公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算過程研究

范白春 解放軍985 醫(yī)院

引言

公共醫(yī)院的需求隨著醫(yī)療部門的發(fā)展而不斷增長，需要采取措施提高質(zhì)量，以便在市場上更具競爭力。提高公立醫(yī)院成本控制將大大提高公立醫(yī)院的整體質(zhì)量，并確保公立醫(yī)院能更具有市場競爭力，提高公立醫(yī)院成本核算的質(zhì)量將通過以下措施來提高醫(yī)院的整體質(zhì)量。

一、提升公立醫(yī)院成本核算質(zhì)量的重要性

（一）提升醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量

醫(yī)院的生存和發(fā)展需要充分考慮到收入與支出之間的關(guān)系，確保兩者收支平衡，資金的籌集和有效使用必須確保醫(yī)院的社會使命能夠更好地實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)院成本核算的定位和最終結(jié)果的呈現(xiàn)上要更加重視一些。其次，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員必須更準(zhǔn)確地記錄和分析各個醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息，大幅度提高財(cái)務(wù)信息質(zhì)量。最后，成本核算使支出用途和費(fèi)用更加透明，從而使管理人員能夠更客觀和更科學(xué)地控制成本，評估業(yè)績，分析流程，進(jìn)一步提高醫(yī)院管理的質(zhì)量。

（二）提高醫(yī)院資金使用效率

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算的過程中，一定要認(rèn)真仔細(xì)，在核算的過程中還需要考慮各種成本，比如科室成本、床位日成本和會診成本等，進(jìn)而促使整體成本核算更加精準(zhǔn)。通過將成本核算與醫(yī)院預(yù)算管理和績效評價相結(jié)合，加強(qiáng)成本控制，進(jìn)行全面的成本分析，從而達(dá)到成本控制的目的。通過降低醫(yī)院的運(yùn)營成本和優(yōu)化成本，可以提高成本核算的質(zhì)量，使財(cái)務(wù)人員能夠更準(zhǔn)確地分析醫(yī)院各部門的資金使用情況。這使管理層能夠更好地分配和使用公立醫(yī)院的資金，并在很大程度上提高醫(yī)院資金的使用效率。

（三）完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度

改善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，提高醫(yī)院會計(jì)的質(zhì)量。財(cái)務(wù)人員應(yīng)充分對關(guān)于醫(yī)院發(fā)展所有方面的更詳細(xì)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，并做好相關(guān)工作，使公立醫(yī)院的管理人員能夠通過更全面和更詳細(xì)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，查明醫(yī)院發(fā)展的財(cái)務(wù)管理方面的缺陷，并提出改善公共醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的必要建議。

二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法

（一）獲取科室全成本數(shù)據(jù)

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的基本數(shù)據(jù)主要來自各個科室，因?yàn)獒t(yī)院科室的費(fèi)用和項(xiàng)目費(fèi)用由綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)支付，所以提取信息的過程中也比較容易。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用計(jì)算的。第二分?jǐn)偟墓蚕磲t(yī)療技術(shù)服務(wù)科室，就需要減去個別開具發(fā)票的藥品和材料的費(fèi)用。公式如下：

∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本=∑臨床服務(wù)類科室成本、醫(yī)療技術(shù)類科室成本（二級分?jǐn)偤蟪杀荆?∑藥品成本-∑單獨(dú)收費(fèi)材料成本。

（二）項(xiàng)目成本作業(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)

項(xiàng)目成本作業(yè)填報(bào)是核算中的一個關(guān)鍵要素。為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們采用“醫(yī)療合作、一對一指導(dǎo)、聯(lián)合報(bào)告”的方法來確定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。先從具有代表性的科室，即外科、內(nèi)科和醫(yī)技科中選擇樣品灌裝，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，聽取實(shí)驗(yàn)灌裝部門的意見。在此過程中，我們對一些材料的用量也進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范整理，這樣能夠使之后每個科室在進(jìn)行材料填報(bào)時更加方便。

（三）項(xiàng)目成本計(jì)算與調(diào)整

一旦填寫完畢，所有項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算都自動由系統(tǒng)進(jìn)行，但由于需要根據(jù)結(jié)果進(jìn)行多次調(diào)整，因此必須知道計(jì)算原則。即使對系統(tǒng)本身而言，也需要進(jìn)行調(diào)整假設(shè)，對CV 值超過100%的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，分析并調(diào)整同一服務(wù)的較大單位成本差異。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算存在的問題

（一）人員配備核算方面

醫(yī)務(wù)人員編制是根據(jù)每項(xiàng)行動所需的工作時間計(jì)算的，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員按職能分類。每個標(biāo)題在同一項(xiàng)目下的同一操作中所占的份額根據(jù)該項(xiàng)目的負(fù)載系數(shù)進(jìn)行分配。但在選擇某一醫(yī)療服務(wù)的職稱時容易遇到了一些問題，例如，在A 科室中，有B 項(xiàng)目在實(shí)際操作中需要主任醫(yī)師及護(hù)師的參與，但在員額配置中沒有這一頭銜。一方面，科室剛剛被招聘了首席醫(yī)生，人力資源管理制度也有所延誤，從成本計(jì)算系統(tǒng)中提取的有關(guān)工作人員職能的信息中沒有這樣的職稱。因此，所提供的數(shù)據(jù)與實(shí)際情況和最終準(zhǔn)確性之間存在差異，勞動力成本的計(jì)算并不令人滿意。另一方面，特別是在門診，保健人員由診所管理，這意味著在醫(yī)療設(shè)備上沒有任何標(biāo)注，均由門診記錄，護(hù)士這一部分的勞動力以間接費(fèi)用的形式在保健服務(wù)項(xiàng)目之間進(jìn)行分配，而費(fèi)用管理人員將間接費(fèi)用作為最后費(fèi)用項(xiàng)目來分配，與直接選擇職業(yè)資格相比，準(zhǔn)確性相對較低。

（二）材料配備核算方面

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用包括衛(wèi)生用品、辦公用品和其他用品的全額費(fèi)用。因此，由于各科使用的大部分辦公用品幾乎完全是發(fā)票項(xiàng)目的用品，所以在編制財(cái)務(wù)報(bào)表中沒有保留任何用品，最后以間接成本分?jǐn)偟矫總€費(fèi)用中。

目前，大多數(shù)醫(yī)院尚未支付醫(yī)療用品的直接費(fèi)用。即使在用完之后，項(xiàng)目費(fèi)用的準(zhǔn)確性也沒有得到充分的保證，例如，醫(yī)療用品的使用。有時會影響到項(xiàng)目費(fèi)用，因?yàn)槟承┑蛢r值產(chǎn)品一旦使用，將被充分納入該科的費(fèi)用，有關(guān)費(fèi)用將由該科的醫(yī)務(wù)部門分?jǐn)偅欢?，對于一些低值易耗品來說，它們往往會被重復(fù)使用，這樣就不會產(chǎn)生科室成本，最終所得出的單位成本也會比上一次的低。

（三）設(shè)備配備核算方面

由于公眾對新的醫(yī)療服務(wù)，特別是在各科設(shè)立的醫(yī)療服務(wù)缺乏了解，導(dǎo)致工作量減少。但是，新項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)通常來自購買新設(shè)備，這些設(shè)備的折舊費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)部門分?jǐn)?，由于工作量低和工作時間短，單位費(fèi)用較高，相對來說提供類似的醫(yī)療服務(wù)的差距也比較大。

每個科室都有一些醫(yī)療設(shè)備，如搶救用的除顫器，這些設(shè)備一般用于搶救項(xiàng)目。在醫(yī)院的“大型營救計(jì)劃”中，在重癥監(jiān)護(hù)和急診科，項(xiàng)目費(fèi)用原則上等于標(biāo)準(zhǔn)價，但其他科室搶救項(xiàng)目的“大”費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)價相差較大。除顫器的折舊費(fèi)用每天都在產(chǎn)生，分配給項(xiàng)目的單位成本將高于重癥監(jiān)護(hù)和急診科，但醫(yī)院將按價格定價付錢，沒有更好的解決方案可以最大限度地減少項(xiàng)目成本的損失。

（四）成本責(zé)任不明

在公立醫(yī)院的成本核算中，財(cái)務(wù)管理人員不確定他們在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)方面的責(zé)任，導(dǎo)致遺漏、書寫錯誤、重復(fù)記錄等現(xiàn)象的發(fā)生，將在一定程度上影響工作人員成本核算的質(zhì)量。公立醫(yī)院的費(fèi)用責(zé)任不明確，主要是因?yàn)椴煌⑨t(yī)院的管理工作重疊，成本責(zé)任不明確，例如在農(nóng)村地區(qū)。由于降低成本責(zé)任模糊不清，醫(yī)院不得不重新確定其在不同部門的責(zé)任，以確保它們能夠記錄醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。

四、提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性的措施

（一）加強(qiáng)人力資源管理

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人力資源的自動化，確保系統(tǒng)中的人員流動、調(diào)動和職稱變動及時得到維護(hù)，成本核算系統(tǒng)能夠提供準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)。在此過程中，輪換頻率高的職位應(yīng)具有相同的職稱，建立科室人員直接管理制度，服務(wù)于初學(xué)系，由科室管理，人員也應(yīng)屬于科室。這個醫(yī)務(wù)科配備了一個醫(yī)療單元，盡可能避免在不同醫(yī)療部門之間共用同樣的單元。

（二）完善耗材結(jié)算方式

從成本角度管理用品的最佳方式是在消費(fèi)后結(jié)算。不管倉庫收貨數(shù)量有多大，只要不消耗就不必計(jì)入成本。所以在各部門建立醫(yī)療設(shè)備消耗結(jié)算模式，一方面保證成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，另一方面減少醫(yī)療設(shè)備的消耗。低價值物品的使用壽命較長，成本可以分期攤銷。當(dāng)系統(tǒng)獲得了一段所使用的低價值物品的詳細(xì)分類后，根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目的工作量分階段引入，并在不同項(xiàng)目之間進(jìn)行分配時，可以自動識別這些系統(tǒng)，這提高了項(xiàng)目單位成本的準(zhǔn)確性。

（三）加強(qiáng)科室成本核算能力

部門成本是核算部門成本的先決條件。項(xiàng)目部門成本數(shù)據(jù)決定項(xiàng)目一旦在項(xiàng)目成本核算過程中發(fā)現(xiàn)部門成本問題，就必須在確定部門成本之前重新考慮部門成本進(jìn)行調(diào)整。如果在分配時選擇不同的參數(shù)，會獲得不同的會計(jì)結(jié)果。因此，必須重新考慮部門會計(jì)的每一階段，特別要靠路人員、面積、床位、收支比例、資產(chǎn)負(fù)債表等。在設(shè)置參數(shù)時還要反復(fù)核對，才能最終確定成本核算資源；在項(xiàng)目成本核算上，都是通過系統(tǒng)直接完成的，成本核算過程中也會對異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行排除，因此，加強(qiáng)各部門成本核算能力是做好工程造價核算工作的基礎(chǔ)。

（四）明確責(zé)任制

公立醫(yī)院在確定不同責(zé)任時必須考慮到以下因素：第一，明確責(zé)任制，做到責(zé)任到人，這樣能夠使整體信息在核實(shí)過程中做到快速有效。第二，應(yīng)盡可能確保各部門之間的責(zé)任不發(fā)生重疊，從而提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。第三，安排相關(guān)人員進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)收集的效率。

（五）建立網(wǎng)上原始財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫

建立一個在線原始數(shù)據(jù)庫將大大提高醫(yī)院財(cái)務(wù)賬戶的質(zhì)量和效率，在建立這一數(shù)據(jù)庫時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，原始數(shù)據(jù)記錄的多樣性，這并不局限于記錄文本檔案，也要求記錄圖像、視頻、音頻等方面的相關(guān)數(shù)據(jù)，以確保財(cái)務(wù)官員能夠核實(shí)文件的真實(shí)性。第二，分層記錄原始數(shù)據(jù)。這樣能夠極大程度地提高成本核算，并使相關(guān)人員盡快與之前的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對。

結(jié)語

目前，醫(yī)院的藥品和用品完全“零加成”，為了使他們能夠更好地處理好公立醫(yī)院的資金核算，就需要更好的重視醫(yī)療服務(wù)的管理，幫助各大醫(yī)院解決當(dāng)前成本問題，優(yōu)化信息處理方式，進(jìn)而促使整體公立醫(yī)院有更好的發(fā)展。