應用Halo-骨盆牽引治療成人極重度僵硬性脊柱畸形的臨床效果

張玉雙 方程 黃立軍 高貴營 夏慶福

極重度僵硬性脊柱畸形直接影響患者的形象、心肺功能及生活質量。對極重度僵硬性脊柱畸形目前尚無公認的診斷標準，通常認為冠狀面或矢狀面Cobb角>135°且仰臥彎曲位像柔韌性<10%為極重度僵硬性脊柱畸形[1-4]。盡管截骨技術及內固定器械已經較為成熟，但是對極重度僵硬性脊柱畸形的矯正仍然極具挑戰(zhàn)性[5-9]。極重度僵硬性脊柱畸形患者往往因畸形嚴重以及心肺功能嚴重受損而對手術耐受性差，對這類患者進行直接矯形風險極大。Halo-骨盆牽引自1971年被O'Brien等[10]應用于脊柱側凸的治療后，逐漸得到業(yè)界的認知。目前該技術多用于治療青少年極重度脊柱畸形患者，用于治療成人極重度脊柱畸形的報道罕見[11-13]。本研究應用Halo-骨盆牽引治療成人極重度脊柱畸形患者，取得了較好的臨床效果。現報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：18歲<年齡<55歲；既往無脊柱手術史；全脊柱X線像冠狀面或矢狀面上Cobb角>135°且仰臥彎曲位像柔韌度<10%；既往未接受牽引治療及矯形手術治療；自愿接受本研究治療方案且簽署知情同意書。(2)病例排除標準：年齡≤18歲或≥55歲；退變性脊柱側凸；因伴有頸椎不穩(wěn)和寰樞椎脫位等不能耐受牽引；有嚴重骨質疏松癥；骨盆骨質較薄無法置釘；有嚴重脊髓畸形如脊髓縱裂和脊髓栓系等；存在其他不適合牽引的因素(如嚴重心肺功能障礙等)。

2.一般臨床資料：2018年12月至2019 年12月北京朝陽急診搶救中心脊柱外科收治的符合上述病例納入與排除標準的極重度脊柱畸形患者32例。其中男9例，女23例；年齡(32.56±8.30)(20～51)歲；其中特發(fā)性脊柱畸形18例，神經纖維瘤病3例，先天性脊柱畸形4例，綜合征性脊柱畸形7例。術前患者均無神經壓迫癥狀，常規(guī)行站立位脊柱全長正側位X線檢查以及全脊柱CT和MRI檢查，排除椎管內畸形及脊髓異常。32例患者均有不同程度肺功能障礙，其中極重度6例(18.75%)需間斷吸氧治療，另外有重度5例(15.63%)、中度14例(43.75%)和輕度7例(21.87%)。

二、方法

1.手術：采用局部麻醉?；颊呷⊙雠P位。距髂前上棘1 cm處依次置入3枚髂骨釘，盡可能朝向髖臼呈扇形平行置入，進針深度約8.0～10.0 cm(圖1)。在雙側眉弓外上方1.5～2.0 cm處、耳廓后上方1.5～2.0 cm處以及枕骨隆突旁2.0 cm處各固定1枚顱釘(共6枚，圖2)，盡可能調整Halo環(huán)使其與皮膚間距保持一致。在盆釘、顱釘周圍應用羅派卡因局部浸潤麻醉，減少術后疼痛。觀察2～3 d，待患者適應后在病房安裝連接調整桿，安裝過程中需保持軀干及頭在中立位。

圖1 在兩側髂骨嵴各置入3枚螺釘

圖2 Halo環(huán)的安置

2.牽引調節(jié)：通過滾輪調節(jié)牽引桿，原則是先快后慢，起始每天增加10～15 mm，2～3 d后改為每天增加5～10 mm，后期每天增加1～2 mm至截骨術前。牽引過程中嚴密觀察脊髓神經癥狀，一旦出現不能耐受的疼痛、肢體無力等牽拉癥狀時停止牽引2～3 d，如無緩解則縮短調節(jié)桿10～20 mm，直至神經癥狀緩解或消失后再逐步牽引。在牽引過程中囑患者加強體能鍛煉和肺功能鍛煉。達到預定牽引目標(連續(xù)2次間隔10 d以上影像學檢查未進展)或出現反復神經癥狀、患者不能耐受等情況即終止牽引。牽引2周時復查脊柱全長X線，終止牽引或出現神經癥狀時復查脊柱全長X線，必要時復查全脊柱CT。

3.評價指標和評價方法：記錄牽引時間、并發(fā)癥；分別測量牽引前、牽引結束時站立位脊柱全長正側位X線像的Cobb角及軀干高度(T1-S1)。手術矯正率采用以下公式：手術矯正率=(牽引前Cobb角-牽引結束時Cobb角)/牽引前Cobb角×100%。軀干高度是指脊柱全長正位X線像上T1上終板中點與S1上終板中點之間的垂直距離。記錄牽引前及牽引結束時的肺功能情況，以肺活量(vital capacity，VC)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1/FVC和最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)對患者肺功能進行評價；除肺活量外，均以預測值的百分比表示；根據中華醫(yī)學會制定的《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》，應用氣流受限程度將患者肺功能分為4級[14]。采用Barthel指數評定量表對患者牽引前后的日常活動能力進行評價：總分≤40分為重度依賴，完全不能自理，全部需要他人照護；總分=41～60分為中度依賴，部分不能自理，大部分需他人照護；總分=61～99分為輕度依賴，極少部分不能自理，部分需他人照護；總分=100分為無需依賴，完全能自理，無需他人照護。采用睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep，SRSS)對患者牽引前后的睡眠情況進行評價：總分范圍為10～50分，分數越低為睡眠問題少，總分數高為睡眠問題嚴重。

結 果

一、術后一般資料

32例患者均順利完成牽引治療，持續(xù)牽引時間為(68.50±20.80)(21～102)d。

二、并發(fā)癥情況

牽引期間無一例出現釘道感染、釘道周圍骨折、釘道松動等器械相關并發(fā)癥。所有患者均出現項背部疼痛，其中頸痛5例，背痛27例，需口服鎮(zhèn)痛藥緩解，平均在牽引3～5 d后發(fā)生。出現四肢麻木17例，四肢無力(肌力為3～4級)8例，予以暫停牽引觀察或短縮1～2 cm，口服營養(yǎng)神經藥物對癥治療，神經功能均恢復正常。聲音嘶啞1例，截骨矯形術后1周逐漸恢復，考慮與牽引過程中喉返神經牽拉所致。下肢腫脹1例，表現為自雙膝以遠為非凹陷性腫脹，皮膚發(fā)亮，下垂后加重，予以患肢抬高對癥治療，矯形術后恢復正常。

三、身高及影像學參數

牽引前與牽引后身高、軀干高度、冠狀面Cobb角和矢狀面Cobb角差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 牽引前與牽引后身高、軀干高度及Cobb角的比較

四、日常生活能力及睡眠狀況

牽引前與牽引結束時Barthel指數和SRSS評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

五、肺功能

牽引前與牽引結束時VC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；牽引前與牽引結束時MVV，FEV1，FVC和FEV1/FVC差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 牽引前與牽引后Barthel指數、SRSS評分及肺功能各項指標的比較

典型病例見圖3。

圖3 患者，女，20歲。極重度僵硬性脊柱側后凸，接受Halo-骨盆牽引治療 A～C 牽引前、牽引結束時和矯形后脊柱全長正位X線，可見側凸獲得顯著矯正 D～F 牽引前、牽引結束時和矯形后脊柱全長側位X線，可見后凸獲得顯著矯正 G～I 牽引前、牽引結束時和矯形后大體照后面觀 J～L 患者牽引前、牽引結束時和矯形后大體照側面觀

討 論

雖然隨著截骨技術的發(fā)展，尤其是后路全脊椎截骨技術的出現與成熟，更大角度僵硬性脊柱畸形的矯正已不再是難題，但是一期截骨矯形仍極具挑戰(zhàn)性且并發(fā)癥發(fā)生率極高[5,12,15]。通過Halo-骨盆牽引改善脊柱側凸和后凸部位的柔韌性，改善患者的肺功能，為二期行截骨矯形打下良好的基礎，同時可有效避免一期矯形手術中快速牽拉所導致的脊髓及神經功能障礙等并發(fā)癥。Clark等[16]認為持續(xù)牽引會引起肌肉、韌帶及血管發(fā)生蠕變，進而降低矯形術后攣縮的軟組織與內固定之間產生的“弓弦效應”，且牽引可以在很低程度上恢復脊柱的序列，便于術中解剖標志的識別，降低手術操作難度及風險。本研究組患者牽引時間平均為10周，明顯長于張強等[12]報道的組合可調式Halo-骨盆固定支具的7周平均牽引時間。本研究中Halo-骨盆牽引在冠狀面上的矯正率為(38.56%±13.54%)，在矢狀面上的矯正率為(41.49%±9.63%)，均高于文獻報道[12,17]。通過牽引可使患者脊柱冠狀面和矢狀面畸形得到明顯改善，截骨范圍縮小，手術操作難度及創(chuàng)傷程度下降；同時，Halo-骨盆牽引在改善身高及軀干高度方面均可取得良好效果，可增強患者的自信心以及自我形象滿意度。

呼吸系統(tǒng)功能是影響患者健康及病死率的主要因素。本研究組極重度僵硬性脊柱畸形患者都合并肺功能不全，其中牽引前重度以上肺功能不全11例(34.38%)，輕中度21例(65.62%)，牽引后患者FVC、FEV1、FEV1/FVC、VC和MVV指標均得到不同程度的改善，雖然VC改善無統(tǒng)計學差異，但總體改善仍為手術及麻醉奠定好的基礎。因此，牽引對改善極重度僵硬性脊柱畸形患者的肺功能是有意義的，這一結果與部分文獻報道相似[17-18]。

Halo-骨盆牽引的并發(fā)癥主要包括器械相關并發(fā)癥、神經損傷相關并發(fā)癥以及其他方面并發(fā)癥。本研究組病例未出現釘道感染、松動、周圍骨折、誤置以及牽引桿斷裂等器械相關并發(fā)癥；牽引期間出現感覺障礙17例(53.13%)、輕度運動障礙8例(25%)和喉返神經損傷1例(3.13%)，神經損傷并發(fā)癥總發(fā)生率為(59.38%)，明顯高于文獻報導的16%(8/50)[17]。其原因可能與本研究組患者均為成人極重度僵硬性脊柱側彎和柔韌性差有關，而現有文獻報道的病例均為青少年患者[17]。但是，本研究組神經損傷相關并發(fā)癥病例均為輕微神經損傷，予以暫停牽引觀察或短縮1～2 cm后均得到恢復。有研究者報道其他并發(fā)癥如血壓和體溫波動、齒狀突缺血性壞死、頸椎自發(fā)性融合以及壓瘡等，但所有患者頸部無明顯活動受限[19-21]。本研究組患者均出現項背部疼痛，需口服鎮(zhèn)痛藥物緩解，且疼痛對患者睡眠造成影響。牽引前與牽引后SRSS評分和Barthel指數的變化表明，牽引對患者的日常生活能力及睡眠存在一定程度的影響。陳啟鸰等[22]對采用頭盆環(huán)牽引輔助后路截骨矯形與一期截骨手術治療重度僵硬型脊柱畸形的臨床療效進行了比較，結果顯示行頭盆環(huán)牽引可預測患者對脊髓矯形的耐受程度，簡化手術步驟，提高矯正率，使治療的有效性及安全性均有所提高。

綜上所述，采用Halo-骨盆牽引治療極重度僵硬性脊柱畸形患者具有牽引力持續(xù)且穩(wěn)定、可控性良好以及牽引裝置安裝簡單等優(yōu)點，可改善肺功能，縮小后期矯形手術截骨范圍，降低手術風險和操作難度，顯著減少圍手術期并發(fā)癥；缺點是對患者依從性要求較高，佩戴牽引器對患者外觀和日常生活有一定影響，且牽引本身可能引起一系列并發(fā)癥，尤其是神經脊髓相關并發(fā)癥，必須得到重視。本研究組病例均取得了較好的近期療效，由于缺乏長期隨訪，遠期療效有待于進一步研究。總之，Halo-骨盆牽引是治療成人極重度僵硬性脊柱畸形安全有效的方法之一。