鼻咽癌放療失敗后手術(shù)挽救治療的研究進(jìn)展

黃天斌

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院頭頸外科 廣西 梧州 543000）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）作為在我國(guó)較為普遍的惡性腫瘤，多分布于我國(guó)的南方地區(qū)，尤其在廣東和廣西，因?yàn)楸茄拾┰谏飳W(xué)特征、病情機(jī)理、結(jié)構(gòu)剖析等方面的特點(diǎn)，多數(shù)類型屬于分化鱗癌，在接受放射治療時(shí)具有與較高的敏感性，所以在進(jìn)行鼻咽癌的治療時(shí)首先考慮放射治療。放療后5 年生存率仍在50%～75%。在開(kāi)展根治性放療以后，還是有一到兩成的患者會(huì)由于頸部淋巴結(jié)殘留出現(xiàn)死亡[1-4]。鼻咽癌再次發(fā)生的原因多種多樣，其中包括有鼻咽癌原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶范圍、病癥分期和治療手段等因素。比如在腫瘤范圍比較廣或腫瘤乏氧細(xì)胞接受放射治療敏感度下降時(shí)，影響放射治療的療效，部分鼻咽癌患者會(huì)在治療后局部、區(qū)域復(fù)發(fā)，引起局部區(qū)的腫瘤再次出現(xiàn)或者頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)移動(dòng)，對(duì)于第1 次放療效果不佳等患者進(jìn)行解救手術(shù)室最為科學(xué)等治療方法，雖然第2 次放療也具備一定的治療效果，然而由于鼻咽部位組織出現(xiàn)纖維化，會(huì)對(duì)放射治療的敏感性造成負(fù)面影響，并且在病灶部位含有大量阻礙放療的腫瘤細(xì)胞，所以要增加放療的劑量，然而放療劑量過(guò)高會(huì)造成患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以針對(duì)鼻咽癌再次發(fā)生等患者選擇合適的放射治療劑量和方法是醫(yī)務(wù)工作者面臨的挑戰(zhàn)。目前外部照射劑量超過(guò)100 Gy 時(shí)，二程放療發(fā)生的并發(fā)癥的概率也顯著增加，如永久性聽(tīng)力損害、張口困難、大腦顳葉壞死等，而且患者的5 年生存率較低[5]。若二程或多程放射治療療效不佳，可導(dǎo)致局部及頸部軟組織創(chuàng)傷重，甚至給患者造成永久放射損害，常伴有骨壞死，手術(shù)難以進(jìn)行，5 年生存率一般低于20%，并且如果在短時(shí)間內(nèi)患者再次接受放射治療會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。針對(duì)患者出現(xiàn)等頸部再次出現(xiàn)或者殘留的病變位置，最為有效等治療方法是進(jìn)行挽救性手術(shù)。利用手術(shù)切除為主要手段等綜合治療相較于單獨(dú)進(jìn)行放射治療，不但保證較高的生存率，而且可以有效減少不良反應(yīng)發(fā)生的概率。許多研究資料顯示鼻咽癌患者在接受放射治療后出現(xiàn)殘留或者再次復(fù)發(fā)等情況下進(jìn)行手術(shù)切除以后5 年的生存概率能夠達(dá)到34%～46%[6-8]。鼻咽癌臨床治療的經(jīng)驗(yàn)表明，單一放療手段難以根治鼻咽癌，需要綜合治療，外科手術(shù)能夠徹底根除鼻咽腔內(nèi)或侵入咽旁空隙的再次出現(xiàn)的腫瘤，也可以根治性的切除頸部復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)，對(duì)部分局限性顱底受侵的患者可以做到切除，與二程放療相比，外科手術(shù)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，把握好手術(shù)適應(yīng)證，能夠保證多數(shù)患者得到徹底治療，而且顯著提高了患者的生活質(zhì)量和治療率。自1988 年Tu 等[9]外科醫(yī)生開(kāi)始涉足鼻咽癌放療失敗后的挽救性手術(shù)的報(bào)道以來(lái)，外科手術(shù)挽救治療取得了令人滿意的療效效果，所以鼻咽癌放療失敗后的手術(shù)挽救治療十分重要[10]。

1.影響鼻咽癌鼻咽局部、頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)的主要影響因素

（1）腫瘤的生物學(xué)特征和放療敏感性：放療可以實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌細(xì)胞指數(shù)級(jí)別的消滅，僅能實(shí)現(xiàn)一級(jí)動(dòng)力學(xué)等級(jí)。電離輻射的殺傷效果主要是針對(duì)增殖期細(xì)胞。在使用徹底根除劑量進(jìn)行放射治療以后，處于靜止期的癌細(xì)胞仍會(huì)出現(xiàn)殘留，他們處于一定的條件下會(huì)再次出現(xiàn)繁殖，從而引起鼻咽癌的再次發(fā)作。

（2）T 分期：頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)與T 分期呈正相關(guān)，也就是說(shuō)原發(fā)灶越小，鼻咽癌再次發(fā)作的概率越小。陳善義等[11]對(duì)211 例鼻咽癌頸部再次發(fā)作的患者進(jìn)行了全面的分析，結(jié)果顯示T1、T2、T3、T4 期頸淋巴結(jié)再次發(fā)作的概率分別是5.1%、22.9%、36.5%、26.6%。也有研究人員指出：頸部淋巴結(jié)的殘存的出現(xiàn)跟臨床分期之間呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，這與鼻咽癌的生物學(xué)特征存在關(guān)聯(lián)，臨床分期較晚的患者病灶比較容易向鼻咽部后側(cè)轉(zhuǎn)移或者向上到達(dá)顱底或者顱內(nèi)，也就是通常所說(shuō)的上行，該類鼻咽癌與下行患者相比，頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移概率更小，也即是說(shuō)臨床分期較早等病理其N 分期較晚，所以臨床分期對(duì)淋巴結(jié)的殘留具有一定的保護(hù)作用[12]。

（3）第1 個(gè)放射療程中淋巴結(jié)體積：淋巴結(jié)的體積是頸部淋巴結(jié)殘留的決定性因素，淋巴結(jié)動(dòng)度對(duì)殘留的影響較小。淋巴結(jié)體積越大，則腫瘤核心位置的血液供給就會(huì)更少，乏氧細(xì)胞比例增加，對(duì)放射線越抗拒，就越易殘留。

（4）放療的方式：分階段放療與連續(xù)放射治療相比，頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別21.8%和11.9%，差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在保證總放射治療劑量和分割頻率不發(fā)生改變等前提下，增加分階段放射治療所需時(shí)間會(huì)造成腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)損傷修復(fù)和增加繁殖的概率提高。靶區(qū)規(guī)劃不科學(xué)：不管是采取常規(guī)放射治療或者精準(zhǔn)放射治療，靶區(qū)規(guī)劃不科學(xué)是引起放射治療效果不理想的主要因素。周明等[13]對(duì)接受NPC 第1 個(gè)放射療程以后頸部淋巴結(jié)再次發(fā)作的原因進(jìn)行了整理，提出NPC 放射治療以后頸部淋巴結(jié)再次發(fā)作跟N 分期較高、治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、靶區(qū)遺漏以及劑量過(guò)少存在關(guān)聯(lián)。所以，在具有可操作性的因素當(dāng)中，要保證放射治療的連續(xù)性，保證靶區(qū)全面得到照射和劑量等充足。

2.鼻咽癌放療失敗

鼻咽癌放療失敗指的是鼻咽癌患者接受放射治療以后，癌癥的原發(fā)部位或者頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位存在殘存或者再次發(fā)作。（1）放療后鼻咽原發(fā)病灶殘留或復(fù)發(fā)。鼻咽癌殘留是指的是接受根除性放射治療以后，3 ～6 個(gè)月鼻炎部位仍然存在腫瘤，如果腫瘤完全消失后再次出現(xiàn)則被稱為鼻炎部再次發(fā)作。（2）頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)。鼻咽癌頸部殘留指的是頸部淋巴結(jié)接受根除性放射治療3 個(gè)月以后仍然存在，并且通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查或者病情機(jī)理的確定診斷。鼻咽癌頸部復(fù)發(fā)指的是頸部淋巴結(jié)接受根除性放射治療3 個(gè)月以后不存在，之后患者發(fā)生頸淋巴結(jié)的腫大通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查或者病情機(jī)理研究進(jìn)行疾病的診斷和確認(rèn)[14]。頸部淋巴結(jié)的殘存和再次發(fā)作對(duì)腫瘤的局部控制和患者的生存時(shí)間具有直接影響，是鼻咽癌患者生存率的決定因素。臨床上常用的診斷方法：針對(duì)NPC 再次發(fā)作或殘存，在臨床上進(jìn)行確認(rèn)的手段包括纖維鼻咽鏡、穿刺活檢（FNA）、鼻內(nèi)鏡、CT、PETCT、MRI、B 超等。鼻炎部位放射治療以后局部區(qū)域的組織會(huì)出現(xiàn)纖維化，腫瘤殘存或者再次發(fā)作區(qū)域沒(méi)有明顯的界線，在手術(shù)前要根據(jù)纖維鼻咽鏡或者鼻內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，確定腫瘤的部位和大小，在直視下開(kāi)展活體檢驗(yàn)。CT 和MRI 檢查不僅可以確定腫瘤的位置，還可以觀察顱內(nèi)、咽喉部位空隙、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵入等問(wèn)題。MRI 相較于CT，在腫瘤評(píng)估、顱內(nèi)侵入情況觀察等方面就有明顯的優(yōu)勢(shì)。FNA 可以實(shí)現(xiàn)對(duì)頸部放射治療不成功或者存在殘留確定快速有效的手段，在B 超的輔助下使用能夠促進(jìn)結(jié)果準(zhǔn)確性的提高。頸部B 超檢查可以確定頸淋巴結(jié)的數(shù)量、方位以及對(duì)頸部動(dòng)脈等侵害等。經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確定疾病機(jī)理，對(duì)腫瘤的大小進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于制定治療方案。

3.手術(shù)方案

鼻咽癌解救手術(shù)手段包括鼻咽原發(fā)灶的手術(shù)和頸部轉(zhuǎn)移灶的根除。

3.1 鼻咽癌頸部殘留或復(fù)發(fā)的治療

鼻咽癌頸部殘存或者再次復(fù)發(fā)等治療手段有化療、再次放射治療、手術(shù)等，放射治療科等醫(yī)生要根據(jù)患者個(gè)體的實(shí)際病情，決定開(kāi)展解救手術(shù)后患者是否再次接受放療。依舊頸部淋巴結(jié)位置轉(zhuǎn)變特征以及病變位置和大小進(jìn)行各種方法等選擇，選取最簡(jiǎn)單有效的方式實(shí)現(xiàn)腫瘤的根除。針對(duì)根除性放射治療后頸淋巴結(jié)殘存后者再次發(fā)作患者，效果最為明顯的手段是進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)。相較于單獨(dú)接受放射治療的患者，不但可以促進(jìn)鼻咽癌患者生存率的提升，而且降低了頸部放療后遺癥的發(fā)生率[15-17]。唐秋等[18]對(duì)82 例接受NPC 放射治療以后頸淋巴結(jié)再次發(fā)作患者的治療效果進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)。主要采用放射治療的患者組1、3、5 年總生存率依次為80.80%、37.10%、19.10%，主要采用手術(shù)治療的患者組1、3、5 年總生存率以此為86.70%、66.00%、34.20%，主要采用手術(shù)治療的患者組相較于主要采用放射治療的患者組其治療效果更好，他指出NPC 放射治療以后頸淋巴結(jié)再次發(fā)作患者的治療要選取以頸淋巴結(jié)清除術(shù)為核心的復(fù)合治療手段。（1）手術(shù)最佳時(shí)機(jī)的選擇：針對(duì)再次發(fā)作比較快速，尤其是放射治療1 年以后需出現(xiàn)局部再次發(fā)作做的早期患者利用手術(shù)方式進(jìn)行治療，可以保證治療效果減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。（2）手術(shù)適應(yīng)證選擇：鼻咽癌頸部殘存或再次發(fā)作手術(shù)的適合治療的情況包括：①放療后鼻咽位置原發(fā)病灶都能夠無(wú)通過(guò)手術(shù)進(jìn)行切除；②頸部淋巴結(jié)放射治療后有殘存或者再次發(fā)作；③皮膚局部出現(xiàn)浸潤(rùn)，但未與深部組織出現(xiàn)固定，沒(méi)有侵入到頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈；④患者機(jī)體未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑤全身狀況良好者，無(wú)全身麻醉手術(shù)禁忌證，全身其他臟器無(wú)嚴(yán)重疾病者[19]。（3）手術(shù)治療方式的選擇：全頸清掃術(shù)（RND）、優(yōu)化性頸清掃術(shù)（MRND）、區(qū)域選擇性頸清掃術(shù)（SND）和頸淋巴結(jié)清除術(shù)（LNR）。[20]

全頸清掃術(shù)和改良頸清掃術(shù)稱為廣泛切除組，其適應(yīng)證為淋巴結(jié)拓展到多個(gè)區(qū)域后者半徑超過(guò)1.5 cm 或淋巴結(jié)固定者選用全頸清掃術(shù)（RND），僅留存頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)；淋巴結(jié)拓展區(qū)域不超過(guò)2 個(gè)，活動(dòng)半徑小于1.5 cm,和頸部皮膚未出現(xiàn)顯著纖維化患者選取優(yōu)化性頸清掃術(shù)（MRND）；區(qū)域選擇性頸清掃術(shù)（SND）和頸淋巴結(jié)根除術(shù)（LNR）也被稱為局部切除組。其適應(yīng)證為對(duì)淋巴結(jié)僅對(duì)一個(gè)區(qū)存在影響且直徑小于3 cm 者行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（SND）；而對(duì)于其中在一個(gè)區(qū)域單個(gè)較?。ㄖ睆健? cm）活動(dòng)好的獨(dú)立淋巴結(jié)者選擇使用頸淋巴結(jié)清除術(shù)（LNR）[21]。

然而手術(shù)手段的選取并未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。以前許多研究人員指出，頸部再次發(fā)作等患者通常會(huì)累及淋巴結(jié)外的組織，要選擇采用全頸清除術(shù)進(jìn)行治療；也有研究人員提出，根據(jù)患者等不同情況進(jìn)行手術(shù)方法的選擇，研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，所以針對(duì)某些患者采用頸清掃術(shù)效果也較好。當(dāng)前研究人員在手術(shù)方法的選擇方面統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)包括：①淋巴結(jié)影響一個(gè)區(qū)域，具備較好的活動(dòng)度且半徑小于1.5 cm，則采用區(qū)域性頸部清除術(shù)，具有創(chuàng)傷和機(jī)體功能影響小的特點(diǎn)，清除范圍的增加并未促進(jìn)患者生存率等提升卻增加了帶來(lái)的創(chuàng)傷。②淋巴結(jié)影響了超過(guò)2 個(gè)區(qū)域，活動(dòng)半徑小于1.5 cm，頸部未出現(xiàn)最顯著的皮膚纖維化，則采用優(yōu)化性頸部清理術(shù)。要根據(jù)患者淋巴結(jié)與周邊組織的情況，進(jìn)行肌肉、血管和神經(jīng)的留存，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。③如果患者淋巴影響區(qū)域超過(guò)2 個(gè)或（和）半徑超過(guò)1.5 cm，則選擇根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，將患者從乳突、顱骨下端到鎖骨上端，從頸中部到斜方肌區(qū)域內(nèi)的一切淋巴結(jié)以及脂肪組織進(jìn)行清除，包括胸鎖乳突肌、頸內(nèi)、外靜脈、肩胛舌骨肌、頜下腺、腮腺下極和副神經(jīng)等組織；如果病變侵入軟組織且面積較大，則需要利用胸大肌皮瓣開(kāi)展修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)重度并發(fā)癥。樓建林等[22]針對(duì)NPC 放射化療后出現(xiàn)淋巴結(jié)再次發(fā)作或者殘存的患者開(kāi)展研究發(fā)現(xiàn)，NPC 放射化療后頸部挽救性手術(shù)較為安全且效果良好，可以選取優(yōu)化或區(qū)域選擇性頸淋巴清掃術(shù)進(jìn)行功能的補(bǔ)充，頸部Ⅰ區(qū)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者可以不接受全面清除，但要引起高度關(guān)注。

總體來(lái)說(shuō)，頸淋巴清除術(shù)安全性較高且治療效果較好，術(shù)后頸部再次發(fā)作的概率低于5%。頸淋巴清除術(shù)不成功的主要因素是病灶向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，失敗概率為31%～34%[23]，術(shù)后能夠采取化療進(jìn)行效果鞏固，必要時(shí)可局部追加調(diào)強(qiáng)放療。

3.2 鼻咽原發(fā)灶手術(shù)

因?yàn)榇髣┝康姆磸?fù)放射治療會(huì)造成患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此針對(duì)鼻咽局部再次發(fā)生的腫瘤選擇手術(shù)治療是應(yīng)用較多的手段。手術(shù)治療難度相對(duì)較大，決定因素不僅包括腫瘤的生物學(xué)特性，還受到解剖部位的影響，咽喉部位處于頭部中間，周圍存在許多神經(jīng)、血管等復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。不易實(shí)現(xiàn)外科顯露，無(wú)法依據(jù)外科手術(shù)原則進(jìn)行整體切除，對(duì)手術(shù)的適應(yīng)條件提出了限制。臨床上應(yīng)根據(jù)病變部位及范圍不同而選擇適宜的手術(shù)方式。

（1）經(jīng)口腔硬腭進(jìn)路。主要適用鼻咽頂部、側(cè)壁及咽隱窩病變，而腫瘤未侵入到咽旁空隙。經(jīng)過(guò)口腔進(jìn)行插管使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，放入Davis 開(kāi)口器。在硬腭部切開(kāi)倒“U”形口。切口位置在腭大孔外部去，從一側(cè)第三磨牙后端，延伸到切牙后1 cm 處，進(jìn)行轉(zhuǎn)向雙側(cè)產(chǎn)生倒“U”形，手術(shù)過(guò)程要注重對(duì)腭大動(dòng)脈的保護(hù)。利用剝離子將硬腭的黏軟骨膜剝離，到達(dá)硬腭后緣位置，使用骨鑿和咬骨鉗將一些硬腭骨去除，將鼻底黏膜切開(kāi)，為顯露充分，可去除鼻中隔后份，以擴(kuò)大術(shù)野，把鼻咽部的腫塊暴露出來(lái)，清除腫瘤，使用電凝幫助患者止血。腫瘤侵入咽側(cè)壁的患者，切開(kāi)側(cè)硬腭倒“U”形口，往后延伸至舌腭后，根據(jù)腫瘤體積將部分或全部軟腭切開(kāi)。使患者咽側(cè)壁腫瘤完全保留出來(lái)，沿腫瘤周圍使用電刀將黏膜切開(kāi)，用骨鑿將竇突內(nèi)側(cè)板切開(kāi)，將腫瘤清除。利用電凝為患者止血，在后鼻孔位置使用碘仿紗條對(duì)鼻咽部進(jìn)行填充，將軟腭肌層和硬腭粘骨膜進(jìn)行縫合。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，出血量和并發(fā)癥少，不會(huì)造成面部瘢痕。然而該方式鼻咽部不能完全暴露，無(wú)法對(duì)腫瘤超過(guò)鼻咽部等患者施行，并且放療后造成張口困難等患者無(wú)法適用。

（2）經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)入路。該方法主要針對(duì)鼻咽部腫瘤向前影響到鼻腔和鼻竇位置的患者。經(jīng)口腔插管全身麻醉，切口采用Moure 氏切口，上起眶內(nèi)上緣，經(jīng)鼻梁與內(nèi)眥中點(diǎn)，沿鼻頰溝線繞鼻翼根部向內(nèi)切開(kāi)，通過(guò)鼻孔將鼻子底部切開(kāi)，然后把患者翻轉(zhuǎn)，將鼻腔腫物暴露出來(lái)，并在直視下進(jìn)行腫瘤的切除。為了保證手術(shù)視野，可以將部分鼻支架骨和上頜竇前壁和內(nèi)側(cè)壁切除，若病灶過(guò)中線可以切除鼻中隔后份，以便擴(kuò)大拄露。該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單快捷，但手術(shù)視野較小，鼻咽部無(wú)法完全暴露。

（3）頸側(cè)入路。該方法主要針對(duì)咽旁空隙受到影響，病灶未侵入到頸鞘部位等患者。從患者側(cè)頜下到耳朵后部進(jìn)行切開(kāi)，頸闊肌下翻瓣，解剖頸部總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。解剖面神經(jīng)下頜緣支并保護(hù)之。在下頜骨底端處將咬肌肉切開(kāi)，連同腮腺尾葉翻起，在乙狀切痕下將下頜骨升支切斷，在莖突前方切除咽旁間隙組織。將翼內(nèi)外板去除，進(jìn)入鼻咽腔，直視下將腫瘤及周圍組織切除。咽旁間隙缺損可用顳肌筋膜瓣或胸鎖乳突肌瓣填塞。該手術(shù)方式可以較大范圍的將咽旁空隙顯露出來(lái)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，然而對(duì)側(cè)鼻咽側(cè)壁無(wú)法完全顯露。

（4）經(jīng)頸頜腭入路。該方法主要針對(duì)鼻咽部腫瘤侵入軟腭部位或者口咽側(cè)壁出現(xiàn)病變的患者，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，將受到侵入的氣管切開(kāi)，下唇中間沿頜下到耳后位置切開(kāi)，將下唇頰瓣翻開(kāi)，把下頜骨升支去除、切開(kāi)軟腭、口咽側(cè)壁，向上解剖到鼻咽頂，顯露咽部、咽旁間隙、顳下窩，將頸內(nèi)動(dòng)脈解剖出來(lái)，要注意保護(hù)舌下神經(jīng)、頸部大血管和神經(jīng)。在觀察下從下往上把咽側(cè)壁、咽旁空隙及鼻咽部位腫瘤清除。如果腫瘤清除后局部組織未造成大面積損失，則不需要進(jìn)行組織瓣的移植修復(fù)，否則以胸大肌皮瓣或游離的股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)，使用肌肉對(duì)鼻咽部進(jìn)行填充，使用皮膚對(duì)軟腭部位進(jìn)行修復(fù)。將下頜骨進(jìn)行位置恢復(fù)并固定，將切口縫合。該手術(shù)方式不僅視野較寬，而且可以從下往上進(jìn)行解剖，分理出經(jīng)過(guò)咽旁空隙的頸內(nèi)動(dòng)脈、靜脈及顱神經(jīng)，減少手術(shù)造成的損害。

（5）上頜骨掀翻入路。主要適用鼻咽頂、后、側(cè)壁及咽旁受侵的病變。全麻口腔插管，改良Weber-Fergson切口，眶下水平起開(kāi)，向外到達(dá)顴弓位置。從中央位置將上唇及上硬腭粘骨膜切開(kāi)，在軟硬腭交接位置使切口向外延長(zhǎng)到達(dá)上頜結(jié)節(jié)后端，鑿開(kāi)上頜結(jié)節(jié)與翼突連接。鑿開(kāi)硬腭，電鋸切開(kāi)顴骨，在眶下緣處切開(kāi)上頜竇前壁。產(chǎn)生以咬肌和面頰軟組織為蒂的骨瓣，將其向外翻出，將鼻咽部頂后端、側(cè)壁、耳咽管及咽隱窩及中顱底完全暴露出來(lái)。在眼睛注視下，將鼻咽部和侵入咽旁空隙的腫瘤全部清除，連帶侵入鼻腔的腫瘤也引起切掉。隨后把上頜骨恢復(fù)原位，使用鋼絲或鈦鋼板將顴骨和上齒槽骨進(jìn)行固定，利用碘仿紗條將后鼻孔及鼻腔進(jìn)行填充，將面部和硬腭黏膜傷口進(jìn)行縫合。該手術(shù)方式盡管創(chuàng)傷較大，但是可以將鼻咽部完全暴露出來(lái)，手術(shù)視野寬廣，能夠依據(jù)腫瘤清除規(guī)范將腫瘤全部清除，彌補(bǔ)了其他手術(shù)方式的短板和缺陷。

（6）鼻內(nèi)鏡下鼻咽復(fù)發(fā)腫瘤切除：該手術(shù)方式由Yoshizaki 等[24]2005 年報(bào)道，手術(shù)過(guò)程中先把鼻中隔后段進(jìn)行切掉，從而保證手術(shù)視野，隨后在鼻內(nèi)鏡的輔助下，用超聲刀與雙極電凝將腫瘤完全切掉，手術(shù)腔如果出現(xiàn)缺損，采用游離皮片進(jìn)行修復(fù)。

由于原有的手術(shù)方式會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，使患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以許多患者不愿接受手術(shù)治療。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用和顱底外科的進(jìn)步，近年來(lái)，內(nèi)鏡下鼻咽癌清除手術(shù)（en—doscopic nasopharyngeal carcinoma,ENPG）在NPC 再次發(fā)作的治療中獲得了許多的成果，也成為了熱點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)出血量較少，術(shù)后患者可以快速恢復(fù)，不易引起并發(fā)癥。陳明遠(yuǎn)等[25]利用內(nèi)鏡下鼻咽癌清除手術(shù)對(duì)25 例局部再次發(fā)作的NPC 患者開(kāi)展治療，1 年生存率為100.00%，局部不再再次發(fā)作的概率為86.00%，同時(shí)患者沒(méi)有出現(xiàn)吞咽困難、張口障礙等并發(fā)癥，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，手術(shù)效果良好。手術(shù)流程是將患者全身麻醉以后，將鼻腔通道進(jìn)行擴(kuò)展，利用低溫等離子刀頭在再次發(fā)作位置周圍0.5 cm 處將黏膜到骨質(zhì)切開(kāi)，用剝離子緊貼骨面剝離黏膜進(jìn)行切口延伸，隨后把病灶及周邊組織全部切掉，切除的范圍要由腫瘤臨床分期決定。張欣然[26]研究了采用鼻內(nèi)鏡治療的38 例局部殘存或再次發(fā)作鼻咽癌患者，3 年總生存率達(dá)到了89.5%。該手術(shù)方式主要并發(fā)癥是分泌性中耳炎。然而手術(shù)存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，所以較多應(yīng)用于鼻咽腔病變患者，腫瘤距頸內(nèi)動(dòng)脈距離大于1 cm，與蝶竇的距離超過(guò)0.5 cm[27]。此外通過(guò)口腔機(jī)器人鼻咽清除術(shù)也是新進(jìn)的研究課題，Wei等[28]首次對(duì)經(jīng)過(guò)口腔機(jī)器人鼻咽清除術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，該方法可以有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，Yin 等[29]提出，器人鼻咽清除術(shù)能夠有效促進(jìn)復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除效率的提升，然而缺乏數(shù)據(jù)支持所以仍處于研究階段。

綜上所述，在鼻咽部解剖流程的基礎(chǔ)上，進(jìn)行過(guò)手術(shù)會(huì)造成較大的創(chuàng)傷加入患者在初次接受放射治療以后存在腫瘤殘留或再次發(fā)作，要依據(jù)實(shí)際情況選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法開(kāi)展手術(shù)治療。復(fù)發(fā)鼻咽癌治療要依據(jù)針對(duì)性規(guī)律，對(duì)患者臨床分期等時(shí)機(jī)情況制定合適的治療方案，選取恰當(dāng)?shù)鹊氖中g(shù)路徑，采取綜合治療，保證患者的治療效果，提高患者的生活質(zhì)量和治療率。