公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施探究

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

引言

隨著國家部署深入推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，要求以公立醫(yī)院公益性為主導(dǎo)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一，加速建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，其內(nèi)控管理目標(biāo)就是促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略，提高公共服務(wù)的效率和效果。醫(yī)院內(nèi)部控制制度是否健全完善直接影響醫(yī)院經(jīng)營效益和后續(xù)發(fā)展，強(qiáng)化會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度、風(fēng)險(xiǎn)管控工作等方面內(nèi)部機(jī)制改革，對(duì)實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷和安全”的醫(yī)院目標(biāo)宗旨具有非常重要的意義。

一、公立醫(yī)院目前內(nèi)控管理現(xiàn)狀不夠健全完善

（一）醫(yī)院管理層管控意識(shí)和重視程度存在欠缺

目前大多數(shù)醫(yī)療單位仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理，往往意識(shí)不到醫(yī)院內(nèi)部控制有著巨大的推進(jìn)作用，或者片面認(rèn)為內(nèi)部控制管理只是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，主要內(nèi)容由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，認(rèn)為避免醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)就是內(nèi)部控制管理。公立醫(yī)院管理層大多認(rèn)為醫(yī)療業(yè)務(wù)是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支柱，以提升醫(yī)院的綜合實(shí)力和科技量值作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展的重要目標(biāo)，重視醫(yī)療部門忽視管理部門尤其是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的作用。嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立、完善和有效實(shí)施。

（二）內(nèi)部控制制度與落地實(shí)施控制存在偏離

目前公立醫(yī)院大多配套的制度改革和落地措施尚未完善，醫(yī)療收入管理控制制度不健全，國有醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)的保護(hù)控制、藥品及庫存物資耗材的管理控制未有效實(shí)施，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門未能真正執(zhí)行應(yīng)有的本位職能，財(cái)務(wù)電子信息化控制未隨著外部環(huán)境的變化和管理要求的提高及時(shí)進(jìn)行修訂和完善等。

（三）內(nèi)部控制建設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)管控措施配套不足

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展壯大和信息技術(shù)的普遍應(yīng)用，公立醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制不能滿足綜合性大型醫(yī)院現(xiàn)代化管理需要，醫(yī)院的可辨認(rèn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)以及分析和管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制沒有配套建成，風(fēng)險(xiǎn)管控和評(píng)估不能及時(shí)確定規(guī)避、降低、分擔(dān)和承受等風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效控制。例如在會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、運(yùn)營分析控制和績效考評(píng)控制等醫(yī)院綜合運(yùn)營活動(dòng)中，潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，以確定關(guān)注重點(diǎn)和優(yōu)先控制的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和排序，并在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前發(fā)出警告。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理策略

（一）多范圍、多角度全員參與內(nèi)部控制管理

內(nèi)控管理上到管理者，下到每位職工，貫穿于醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的始終。內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，塑造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的控制意識(shí)，是建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，需要決策層、管理層、醫(yī)院職工共同參與并承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

（1）決策層和管理層在塑造良好內(nèi)部控制環(huán)境中發(fā)揮關(guān)鍵作用。大型綜合性公立醫(yī)院正處于轉(zhuǎn)型上升期，要適應(yīng)現(xiàn)代化管理需要，醫(yī)院決策層和管理層要根植內(nèi)控意識(shí)，成立內(nèi)控管理剛性機(jī)構(gòu)，營造整體內(nèi)控氛圍，醫(yī)院決策層和其他高級(jí)管理人員應(yīng)當(dāng)在內(nèi)控建設(shè)中發(fā)揮主導(dǎo)和垂范作用，加強(qiáng)內(nèi)控制度宣傳貫徹，定期開展內(nèi)部控制管理專題培訓(xùn)會(huì)，營造醫(yī)院文化氛圍并影響員工的內(nèi)部控制意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，規(guī)范內(nèi)部控制行為，將目標(biāo)管理與流程管理緊密聯(lián)系起來，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，提高醫(yī)院自身“免疫”功能具有重大意義。

（2）加強(qiáng)職工培訓(xùn)和廉政教育，提升員工素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力作為選拔和聘用員工的重要標(biāo)準(zhǔn)，在思想狀況和作風(fēng)狀況、履行崗位職責(zé)、完成重點(diǎn)工作、廉潔自律等方面情況對(duì)職工進(jìn)行紅色教育和警示教育，錘煉政治品質(zhì)和工作作風(fēng)，提升提高職工政治素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，尤其要強(qiáng)調(diào)重要崗位人員的責(zé)任感和使命感，實(shí)行崗位責(zé)任制和獎(jiǎng)懲制度。

（二）制定科學(xué)合理的醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度并實(shí)際應(yīng)用

（1）完善醫(yī)院醫(yī)療收入管理控制措施。加強(qiáng)票據(jù)控制管理，安排專人負(fù)責(zé)各類收入票據(jù)統(tǒng)一管理與歸檔；加強(qiáng)價(jià)格控制管理，核定各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)，督促相關(guān)醫(yī)療部門提供服務(wù)與收取費(fèi)用是否執(zhí)行國家的物價(jià)政策；嚴(yán)格辦理退費(fèi)與退費(fèi)審批手續(xù)，是否核對(duì)原始憑證和原始記錄并建立復(fù)核監(jiān)督機(jī)制；加強(qiáng)科室欠費(fèi)管控力度，控制病人醫(yī)療欠（逃）費(fèi)，核算可控成本和經(jīng)濟(jì)損失指標(biāo)是否降低和有效防控；加強(qiáng)制約和監(jiān)督收入稽核與收入經(jīng)辦等不相容職務(wù)是否相互分離，合理設(shè)置崗位等。

（2）強(qiáng)化資金管控制度和稽核機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)控要健全貨幣資金管理制度和崗位責(zé)任制，規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限手續(xù)；建立貨幣資金盤點(diǎn)核查和安全監(jiān)督控制制度，強(qiáng)化現(xiàn)金資產(chǎn)的管理。同時(shí)設(shè)立網(wǎng)絡(luò)信息工程項(xiàng)目財(cái)務(wù)往來專項(xiàng)對(duì)賬工作，在非銀行網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)立對(duì)賬平臺(tái)，監(jiān)測(cè)微信支付寶支付以及自助設(shè)備等網(wǎng)銀入賬情況，是否存在系統(tǒng)漏洞和潛在的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確實(shí)保護(hù)醫(yī)院資金財(cái)產(chǎn)安全與完整，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，全面提升資金營運(yùn)效率。

（3）嚴(yán)格藥品及庫存物資等存貨管理控制制度。醫(yī)院存貨包括藥品、醫(yī)療物資及其他物資等，由于藥品和醫(yī)用耗材的特殊性，使得醫(yī)院在藥品及醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入、采購、保管和使用等環(huán)節(jié)的管理中均都要制定一系列的內(nèi)部控制制度，以保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。實(shí)施精細(xì)化的藥品及庫存物資控制制度存貨管理控制措施，可以有效降低醫(yī)院成本核算，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高效運(yùn)營。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化藥品及庫存物資采購業(yè)務(wù)管理、請(qǐng)購審批制度、采購管理制度等管控，特別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品和物資采購管理達(dá)到限額采購量后即停止采購；實(shí)行藥品及庫存物資缺損、報(bào)廢、失效的控制制度和責(zé)任追究制度；建立應(yīng)對(duì)突發(fā)事件藥品及物資的有效保障機(jī)制等。

（4）資源配置建設(shè)，健全資產(chǎn)管理長效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理模式，提高資金資產(chǎn)使用效益。定期核查固定資產(chǎn)，把資產(chǎn)管理工作落到實(shí)處，資產(chǎn)管理進(jìn)入軟件化、規(guī)范化、程序化管理。醫(yī)療設(shè)備等大型資產(chǎn)采購前期進(jìn)行調(diào)研評(píng)估，資產(chǎn)入庫信息化管理，固定資產(chǎn)運(yùn)行維護(hù)和升級(jí)改造執(zhí)行固定資產(chǎn)日常維修和大修理計(jì)劃，加強(qiáng)制約和監(jiān)督建立固定資產(chǎn)清查制度，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)固定資產(chǎn)處置的控制，保障和維護(hù)國有資產(chǎn)的安全完整，強(qiáng)化國有資產(chǎn)全生命周期管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)國有資產(chǎn)的有效監(jiān)管和利用。

（5）創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理，推進(jìn)信息化網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程。醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)非常關(guān)鍵，首先加強(qiáng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)程序及網(wǎng)絡(luò)安全控制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的自動(dòng)控制，而不是人為控制。其次建立健全票據(jù)稽核管理、欠費(fèi)管理、價(jià)格管理、退款管理等財(cái)務(wù)電子信息化管理制度和崗位責(zé)任制，建立財(cái)務(wù)電子信息檔案管理制度，加強(qiáng)文件儲(chǔ)存與保管控制。

（三）建立內(nèi)部審計(jì)制度，完善內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是不斷健全完善醫(yī)院管理發(fā)展壯大的利刃。加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)管和監(jiān)督，保持內(nèi)部審計(jì)保持醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，獨(dú)立行使內(nèi)部審計(jì)職權(quán)實(shí)行內(nèi)部審計(jì)制度，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益為醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的開展保駕護(hù)航。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)從事后審計(jì)轉(zhuǎn)向事中、事前審計(jì)，改變以往內(nèi)部審計(jì)事后審計(jì)、事后追責(zé)、事后整改的思維模式，主動(dòng)出擊，關(guān)口前移從事前預(yù)判、事中分析可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，提前防范預(yù)警和規(guī)避，切實(shí)體現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的全程監(jiān)督，展現(xiàn)真正的審計(jì)效果。同時(shí)轉(zhuǎn)移內(nèi)部審計(jì)工作重點(diǎn)，著重加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的制度審計(jì)和績效審計(jì)。還要保證內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和工作的獨(dú)立性。充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)人員的價(jià)值創(chuàng)造，配備專業(yè)的合格的審計(jì)人員，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的有效性進(jìn)行評(píng)估。

（四）完善績效考評(píng)制度，確保發(fā)揮最大效能

醫(yī)院績效考評(píng)是管理效率與配置資源效果進(jìn)行的評(píng)價(jià)，是績效管理的核心。首先要科學(xué)制定績效改革工作方案，確定績效考評(píng)目標(biāo)，按針對(duì)性和可操作性設(shè)置考核指標(biāo)體系并進(jìn)行定量指標(biāo)、定性指標(biāo)分析，深入分析各項(xiàng)考核數(shù)據(jù)構(gòu)成、精準(zhǔn)性、考核監(jiān)管過程中存在的不足和問題，為進(jìn)一步完善績效考核管理制度提供依據(jù)。然后明確把握績效改革時(shí)間節(jié)點(diǎn)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，厘清工作職責(zé)，和積極有效溝通。建立可行的績效管理體系，運(yùn)用關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)價(jià)等方法在評(píng)價(jià)周期核定醫(yī)療耗材、設(shè)備等成本是否準(zhǔn)確及時(shí)計(jì)入科室成本；能源消耗及其他后勤保障成本是否準(zhǔn)確及時(shí)計(jì)入科室成本。公立醫(yī)院重視加強(qiáng)病人欠費(fèi)逃費(fèi)的管理工作，進(jìn)行欠費(fèi)管理考評(píng)，并與科主任考核掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)懲措施。

（五）建立重大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展和信息技術(shù)的普遍應(yīng)用，公立醫(yī)院大步踏入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，建設(shè)智慧醫(yī)院、醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)制，人工智能、云計(jì)算機(jī)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)院的網(wǎng)上便民服務(wù)平臺(tái)、官方微信、支付寶服務(wù)窗等功能廣泛運(yùn)用，網(wǎng)上健康咨詢、網(wǎng)上體檢預(yù)約、在線預(yù)約診療、在線問診、移動(dòng)支付等個(gè)性化服務(wù)不僅醫(yī)療收入的增加，也使得醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越來越大，醫(yī)院必須應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)、財(cái)務(wù)活動(dòng)等進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，建立健全會(huì)計(jì)內(nèi)部控制信息系統(tǒng)，結(jié)合財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，綜合分析潛在的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，采取有效控制措施，控制風(fēng)險(xiǎn)在可承受度之內(nèi)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

三、建立和完善風(fēng)險(xiǎn)管控監(jiān)測(cè)機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制

公立醫(yī)院開展醫(yī)療事業(yè)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中要建立風(fēng)險(xiǎn)管控監(jiān)測(cè)機(jī)制，成立風(fēng)險(xiǎn)分析團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估，及時(shí)識(shí)別技術(shù)投入和信息技術(shù)運(yùn)用、財(cái)務(wù)狀況因素、國家醫(yī)療政策、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等風(fēng)險(xiǎn)。將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、ERP綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)等嵌入內(nèi)部控制管理模塊，通過信息采集、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等技術(shù)手段，采用概率、列表等定性方法與量化指標(biāo)相結(jié)合，找到關(guān)鍵的影響因素，核定風(fēng)險(xiǎn)與收益、風(fēng)險(xiǎn)承受度等，確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。建立風(fēng)險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、降低、轉(zhuǎn)移、分擔(dān)、承受等應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)策略，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效控制。例如實(shí)際操作醫(yī)院托管模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，開展創(chuàng)建平安醫(yī)院工作，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)策略。同時(shí)在公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可能發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、規(guī)范處置程序，保證突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。

結(jié)語

在信息技術(shù)飛速發(fā)展的現(xiàn)在，現(xiàn)代公立醫(yī)院要從競爭中脫穎而出，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求不斷的自身的管理制度和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，使醫(yī)院資源實(shí)現(xiàn)合理化最大化的利用，以真正實(shí)現(xiàn)回饋社會(huì)回饋大眾的目的。