采用直腸腔內(nèi)超聲觀察Denonvilliers筋膜解剖結構初探

劉佳?石揚?李凱?鄭宗珩

【摘要】目的 探討直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）顯示Denonvilliers筋膜解剖結構特點的可行性。 方法 回顧性分析15例男性直腸癌患者術前ERUS圖像，觀察辨別Denonvilliers筋膜解剖結構特點，并與術中腹腔鏡所見進行對照。其中1例實施術中ERUS與腹腔鏡下所見進行對照以驗證術前ERUS識別的結構是否為Denonvilliers筋膜。結果 在ERUS圖像上，走行于直腸固有筋膜與前列腺、精囊腺之間的線狀高回聲部位為Denonvilliers筋膜，顯示率達100%。15例術前ERUS圖像與術中腹腔鏡所見均相符。Denonvilliers筋膜與前列腺后方包膜貼合緊密，在精囊后方有疏松較寬間隙。在精囊腺后方及側(cè)方存在結構個體差異，依據(jù)線狀高回聲數(shù)量的不同可分為單層結構（3例）及多層結構（12例）。結論 ERUS可以準確顯示Denonvilliers筋膜解剖結構特點。

【關鍵詞】經(jīng)直腸超聲;Denonvilliers筋膜;盆腔神經(jīng)

Preliminary study of endorectal ultrasonography for anatomic structure of Denonvilliers fascia Liu Jia， Shi Yang， Li Kai， Zheng Zongheng. Department of Ultrasound，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zheng Zongheng， E-mail： zhengzh@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility of endorectal ultrasonography （ERUS） for displaying the anatomic characteristics of Denonvilliers fascia. Methods Preoperative ERUS images of 15 male patients with rectal cancer were retrospectively analyzed. The anatomic characteristics of Denonvilliers fascia were observed and identified， and compared with recorded videos of laparoscopic surgery. For one patient， intraoperative ERUS images were compared with laparoscopic total mesorectal excision to verify whether the structure identified by preoperative ERUS was Denonvilliers fascia. Results It was confirmed that the linear hyperecho between the rectum fascia and the seminal vesicle and the prostate on ERUS images was Denonvilliersfascia， and the display rate was 100%. preoperative ERUS images of 15 patients were consistent with intraoperative observation. Denonvilliers fascia was closely adherent to the posterior capsule， manifested with loose and wide space behind the seminal vesicle. Individual differences existed on the posterior and lateral sides of the seminal vesicle， which could be divided into monolayer structures （n = 3） and multilayer structures （n = 12） according to the quantity of linear hyperecho. Conclusion ERUS can accurately reveal the anatomic characteristics of Denonvilliers fascia.

【Key words】endorectal ultrasonography; Denonvilliers fascia; Pelvic nerve

為了提高中低位直腸癌根治術患者的生活質(zhì)量，降低排尿和性功能障礙發(fā)生率，近年的研究表明，在Denonvilliers筋膜未受到腫瘤侵犯時，術中完整保留Denonvilliers筋膜對保護盆腔自主神經(jīng)意義重大[1-2]。因此，術前詳盡了解直腸腫瘤浸潤范圍及Denonvilliers筋膜受侵情況，對手術方式的選擇至關重要。以往對Denonvilliers筋膜的研究多以胚胎起源、組織解剖學及功能學為主，采用常規(guī)盆腔CT及MRI觀察Denonvilliers筋膜結構的研究相對有限，如何顯示該部位解剖細節(jié)值得探討[3]。超聲具有分辨率高、實時、便捷等優(yōu)勢，本研究回顧性分析術前通過直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）觀察辨識Denonvilliers筋膜的效果，為直腸癌術前分期及術式選擇提供影像學依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2018年1月至2020年 1月于本院經(jīng)腸鏡明確診斷為直腸癌的15例患者的ERUS圖像。15例均為男性，年齡（61.4±10.9）歲。腫瘤病灶位于直腸中下段的后壁6例、側(cè)壁7例，位于直腸上段且未侵犯直腸中下段前壁2例。

納入標準：①直腸腫瘤未侵犯直腸前壁;②患者無嚴重腸道狹窄，無ERUS檢查禁忌證;③完成ERUS檢查后2周內(nèi)行腹腔鏡下直腸全系膜切除術。排除所獲ERUS圖像質(zhì)量差不滿足觀察要求者。所有患者對檢查及治療均知情同意，并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.ERUS檢查儀器

應用Esoate Mylab 90超聲診斷儀，采用雙平面ERUS探頭線陣模式，選定探頭頻率為7.5 MHz，機械指數(shù)為0.7。

2.方 法

檢查前1 ～ 2 h清潔灌腸，檢查時取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分暴露肛門。先用灌食空針于直腸內(nèi)注入50 mL無菌耦合劑，在探頭上套涂有消毒潤滑劑的乳膠套，將其緩慢置入直腸內(nèi)，置入深度約12 cm，取縱斷面左右掃查。仔細觀察直腸壁及前方細微結構并識別Denonvilliers筋膜。15例中1例于術中進行ERUS實時觀察，與術中所見進行對照，驗證術前ERUS識別的結構是否為Denonvilliers筋膜，并觀察其解剖位置及毗鄰結構。其余14例將術前ERUS圖像與腹腔鏡術中所見進行對照，分析Denonvilliers筋膜解剖特點及毗鄰結構。

三、圖像分析

所有ERUS圖像及術中腹腔鏡圖像由2名主治以上職稱的超聲科醫(yī)師及2名主治以上職稱的胃腸外科醫(yī)師共同協(xié)商分析。對所有患者的ERUS圖像進行解剖結構觀察，描述Denonvilliers筋膜的超聲表現(xiàn)并統(tǒng)計顯示率。

結果

一、ERUS顯示的Denonvilliers筋膜解剖位置及顯示率

1例術中實時ERUS顯示，Denonvilliers筋膜在ERUS中表現(xiàn)為直腸漿膜外線狀高回聲，分隔直腸與前列腺或精囊腺，可動態(tài)觀察到此線狀高回聲部位與直腸漿膜層存在相對運動（圖1A、B）。Denonvilliers筋膜在15例患者術前ERUS圖像上均可辨，顯示率達100%（圖2）。

二、Denonvilliers筋膜在前列腺后方的結構特點

術前ERUS下可見Denonvilliers筋膜在前列腺后方呈現(xiàn)連續(xù)線狀高回聲，與前列腺貼合緊密，兩者之間無間隙，在所有入組患者的ERUS圖像中均可穩(wěn)定觀察到這一聲像特征（圖2A），該處的回聲為Denonvilliers筋膜中最厚最穩(wěn)定的部分，其尾側(cè)連接至會陰體，頭側(cè)與精囊后方的部分相延續(xù)。在腹腔鏡下于精囊底部切開Denonvilliers筋膜并在直腸前方間隙繼續(xù)向下游離，可觀察到Denonvilliers筋膜與前列腺緊密相貼（圖2B），難以游離，與術前ERUS所見相符。

三、Denonvilliers筋膜在精囊腺后方的結構特點

在精囊后方的水平位置，術前ERUS下可觀察到Denonvilliers筋膜與精囊腺有較寬疏松組織間隙（圖2C），在腹腔鏡下Denonvilliers筋膜與精囊腺之間可見疏松多孔隙組織填充（圖2D），與術前ERUS所見相符。

Denonvilliers筋膜分層結構呈現(xiàn)個體化差異，可為單層結構或多層結構。3例患者術前ERUS顯示Denonvilliers筋膜在精囊后方表現(xiàn)為單層連續(xù)線狀高回聲（圖1B），呈“單層結構”。12 例患者Denonvilliers筋膜在精囊后方及側(cè)后方表現(xiàn)為多層連續(xù)或不連續(xù)線狀高回聲，呈“多層結構”（圖1C、2C）。

討論

近年來，直腸癌手術新的金標準是在盡量保護盆腔神經(jīng)的前提下將直腸及其系膜全部切除，可在保障患者生存、避免術后局部復發(fā)的前提下，最大限度減少神經(jīng)損害，提高患者術后生活質(zhì)量[2， 4-5]。支配泌尿生殖器官的盆叢神經(jīng)分支下腹下叢走行于Denonvilliers筋膜兩外側(cè)部，緊貼精囊和前列腺外緣，進入Denonvilliers筋膜前方，并有來自雙側(cè)盆從的交通支走行，因而切除該筋膜將損傷盆從神經(jīng)[1， 6]。有研究表明保留Denonvilliers筋膜組患者術后排尿及性功能障礙發(fā)生率低于傳統(tǒng)的切除Denonvilliers筋膜組[1， 7]。鑒于Denonvilliers筋膜與盆叢神經(jīng)分支下腹下叢的密切關系，大多數(shù)學者認為對于非直腸前壁的腫瘤且未侵犯直腸前系膜時，選擇保留Denonvilliers筋膜，可避免影響泌尿及生殖功能[8-9]。由此可見，術前通過影像學檢查判斷直腸腫瘤的浸潤深度及是否侵犯Denonvilliers筋膜對手術方式的選擇至關重要。

ERUS具有普通超聲檢查快速安全、價格低等諸多優(yōu)點，而且由于探頭與盆腔目標器官更接近，故圖像分辨率高，受外界干擾少，能更好地顯示腸壁分層結構及周圍筋膜等細微結構[10]。1983年Dragsted 開始將ERUS應用于直腸腫瘤的觀察，至今其應用范圍更廣，ERUS對于判斷直腸腫瘤的T分期準確度高達80% ～ 95%[11-12]。MRI是評估直腸系膜的常用檢查手段，但受直腸前方鄰近器官、腸蠕動偽影及直腸前方系膜內(nèi)脂肪少的影響，MRI對直腸前方筋膜結構觀察準確度不高[13-14]。即使高分辨率的MRI對Denonvilliers筋膜的顯示率也僅約50%[15]。在本研究中，ERUS對Denonvilliers筋膜的顯示率為100%，在聲像圖上該筋膜顯示為直腸周圍纖維脂肪組織外層線狀高回聲。雖然其后方緊靠直腸固有筋膜，但兩者清晰可辨，與精囊腺有疏松較寬間隙，是辨別Denonvilliers筋膜的最佳觀察點，向下走行則與前列腺包膜融合分辨不清。

雖然關于Denonvilliers筋膜的胚胎來源尚未達成共識，不論張力誘導學說還是間充質(zhì)學說或腹膜融合學說，均支持Denonvilliers筋膜作為獨立結構的觀點，其既不屬于直腸固有筋膜，也不屬于泌尿生殖系統(tǒng)[2， 6， 9， 16]。在術中Denonvilliers筋膜表現(xiàn)為菲薄反光筋膜結構，起源于腹膜反折以下，在直腸固有筋膜和精囊前列腺之間向下走行，附著于會陰體[17]。在精囊腺后方較為游離，術中極易進入Denonvilliers筋膜前間隙而將其連同直腸系膜一并切除;在前列腺中下部后方，Denonvilliers筋膜融入前列腺筋膜形成包繞前列腺的包膜，鈍性分離困難。后方與直腸固有筋膜之間也存在一疏松間隙。本研究術中ERUS所見與Denonvilliers筋膜解剖走行完全相符，Denonvilliers筋膜將直腸與泌尿生殖器官之間分為前列腺后間隙和直腸前間隙，且后者作為全直腸系膜切除術的解剖分離平面是客觀存在的。

組織學研究顯示Denonvilliers筋膜存在明顯分層，且存在個體差異，表現(xiàn)為多種不同構型，在腹腔鏡手術視頻回顧性研究中也顯示Denonvilliers筋膜存在明確的分層現(xiàn)象[6， 18-20]。但也有學者認為術中探查較易破壞Denonvilliers筋膜原有結構，因此產(chǎn)生質(zhì)疑[16]。精囊與Denonvilliers筋膜間的疏松多孔組織也被質(zhì)疑是外科操作產(chǎn)生的牽拉張力造成的人為結構[21]。而ERUS作為成人活體無創(chuàng)檢查具有其獨特研究優(yōu)勢，所顯示的Denonvilliers筋膜多樣結構具有很好的參考價值，但本研究的病例數(shù)較少，以后可增加樣本量進一步觀察統(tǒng)計。

有關女性Denonvilliers筋膜（也稱為直腸陰道隔）的報道一直較少，且關于其存在與否尚有爭論：一種觀點認為陰道被包繞在結締組織筋膜套內(nèi);另一種觀點則否認陰道筋膜的存在，甚至認為在陰道和直腸之間不存在任何筋膜結構，這或與性激素有關，導致女性直腸陰道膈較男性直腸膀胱更薄，不過該觀點缺乏進一步研究證實[6， 22]。

本研究對象僅包含男性患者，可以在后續(xù)的研究中加入女性患者進行觀察研究。

綜上所述，ERUS可準確顯示直腸前方的Denonvilliers筋膜，可為直腸腫瘤浸潤深度的評價及手術方式的選擇提供重要依據(jù)。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-04-28）

（本文編輯：洪悅民）