救治時間比較[M（P25，P75），min]

3 討論

3.1 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程中時間節(jié)點管理與“并聯(lián)式”流程，能減少救治時間延誤 時間節(jié)點管理是一種廣泛應(yīng)用于項目管理和提升效率的管理手段， 是將一項工作按照時間或任務(wù)分割細(xì)化成多個節(jié)點，進行分步管理和優(yōu)化[6]。 在時間節(jié)點分析的基礎(chǔ)上， 針對出現(xiàn)時間延長的預(yù)檢分診、 發(fā)熱篩查、咽拭子采集等節(jié)點進行流程優(yōu)化，由分診輔助崗位協(xié)助完成流行病學(xué)篩查， 避免了分診護士一一詢問造成的時間延誤； 專用的卒中隔離間和專用CT室，節(jié)省了去發(fā)熱門診篩查的時間延誤；多區(qū)域配備防護用品，醫(yī)護人員能在第一時間提升防護，節(jié)省了取用防護用品的時間延誤； 在采集血標(biāo)本時增加新冠抗體檢測，在進行頭顱CT 時增加胸部CT，配置溶栓藥物、家屬決策和咽拭子核酸采樣并列進行，節(jié)省了等候咽拭子和胸部CT 篩查結(jié)果的時間延誤。流程優(yōu)化后， 腦卒中綠色通道患者入院到醫(yī)生接診時間的中位數(shù)由5 min 下降為4 min，入院到采血時間的中位數(shù)由12 min 下降至10 min，入院到CT 掃描時間的中位數(shù)由21 min 下降至18 min，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈溶栓患者的DNT 中位數(shù)由優(yōu)化前的41 min 下降為35 min，入院到離室時間的中位數(shù)由149 min 降為119 min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程提高了腦卒中接診量 新冠肺炎爆發(fā)初期， 為了最大程度地做好疫情防控，對其他疾病，如腫瘤、心血管病等的救治有一定的延誤[7-9]，本研究中，流程優(yōu)化前，卒中綠色通道接診人數(shù)較2019 年同比下降34.8%，DNT 中位數(shù)明顯延長， 疫情防控一定程度上影響了腦卒中患者的就診及預(yù)后。而流程優(yōu)化后，腦卒中綠色通道接診人數(shù)較2019 年同比下降15.7%，下降趨勢得到初步控制； 同時卒中隔離間收治卒中綠色通道患者106 人次，防控重點人群得到了及時救治。

3.3 優(yōu)化腦卒中綠色通道接診流程適用于新發(fā)傳染病防控 新冠肺炎的爆發(fā)將醫(yī)院新發(fā)傳染病防控的地位提到了前所未有的高度。 新發(fā)傳染病（emerging infectious diseases, EIDs） 是指在最近或可預(yù)見的將來，某一特定時期、特定人群的發(fā)病率或患病率高于通常的傳染病，流行潛力巨大[10]。 許多傳染病早期缺乏特異性臨床癥狀[11-12]，多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀[13]，而急診科收治的患者中，14.1%為臨床表現(xiàn)與之相似的呼吸系統(tǒng)疾病[14]，接診傳染病的概率較大。 優(yōu)化流程將預(yù)檢分診區(qū)設(shè)置在室外空曠區(qū)域，避免患者聚集的同時保證空氣流通，防止交叉感染；由專人負(fù)責(zé)傳染病篩查，嚴(yán)防“入口”；專用隔離區(qū)和專用CT 室可為未明確診斷的可疑傳染病患者提供臨時觀察和診療， 既滿足了傳染病防控需求，又兼顧了急診科救治的高效。