基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)建設(shè)成效

涂銀瑩

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000）

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的存在價值

在我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中，病歷書寫盡管不是診療工作重點，但是直接關(guān)系著醫(yī)護工作者的正常權(quán)益維護以及病人基礎(chǔ)利益的維護。

近年來，全結(jié)構(gòu)化的電子病歷在各大三甲醫(yī)院得到了廣泛的應(yīng)用，該種模式的病歷將病歷內(nèi)容進(jìn)行文本簡化，使之轉(zhuǎn)化成簡單的元素以及復(fù)雜的元素兩種重要類型，簡單元素是指患者的基本資料，而患者的診斷則被納入到復(fù)雜元素當(dāng)中。權(quán)電子結(jié)構(gòu)化的病歷能夠幫助醫(yī)生以及護士在最短的時間內(nèi)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語來完成對患者的病歷書寫，從而節(jié)省患者的實踐，讓醫(yī)生和護士有更多的時間可以投身于如何提升自己的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)療水平上。通過對電子結(jié)構(gòu)化病歷中各種元素進(jìn)行篩查，同時借助元素之間的相關(guān)性和疾病的病種特點，可以讓病歷成為一個更加科學(xué)的記錄，病歷的質(zhì)量也將獲得顯著的改善。

想要提升醫(yī)療質(zhì)量，近年來我國各大醫(yī)院紛紛加大了醫(yī)療質(zhì)量管理力度，它主要著手于對醫(yī)生診療工作進(jìn)行規(guī)范，它充分體現(xiàn)出了現(xiàn)代診療模式下醫(yī)療水平、經(jīng)濟效益以及人文健康三方面的有效融合和促進(jìn)。該種工作模式能夠?qū)︶t(yī)生的整個工作流程和工作信息進(jìn)行記錄，避免醫(yī)生犯低級的錯誤，同時也能夠幫助醫(yī)生對現(xiàn)有的治療措施作出調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。再者，通過應(yīng)用電子化的病例，能夠幫助醫(yī)護人員對患者的危機和急救處理更加規(guī)范，從而幫助醫(yī)生更快、更加準(zhǔn)確的作出診斷。同時，這些記錄的資料能夠?qū)⒒颊叩男畔⒄铣尚畔⒈?，將醫(yī)療工作進(jìn)行放大，并且可以向醫(yī)院各方面的工作進(jìn)行延伸。借助這種全面且細(xì)致的醫(yī)療衛(wèi)生輔助措施，能夠顯著提升醫(yī)生和護士的工作質(zhì)量和工作效率，減少因醫(yī)護人員以及醫(yī)院管理等諸多因素造成患者多余的痛苦和生理或心理上的損害，甚至可以規(guī)避嚴(yán)重的事故。

2 基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用框架

當(dāng)前，醫(yī)療質(zhì)量管理已經(jīng)邁向了一個非常成熟的區(qū)域和框架內(nèi)，我國政府出臺的各種醫(yī)療改革管理政策也也開始廣泛的應(yīng)用，使得我國醫(yī)療衛(wèi)生體系更加規(guī)范且標(biāo)準(zhǔn)。但是就目前的情況來說，醫(yī)療質(zhì)量管理的可開發(fā)性還沒有被完全的釋放，因此醫(yī)療衛(wèi)生體系框架在設(shè)立的過程中需要充分考慮其未來的可開發(fā)性，確保其可以更好、更快的更新迭代。具體來說，醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的應(yīng)用框架具有以下幾方面的內(nèi)容：

基礎(chǔ)設(shè)施層，它是各種醫(yī)療信息化系統(tǒng)之間的核心相互連接以及信息數(shù)據(jù)傳遞通訊的渠道；數(shù)據(jù)存儲層，顧名思義負(fù)責(zé)著將醫(yī)療衛(wèi)生過程中產(chǎn)生的診療數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲；數(shù)據(jù)服務(wù)提供層，承擔(dān)著向系統(tǒng)應(yīng)用人員進(jìn)行服務(wù)的任務(wù)；認(rèn)證層，它承擔(dān)著對系統(tǒng)申請訪問的用戶進(jìn)行安全認(rèn)證的功能；應(yīng)用層，則是針對廣大患者而設(shè)置的，它能夠幫助患者實現(xiàn)掛號、繳費、報告查詢等一系列操作。

3 具體應(yīng)用方法

醫(yī)療質(zhì)量管理是對現(xiàn)有醫(yī)療體系當(dāng)中涉及到的各種因素進(jìn)行監(jiān)控，將監(jiān)測的指標(biāo)和預(yù)期指標(biāo)二者比對來進(jìn)行警示等操作的，并且將這些醫(yī)療信息寫入到病歷當(dāng)中。在進(jìn)行醫(yī)院管理時，急救、急診等均是其工作重點和難點，因此醫(yī)院工作人員需要將這些內(nèi)容進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早推送、及時寫好備案，做到整個工作范圍內(nèi)的閉環(huán)管理。此外，統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫管理也非常有必要，這樣才能夠有效避免操作人員操作不當(dāng)造成的功能缺失。想要證實外科患者確為非計劃手術(shù)患者，不能夠僅憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗得到結(jié)論，而是需要充分聯(lián)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗和大梁診療資料得到結(jié)論，確保能能夠?qū)θ藛T的動態(tài)進(jìn)行第一時間的掌控，從而為可能發(fā)生的各種應(yīng)急事件進(jìn)行充分、及時的人員調(diào)動。

4 應(yīng)用效果概述

4.1 規(guī)范診斷管理

在應(yīng)用電子化病歷結(jié)構(gòu)之后，醫(yī)院診療工作中遇到的諸多問題都被一一解決，出院診斷上的診斷條目和數(shù)據(jù)庫中診斷條目不匹配的情況也有所改善，這對于醫(yī)院的病歷審核以及患者出院后報銷住院費用都是非常有意義的。

4.2 非計劃再次手術(shù)管理

在我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中，對住院患者開展管理主要是通過醫(yī)生的診療水平高低以及長期診療過程中積累的經(jīng)驗來完成的。因此，在對二次手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)必要性的評價時，醫(yī)生往往占據(jù)了主要地位，排除了非計劃再次手術(shù)的相關(guān)問題。這是因為該種類型的手術(shù)主要是為了解決醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種意外情況，為了切實解決該種問題造成的醫(yī)患糾紛，從而將再次手術(shù)的判斷進(jìn)行前移，也就是在第一次手術(shù)之后便結(jié)合患者的實際情況作出評估，判斷患者是否需要再次手術(shù)。

4.3 再次住院患者管理

在我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中，2 周以及1 個月內(nèi)的再次住院患者例數(shù)時對醫(yī)院等級作出評價時的重點，通過該系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠在患者入院時便對其既往住院診療情況進(jìn)行自動化查詢，判斷其是否為2 周或1 個月內(nèi)的再住院患者，如果系統(tǒng)判斷出患者為再住院患者，那么便要求在患者的再住院病歷當(dāng)中說明患者再次住院的原因。

4.4 住院超30天患者管理

在我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中，住院時間超過30 天的患者管理直接關(guān)系著醫(yī)院的醫(yī)療工作水平，因為住院超過30 天的患者管理在一定程度上體現(xiàn)出醫(yī)院的診療正確率、護理規(guī)范程度等情況，從而推動醫(yī)院不斷進(jìn)步，改善自身。該分系統(tǒng)的管理涉及到以下幾方面的內(nèi)容：對于住院時間長的患者，其病歷系統(tǒng)中自動彈出相應(yīng)的登記表，由住院醫(yī)生將患者長期住院的原因以及這段時間住院期間的治療情況進(jìn)行詳細(xì)的登記錄入。在患者住院的特定時間段來由科室的相關(guān)人員作出總結(jié)，對全院住院時間超過30 天的患者進(jìn)行實時監(jiān)督，同時將其住院的病歷向上呈報給院辦處。

5 案例分析

為了探究基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的建設(shè)成效，本次研究選擇天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科于2018年4月至6月收治的200 例患者作為研究對象，該科室于2018年4月開始實施電子病歷結(jié)構(gòu)化醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，選擇在此之前的的200 例患者作為管理前研究對象，對兩組患者在實施不同病歷管理系統(tǒng)后科室醫(yī)療管理質(zhì)量的改善情況進(jìn)行研究，同時探究患者對住院期間接受護理的滿意度。

5.1 研究方法

在著手進(jìn)行基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用時，需要從以下幾個方面入手：

（1）系統(tǒng)建設(shè)。對于病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)來說，需要構(gòu)建以臨床醫(yī)療護理科研三者一體化的指導(dǎo)理念，結(jié)合當(dāng)前實際情況來作出相應(yīng)的調(diào)整，選擇肝膽外科的不同模塊，從而將治療過程中特定的護理數(shù)據(jù)以及診療案例進(jìn)行存儲，確保在大數(shù)據(jù)思維模式下臨床診療以及護理方案均切實可行。結(jié)構(gòu)化電子病歷模式下的醫(yī)療質(zhì)量體系可以劃分為患者的診斷、治療、疾病的評估、護理策略的制定以及新型護理措施的應(yīng)用可行性等幾個方面。在患者的診療過程中會產(chǎn)生一系列的數(shù)據(jù)資料，而這些數(shù)據(jù)資料也被全面的保存在電子數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。而診療過程、護理細(xì)節(jié)等數(shù)據(jù)也存儲在這個數(shù)據(jù)庫當(dāng)中。通過該系統(tǒng)的應(yīng)用，將整個醫(yī)院的所有部門全面覆蓋起來，從而對醫(yī)院不同部門工作的開展情況均能夠提供監(jiān)督和數(shù)據(jù)記錄。

（2）系統(tǒng)應(yīng)用。在本次研究中，通過對肝膽外科挑選專人進(jìn)行培訓(xùn)，對系統(tǒng)的應(yīng)用、管理、維護等專業(yè)知識進(jìn)行教學(xué)，并設(shè)立相應(yīng)的管理崗，讓接受了專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的工作人員就職該崗位，保障系統(tǒng)運行質(zhì)量。與此同時，醫(yī)院管理部門需要組織這些接受了培訓(xùn)的人員來對醫(yī)院所有科室成員進(jìn)行教學(xué)。醫(yī)院的科室在應(yīng)用一段時間之后，將實際應(yīng)用過程中遇到的各種問題進(jìn)行反饋，并進(jìn)行一對一的指導(dǎo)。每個科室來新患者之后，護士首先對患者進(jìn)行導(dǎo)診，同時向患者告知住院醫(yī)師和責(zé)任護士，同時向患者告知本病區(qū)的環(huán)境以及工作注意事項，對患者的一般生命體征進(jìn)行評價，將其記錄在信息本上，同時初步了解患者的用藥史和過敏史，方便其記錄在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)，減少醫(yī)生在病例撰寫方面投入的時間。在對患者開展一些特殊的護理工作時，系統(tǒng)會將監(jiān)測到的數(shù)據(jù)錄入到數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，同時幫助醫(yī)護人員從結(jié)構(gòu)化電子病歷的資料當(dāng)中查看病人生命體征的變化情況，為后續(xù)的核查和評估提供參考資料。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時，需要及時處理糾紛，并組織科室全體護理成員來進(jìn)行學(xué)習(xí)和總結(jié)。

5.2 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)方法

在本次研究中，通過電子病歷應(yīng)用與否判斷應(yīng)用系統(tǒng)前后醫(yī)院的各項工作情況，這些工作的評估均借助量表來完成。同時對患者住院期間接受護理的滿意度進(jìn)行評價，該評價也是通過量表來完成的。

5.3 結(jié)果

（1）對應(yīng)用電子化病歷系統(tǒng)前后醫(yī)院的醫(yī)療情況和病歷管理情況進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，管理后醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評分為90.37±5.98，病歷管理質(zhì)量評分為92.54±4.29，遠(yuǎn)高于管理錢的80.79±4.82 和76.81±6.23，兩組評分之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

（2）判斷管理前后研究對象對護理的滿意度。結(jié)果顯示，管理后患者對診療服務(wù)的滿意度為93%，遠(yuǎn)高于管理前的滿意度75%，兩組患者對護理滿意度之間的差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

5.4 討論

綜上所述，通過應(yīng)用電子化病歷管理系統(tǒng)后，科室的醫(yī)療水平、病歷管理規(guī)范性以及患者的滿意度均得到了有效改善，可以說該種電子病歷管理系統(tǒng)的應(yīng)用具有極高的價值。和管理前的諸多醫(yī)療工作相比，實施電子化管理之后，診療工作順利開展、系統(tǒng)操作簡單、管理維護成本不高，同時該種工作理念和現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)“以人為本”、“智能推動”的理念是相符的。在應(yīng)用電子化病歷管理系統(tǒng)后，對患者的診療工作以可視化的模式進(jìn)行推動，廣大患者的知情權(quán)得到了充分的保障。有效保障臨床護理工作的開展，避免因護理不到位等相關(guān)問題造成的護患糾紛。同時，該系統(tǒng)的應(yīng)用對于臨床護理工作的開展也是大有裨益的，確保諸多數(shù)據(jù)可以長時間存儲于電子病歷數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，有效保障了數(shù)據(jù)的有效性，避免了數(shù)據(jù)的破壞和丟失。

6 結(jié)語

綜合全文，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化電力病歷系統(tǒng)，能夠有效解決百姓常抱怨我國醫(yī)務(wù)工作者診療過程中不透明、不規(guī)范等問題，可以從多個角度、多個思路來將醫(yī)療工作進(jìn)行呈現(xiàn)，切實提升了醫(yī)療衛(wèi)生工作的可控性和可回溯性。借助對電子病歷的有效監(jiān)控，也可以進(jìn)一步提升醫(yī)院的病歷管理水平，將診療工作中的關(guān)鍵節(jié)點進(jìn)行有效反饋，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的診療體驗，進(jìn)一步提升患者對健康的需求。這對于當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的智能化、現(xiàn)代化以及提升人民群眾的幸福感是大有裨益的。