護士主導(dǎo)的管理模式在心力衰竭患者院外管理中的應(yīng)用效果▲

藍春晗 邱小芩 金獻萍 姜曉冬 劉 伶 許能文 李金蓮 肖 熙 沈 茂 李金華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 心血管內(nèi)科，2 護理部，南寧市 530021，電子郵箱：181985609@qq.com)

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等，其發(fā)病率、再住院率和死亡率居高不下，已成為全球矚目的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。雖然針對性的治療可有效緩解患者的心力衰竭癥狀，但出院后的轉(zhuǎn)歸仍不盡如人意，出院后2～3個月內(nèi)再住院率高達30%，嚴(yán)重威脅患者健康，耗費巨大醫(yī)療資源[3]。有研究顯示，對心力衰竭患者實施延續(xù)性管理，能降低死亡率，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量[4-5]。在疾病的管理過程中，護士與患者接觸最為密切，對患者的病情、心理、社會支持等了解最全面、最深入。而隨著護理學(xué)科日益發(fā)展成熟，專業(yè)性越來越得到認(rèn)可與重視，以護士為主導(dǎo)的臨床管理方案的有效性，在國內(nèi)外多個醫(yī)學(xué)學(xué)科上得到實證[6-8]。為更好地對患者實施院外管理，改善患者預(yù)后，我科進行了以護士為主導(dǎo)的心力衰竭管理模式的探索與實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2018年4月在我院心血管內(nèi)科住院的150例心力衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70周歲；(2)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)患者或家屬至少有1部智能手機，并可熟練地操作該手機；(5)患者知情同意并愿意配合使用手機APP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常，不愿合作者；(2)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]得分<26分的患者；(3)有嚴(yán)重的聽力、視力損害；(4)合并腫瘤或其他任何可能使隨訪或研究復(fù)雜化的嚴(yán)重疾??；(5)因全身性疾病或酗酒導(dǎo)致的繼發(fā)性心力衰竭；(6)有活動障礙，不能進行6 min步行試驗的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿堅持隨訪，中途要求退出研究的患者；(2)因搬家、出差或其他因素導(dǎo)致研究過程中離開本地的患者；(3)研究過程中出現(xiàn)其他重大疾患或意外事故而無法堅持的患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各75例，但研究過程中觀察組脫落13例，對照組脫落4例。兩組完成研究的患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究的計劃和實施均符合廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的要求，已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審核。實施過程嚴(yán)格遵循知情同意原則，干預(yù)前與患者簽署知情同意書，嚴(yán)格遵守保密原則。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別nNYHA分級(n)ⅡⅢⅣ合并癥(n)無1種2～3種病程(n)1年2～5年>5年觀察組62830247163974312對照組719362617203414498 t/χ2/z值-0.184-0.805-1.705P值0.8540.4210.088

1.2 研究方法 兩組患者在住院期間，責(zé)任護士均根據(jù)心力衰竭護理常規(guī)對患者進行飲食及運動指導(dǎo)、心理護理及健康教育等，出院前對患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容包括：(1)體質(zhì)量、血壓、靜息心率、尿量等的監(jiān)測方法；(2)心力衰竭的基本癥狀和體征，心力衰竭加重的表現(xiàn)及應(yīng)對措施；(3)藥物知識，強調(diào)堅持服藥的重要性；(4)日常生活注意事項，如避免過度勞累和體力勞動、預(yù)防呼吸道感染等；(5)獲取醫(yī)療救助的途徑，包括撥打我科室電話咨詢、向經(jīng)治醫(yī)生咨詢、到心力衰竭門診就診。兩組患者出院后均接受每月1次的常規(guī)電話隨訪，定期心血管內(nèi)科門診隨診，參加定期舉辦的健康教育講座和病友會等。觀察組在此基礎(chǔ)上采用以護士為主導(dǎo)的管理模式進行院外管理，具體措施如下。

1.2.1 組建研究團隊：研究團隊由心血管疾病主任護師1名、主管護師4名、心血管疾病副主任醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、心理科醫(yī)生1名和信息技術(shù)人員1名組成。4名主管護師均為本科及以上學(xué)歷，具有5年以上心血管內(nèi)科護理工作經(jīng)驗，接受過相關(guān)進修學(xué)習(xí)或?qū)I(yè)培訓(xùn)，具有豐富扎實的專業(yè)知識、良好的溝通協(xié)調(diào)能力和語言表達能力。實施該管理模式前對護士進行同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2 開發(fā)“心管家”APP系統(tǒng)：結(jié)合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]和專家建議，與軟件公司共同開發(fā)“心管家”APP系統(tǒng)，包含患者端手機APP和后臺管理系統(tǒng)，并通過可用性評價。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及主要模塊如圖1。

圖1 “心管家”移動醫(yī)療系統(tǒng)示意圖

1.2.3 制定院外管理清單：參考心力衰竭指南[1]和文獻[5，10-11]制定心力衰竭患者院外管理清單，并經(jīng)心血管疾病主任醫(yī)師和主任護師各1名審閱，內(nèi)容包括(1)社會人口學(xué)信息；(2)疾病信息；(3)各項監(jiān)測指標(biāo)的目標(biāo)值與預(yù)警值；(4)藥物調(diào)整策略；(5)每日鈉水的攝入量；(6)膳食方案；(7)護理干預(yù)記錄。

1.2.4 制訂護理指引：為指導(dǎo)和規(guī)范護士的工作，制定心力衰竭患者院外管理護理指引，并培訓(xùn)研究團隊的護士，護理指引的內(nèi)容包括：(1)“心管家”APP的操作流程；(2)心力衰竭疾病知識，包括心力衰竭的定義、病因、誘因、臨床表現(xiàn)、藥物知識和治療等；(3)心力衰竭管理的內(nèi)容，包括心率管理、癥狀管理和生活方式干預(yù)等；(4)心力衰竭管理的流程，包括出院計劃的制定、管理清單的建立、預(yù)警事件的分類與處理等。

1.2.5 出院前干預(yù)：(1)出院前1 d，護士指導(dǎo)患者在手機上下載 “心管家”APP，不會使用智能手機的患者則指導(dǎo)其照顧者在手機上下載 APP。指導(dǎo)患者或照顧者如何操作APP，并提供簡單易懂的操作視頻，確保每位患者或照顧者均能獨立、熟練地完成各個模塊的填寫及操作。(2)出院前1 d，研究團隊對患者進行綜合評估，制定患者的出院計劃，建立個人院外管理清單，并告知患者。護士在后臺對患者信息進行相應(yīng)的設(shè)置，定制患者管理方案，生成患者標(biāo)簽(包括疾病標(biāo)簽、危險因素標(biāo)簽、藥物標(biāo)簽)及生活日記監(jiān)測內(nèi)容。

1.2.6 院外雙向預(yù)警干預(yù)：心力衰竭指南[1]指出，心力衰竭患者院外監(jiān)測項目應(yīng)包括癥狀、體重、血壓和心率。因此，本研究將預(yù)警事件分為兩類，一類事件為心力衰竭加重的癥狀和/或體征，包括體質(zhì)量增加(3 d內(nèi)增加2 kg以上)，水腫再現(xiàn)或加重，疲乏、呼吸困難加重，活動耐量下降；二類事件為出現(xiàn)血壓、脈搏變化，變化范圍未在設(shè)置的范圍內(nèi)。患者每日將體質(zhì)量、尿量、血壓、心率和癥狀等記錄在“心管家”APP的生活日記上，護士下午3點登錄后臺管理軟件查看患者自我監(jiān)測指標(biāo)的結(jié)果。當(dāng)出現(xiàn)預(yù)警事件時，后臺管理軟件將發(fā)送提醒至患者手機APP，出現(xiàn)一類事件、二類事件時提醒患者控制鈉水?dāng)z入并獲取醫(yī)療救助。同時，后臺管理平臺彈出預(yù)警窗口，護士查看APP上的生活日記后，根據(jù)院外管理清單和護理指引，進行電話干預(yù)。對于一類預(yù)警事件，護士先評估患者有無呼吸道感染、過度勞累等誘發(fā)因素，觀察患者活動受限、呼吸困難的程度及采取的體位、生活自理能力、飲食、攝水?dāng)z鹽量、尿量、下肢水腫程度、睡眠、心理-社會狀況等，根據(jù)評估結(jié)果制定干預(yù)措施，包括告知患者調(diào)整藥物治療方法、低鈉飲食、限制攝水量、飲食補鉀方法，指導(dǎo)患者采取正確的體位，給予心理支持，發(fā)送相應(yīng)健康科普文章至患者APP，并追蹤、評價干預(yù)效果，若無緩解則督促患者及時到心血管內(nèi)科門診就診。對于二類事件，評估患者有無頭暈、心悸等癥狀，告知調(diào)整藥物治療方法，并追蹤患者指標(biāo)變化。干預(yù)過程如遇到問題須立即向醫(yī)生及團隊成員反饋，將集體討論后的疾病管理方案告知患者。護士做好預(yù)警事件干預(yù)與追蹤的記錄，每2周匯總患者血壓、心率等監(jiān)測數(shù)據(jù)，整理患者癥狀體征資料，以便醫(yī)生參考調(diào)整治療藥物。

1.2.7 個體化信息支持：研究團隊成員編輯健康知識庫短文，內(nèi)容涵蓋心力衰竭管理，并經(jīng)心血管專科的主任醫(yī)師和主任護師各1名審閱。健康知識庫內(nèi)容定期更新，文字描述盡可能親切、通俗、易懂，多采用視頻和音頻的方式，兼顧科學(xué)性與趣味性。健康知識庫文章按時間順序發(fā)布至APP的“最新”板塊，并對文章進行分類，按疾病種類、危險因素、藥物種類設(shè)置標(biāo)簽，與患者標(biāo)簽匹配的文章自動推送至患者手機APP“推薦”模塊。

1.2.8 質(zhì)量控制：團隊成員定期參加心血管內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；定期召開小組會議，總結(jié)工作，梳理管理流程，動態(tài)調(diào)整管理方案；管理清單、護理指引、科普文章等材料均由心血管內(nèi)科主任醫(yī)師和主任護師各1名審核通過；每月不定期檢查管理落實程度、患者資料記錄情況、護士工作質(zhì)量等，找出存在的問題，集體討論分析后提出整改措施，持續(xù)改進管理質(zhì)量。

1.3 效果評價 (1)自我管理能力和生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前和干預(yù)后3個月、6個月、1年后，采用心力衰竭自我護理指數(shù)量表[12]和明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[1]分別評價兩組患者自我管理能力和生活質(zhì)量。兩個量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.881和0.836。心力衰竭自我護理指數(shù)量表總分為300分，得分越高，表明患者的自我管理能力越好；明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表總分為105分，得分越低表明生活質(zhì)量越好。(2)6 min步行距離：分別于干預(yù)前和干預(yù)后3個月、6個月、1年后測量患者6 min步行距離，要求患者在平直走廊里盡快行走，測定6 min的步行距離。(3)主要心臟不良事件及無不良事件生存情況：干預(yù)1年后統(tǒng)計，主要心臟不良事件是指因心力衰竭加重再住院或因心力衰竭而致的全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制兩組患者無不良事件生存曲線。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者預(yù)警事件情況 項目實施1年內(nèi)，觀察組患者出現(xiàn)預(yù)警事件56例，共74例次，其中一類預(yù)警54例次(體質(zhì)量預(yù)警25例次，癥狀預(yù)警29例次)；二類預(yù)警20例次(血壓預(yù)警8例次，心率預(yù)警12例次)，有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，護士指導(dǎo)患者立即入院就診，行心電圖檢查顯示Ⅱ°二型房室傳導(dǎo)阻滯，最終行永久起搏器置入術(shù)。項目實施1年內(nèi)，觀察組患者居家調(diào)整利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物用法用量48例次。

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力、生活質(zhì)量及6 min步行距離的比較 兩組患者的自我護理指數(shù)量表、生活質(zhì)量調(diào)查量表評分及6 min步行距離比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.404、10.803、24.916，均P組間<0.001，)，干預(yù)后6個月及1年后觀察組患者自我護理指數(shù)量表評分及6 min步行距離均高于或長于對照組，生活質(zhì)量調(diào)查量表得分低于對照組(均P<0.05)；兩組患者自我護理指數(shù)量表、生活質(zhì)量調(diào)查量表評分及6 min步行距離均具有隨時間變化的趨勢(F時間=46.340、73.648、564.310，P時間=0.005、0.002、0.001)，分組與時間具有交互作用(F交互=6.976、31.132、125.009，均P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護理指數(shù)量表、生活質(zhì)量調(diào)查量表評分及6 min步行距離的比較(x±s)

2.3 兩組患者主要心臟不良事件發(fā)生率、無不良事件生存率比較 干預(yù)1年后，兩組全因死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組因心力衰竭再入院率低于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組總體無不良事件生存率高于對照組(χ2=8.912，P=0.003),見圖2。

表3 兩組患者心臟不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]

圖2 兩組無不良事件生存曲線

3 討 論

3.1 護士主導(dǎo)心力衰竭患者院外管理的必要性與可行性 心力衰竭是一種復(fù)雜的慢性、不可治愈性疾病，長期的綜合管理可改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病惡化、降低再住院率[13]。然而，我國心力衰竭管理仍未規(guī)范及合理化，心力衰竭患者的管理意識及水平普遍較低[14]。傳統(tǒng)醫(yī)療模式以大醫(yī)院為中心，醫(yī)生的工作重心主要是對住院心力衰竭患者進行干預(yù)。門診診療過程中，由于時間有限，醫(yī)患交流少，疾病管理的效果不佳。我國社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)整體水平仍比較低，無法為患者提供長期、有效的院外管理[15-16]，以上諸多原因造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化，對患者的疾病結(jié)局造成不良影響?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提出要為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭[17]。隨著護理專業(yè)發(fā)展日趨成熟，護士的角色與功能得到拓展，護士主導(dǎo)的延續(xù)性管理模式已被引入患者出院后的健康管理[18]，并在傷口造口[16]、糖尿病[19]等多個領(lǐng)域發(fā)揮著積極有效的作用。護士主導(dǎo)的心力衰竭患者管理在國外已得到較好的發(fā)展，如英國心力衰竭?？谱o士主導(dǎo)協(xié)調(diào)的一個跨學(xué)科團隊，為患者提供優(yōu)質(zhì)的院外管理[16]；Comín-Colet等[20]研究發(fā)現(xiàn)以?？谱o士為主導(dǎo)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式可以改善心力衰竭患者的預(yù)后。我國雖有對心力衰竭患者院外管理模式的探索[21-22]，但鮮有以?？谱o士為主導(dǎo)的嘗試。本研究以指南為導(dǎo)向，以團隊協(xié)作對患者的綜合評估為基礎(chǔ)，構(gòu)建院外管理方案，護士依托移動醫(yī)療系統(tǒng)，對患者的監(jiān)測指標(biāo)進行審核、分析，針對預(yù)警事件進行護理評估，制訂計劃，采取相應(yīng)決策進行護理干預(yù)，并追蹤、評價干預(yù)效果，同時予患者個體化信息支持，主導(dǎo)院外管理全程，具有科學(xué)性、可行性和創(chuàng)新性。

3.2 護士主導(dǎo)的管理模式可提高心力衰竭患者的自我管理能力 缺乏自我管理的知識和技巧是心力衰竭患者反復(fù)住院的重要原因之一[13]。由于心力衰竭患者病情復(fù)雜，多數(shù)為中老年人，學(xué)習(xí)能力有限，住院期間的健康教育難以讓患者完全掌握自我管理的方法。本研究對兩組患者均給予定期電話隨訪和健康講座，一定程度上提高了患者的自我管理能力，而觀察組患者在此基礎(chǔ)上，依托“心管家”APP，讓患者每天記錄生活日記，關(guān)注自身各項指標(biāo)的變化，養(yǎng)成自我監(jiān)測病情的習(xí)慣。此外，系統(tǒng)提醒按時服藥，患者可通過互動平臺與病友互相交流和支持，采用多種方式充分調(diào)動患者自我管理的積極性。結(jié)果顯示，兩組患者的自我管理能力均有提升，但觀察組在干預(yù)后3個月、6個月、1年的自我管理能力優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示護士主導(dǎo)的管理模式可提高心力衰竭患者的自我管理能力，這與董忻悅等[23]、Foster[24]的研究結(jié)果相似。隨著研究的深入開展，我們將不斷完善和更新健康知識庫，對患者和健康科普知識進行標(biāo)簽化管理，相同標(biāo)簽的文章與患者自動匹配，讓患者瀏覽到有針對性的文章，滿足患者的需求，達到個體化信息支持的目的，從而進一步提高患者的自我管理能力。

3.3 護士主導(dǎo)的管理模式可改善心力衰竭患者的心功能 心力衰竭患者在院外仍需堅持藥物治療，根據(jù)癥狀、體質(zhì)量、心率以及血壓變化等調(diào)整基礎(chǔ)藥物的劑量[1，13]，而生活方式干預(yù)、健康教育和患者自我管理等對提高患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、改善預(yù)后均具有重要意義[1，13]。本研究中觀察組患者通過APP上傳的每日自我監(jiān)測指標(biāo)的結(jié)果，出現(xiàn)預(yù)警事件時，系統(tǒng)即時提醒患者采取初步措施，同時護士在后臺管理平臺也會接收到預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，根據(jù)院外管理清單及護理指引，對患者進行電話干預(yù)，并推送相關(guān)健康科普知識，遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者采取相應(yīng)措施，必要時讓患者到門診或住院進一步治療。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者6 min步行距離改善優(yōu)于對照組，表明護士主導(dǎo)的管理模式可改善患者心功能，相關(guān)結(jié)果優(yōu)于徐南嬌等[21]、嚴(yán)莉等[22]的研究結(jié)果。原因可能為護士主導(dǎo)的管理模式更能激發(fā)護士管理的熱情，雙向預(yù)警干預(yù)可以更早地發(fā)現(xiàn)病情變化并給予干預(yù)，從而減少心力衰竭發(fā)作的概率，降低再入院率,改善預(yù)后。但本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者全因死亡率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示該模式對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不明確，與徐南嬌等[21]的結(jié)果不一致，這可能與入組患者病情不同有關(guān)，也可能與本研究觀察時間較短有關(guān)。在今后的研究中，我們將擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步驗證該模式對慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，以護士為主導(dǎo)的管理模式，能夠有效提高心力衰竭患者出院后的自我管理水平及生活質(zhì)量，改善心功能，降低再入院率。