研究醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響

山東省臨沂市人民醫(yī)院

引言

醫(yī)保支付方式改革后，我國醫(yī)保支付方式從傳統(tǒng)的按項目后付費制度轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥傤~預付制度為主的混合支付模式[1]。醫(yī)保支付方式的改變極大地方便了患者醫(yī)療費用報銷，切實為患者提供了醫(yī)療保障，也有效避免了過度檢查、過度醫(yī)療增加患者醫(yī)療費用問題[2]。醫(yī)保支付改革全面鋪開后，醫(yī)院財務管理將面臨各方面的影響，也對各級醫(yī)療結(jié)構(gòu)財務管理工作提出了更高的要求。醫(yī)院財務管理部門必須采取適當措施，改變傳統(tǒng)的財務管理理念和方式，迅速整理出新的、能很好地適應當下新的醫(yī)保支付方式的醫(yī)院財務管理方法。

一、醫(yī)保支付方式改革的背景及進程

2015年國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部等七部委聯(lián)合印發(fā)了《推進藥品價格改革意見》，提出醫(yī)保部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定程序，探索建立引導藥品價格合理形成機制[3]。自此我國藥品價格管理模式開始轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保支付價格管控。醫(yī)保支付可分為后付費制和預付費制度。其中后付費制度是按項目付費和按服務單元付費。預付費制則包括總額預付、按人頭付費和按病種付費。其中按病種付費是目前全世界公認比較公平和先進的醫(yī)保支付方式。而我國常用的按服務項目付費，是在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際費用進行補償。按服務項目付費，看似各項目費用清晰，但難以有效控制費用，容易造成過度醫(yī)療，從而產(chǎn)生較為大量的費用。按病種付費簡化了費用結(jié)算手續(xù)，利于提高操作效率和透明度；同時也能鼓勵醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用增長、改進醫(yī)療服務質(zhì)量；另外也能比較客觀地反映醫(yī)療過程中的實際消耗情況。2017年國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部等聯(lián)合發(fā)出《關于推進按病種收費通知》，開始全面推行按病種收費改革[4]。目前全國多省市多家醫(yī)院已經(jīng)逐步開始試行按病種付費方式為主，人均定額、總額限制等多種方式為輔的新的社保支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響

（一）將會改變傳統(tǒng)的醫(yī)院財務管理理念

在傳統(tǒng)的收費方式下，醫(yī)院財務管理理念中對財務風險意識、財務管理技術、財務管理信息化等方面沒有較高的要求。在傳統(tǒng)的收費方式下財務主要明確醫(yī)院各項服務項目收費定價要合理、各項收入、支出具體、常規(guī)進行預算、核算等。但支付方式的改變將要求醫(yī)院在相同病種下，合理降低成本，減少不必要的支出。需要思考如何在合理控制醫(yī)療成本的同時，提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院的市場競爭力。所以醫(yī)保支付方式改革將會帶動醫(yī)院財務管理理念的改變，以適應新的醫(yī)療費用支付和結(jié)算方式。

（二）影響醫(yī)院現(xiàn)金流

隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進，醫(yī)療保險包含范圍將會越來越廣，患者在醫(yī)保范圍內(nèi)所享受的報銷費用也會越來越多。而為了保障醫(yī)保基金安全，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院簽訂協(xié)議進行直接結(jié)算，但撥款周期通常較長。且當下城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌級次較低，尚未完全實行省級統(tǒng)籌，農(nóng)村建檔立卡貧困患者費用需要醫(yī)院面對各縣市醫(yī)保局進行結(jié)算。而當下全國各縣市醫(yī)保結(jié)算政策也尚未統(tǒng)一，匯款路徑多而復雜，工作效率相對較低[5]。綜合以上因素，醫(yī)院現(xiàn)金流也會隨之減少，且在改革后一段時間內(nèi)會持續(xù)出現(xiàn)現(xiàn)金流少的問題。醫(yī)院現(xiàn)金流的減少，會對醫(yī)院財務管理產(chǎn)生一定的壓力，可能會影響到醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)。

（三）對醫(yī)療費用控制的影響

醫(yī)保支付方式按病種支付后，醫(yī)院將要承擔治療過程中的一些不確定因素帶來的治療費用增加的風險。而傳統(tǒng)的按服務項目收費的方式，服務項目增多由患者或社保機構(gòu)最終負責相應的費用。醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院財務需要增強對醫(yī)療費用的控制，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡量減少不必要的醫(yī)療項目，降低醫(yī)療費用。

（四）財務風險

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院需要自主承擔治療費用增高部分風險。各部門未能意識到醫(yī)保支付方式改革帶來的各種改變，過度檢查、過度醫(yī)療行為就會造成醫(yī)院醫(yī)療成本的增高。而醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保結(jié)算程序也會增多，人工成本也會有所增高。同時受到越來越多報銷直接通過醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算影響，醫(yī)院現(xiàn)金流縮減。同時醫(yī)保機構(gòu)為了確保醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行，會采取“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的剛性預算進行協(xié)議管理，所以醫(yī)院收治患者產(chǎn)生的業(yè)務收入與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算之間可能會產(chǎn)生結(jié)算差額[6]。所以綜合以上多種因素，醫(yī)保支付方式改革后，會增高醫(yī)院財務風險。

三、醫(yī)院財務管理應對醫(yī)保支付方式改革的措施

（一）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)財務管理觀念

為適應國家醫(yī)療改革，醫(yī)院財務管理人員首先應該認識到醫(yī)保支付改革所帶來的重要意義，從自身思想上認可并支持醫(yī)保支付改革。同時需要思考如何能從自身崗位出發(fā)，切實配合落實國家相關政策。思考在新的社保支付方式下醫(yī)院財務管理工作具體應該如何實施，才能帶動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的提高和經(jīng)濟效益的增長。要轉(zhuǎn)變財會會計的身份設定，從醫(yī)院發(fā)展和落實國家醫(yī)保政策的全局出發(fā)，提高自身財務管理水平，通過財務管理工作推進醫(yī)院在新社保支付方式下能持續(xù)健康發(fā)展。

（二）加強醫(yī)療費用核算

醫(yī)院為追求最大的經(jīng)濟效益，在確保其應用的醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，應該對醫(yī)療過程中的各項服務及其費用以及整體醫(yī)療費用進行控制，嚴格控制人均醫(yī)療總費用的增幅。財務管理應該充分重視臨床醫(yī)療單元的醫(yī)療費用核算。加強對藥品、醫(yī)療器械以及其他各種常見耗材的成本管控。制定成本績效考核方案，將科室耗材、藥品等占比率納入績效考核范圍，激發(fā)全體人員的積極性與成本意識。對于醫(yī)療費用持續(xù)較高的科室，要有責任追查機制，以明確其問題所在，并采取有效措施，盡量降低醫(yī)療費用。

（三）加強財務預算在醫(yī)院財務管理中的作用

預算管理是醫(yī)院各項財務活動的前提，也是醫(yī)院年度內(nèi)需要完成的工作計劃在財務方面的表現(xiàn)形式，是醫(yī)院年度內(nèi)組織收入和控制支出的基本依據(jù)[7]。醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院的全面預算可能會在執(zhí)行上出現(xiàn)一定的偏差，但其偏差率也應該圍繞預算主線。且由于醫(yī)保支付方式改革后所要求的按病種收費，會帶來一定的財務風險。而圍繞預算主線執(zhí)行相關財務活動也是醫(yī)院實現(xiàn)降本增效的重要依據(jù)，有利于醫(yī)院提高科研能力，開展應用新技術，引進人才，提高醫(yī)療質(zhì)量水平和增加經(jīng)濟效益。

（四）建立和完善信息化平臺

近年來隨著科學技術的發(fā)展，各行各業(yè)均已不斷實現(xiàn)信息化管理。醫(yī)院建立綜合運用管理系統(tǒng)可以極大地提高各醫(yī)院各部門的工作效率，提高工作質(zhì)量。隨著社保支付方式改變，財務各類結(jié)算壓力會明顯增加，依靠傳統(tǒng)的財務結(jié)算模式，會明顯增加財務工作的人工成本，同時也容易出現(xiàn)各種問題。建立醫(yī)院綜合運營管理系統(tǒng)，并將財務管理工作納入其中，完善系統(tǒng)平臺功能。在門診窗口結(jié)算后相關財務數(shù)據(jù)直接同步到財務管理，同時對各科室涉及的財務信息進行同步統(tǒng)計，從而可以極大地方便財務管理，有助于及時了解醫(yī)院現(xiàn)金流轉(zhuǎn)信息，方便核算。

（五）積累財務管理專業(yè)人才

社保支付方式改革后，對醫(yī)院財務工作影響較大。為適應新的醫(yī)療收費方式下的醫(yī)院財務工作，原有的醫(yī)院財務人員應該需要進行培訓、進修，使其充分理解新形勢下醫(yī)院財務工作的重點，明確如何通過合理的財務管理促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。也可以引入更加專業(yè)的醫(yī)院財務管理人才，可以引進醫(yī)院財務管理經(jīng)驗豐富的人員也可以引入高校相應專業(yè)的優(yōu)質(zhì)財務管理人才，促使財務管理人員盡快探索出能適應社保支付改革后新的醫(yī)療環(huán)境。

結(jié)語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷向前發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革也勢在必行。醫(yī)院財務管理人員應該認真解讀國家對于醫(yī)保支付改革的意圖，切實配合相關政策落到實處，從而更好地讓醫(yī)保服務于病人、方便于病人[8]。醫(yī)保支付方式改革對于醫(yī)院財務管理工作既是一種挑戰(zhàn)，也是一種機遇。我們應該抓住歷史機遇，探索醫(yī)院財務管理的新模式、新方法。讓醫(yī)院財務管理為醫(yī)院醫(yī)療服務水平的與經(jīng)濟效益貢獻更大的價值。