老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后放置引流管的對(duì)照觀察

張立超 蘇鵬 云才

隨著醫(yī)療模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，減少患者痛苦，以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)為目的，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域。伴隨著老齡化程度日漸增高，老年脆性骨折發(fā)病率逐年升高；而老年骨折患者同樣需要快速康復(fù)。老年髖部骨折是脆性骨折的常見(jiàn)類(lèi)型。目前強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)治療，能夠顯著降低病死率。ERAS理念亦逐漸應(yīng)用于老年髖部骨折的治療中，能減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。ERAS推崇盡量減少不必要的置管，從而減輕患者疼痛并提高患者舒適度[2]。目前骨折術(shù)后是否放置引流管缺乏相應(yīng)的指南及標(biāo)準(zhǔn)，取決于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)、術(shù)者的操作習(xí)慣等。本研究回顧性分析收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)，以觀察放置引流管的必要性。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲、診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②低能量損傷；③順利完成手術(shù)并出院；④手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；⑤受傷時(shí)間小于2周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于60歲；②高能量損傷；③因各種原因未完成手術(shù)患者；④手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位或髓外固定或行關(guān)節(jié)置換患者；⑤病理性骨折、多發(fā)性骨折患者；⑥手術(shù)時(shí)間大于3 h；⑦長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷、華法令等抗凝藥物并未停用藥物者；⑧陳舊性骨折；⑨存在嚴(yán)重肝、腎功能不全，凝血功能異?；颊撸虎獯嬖谄渌中g(shù)禁忌證患者。

2.病例來(lái)源：自2010年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共380例，年齡(79.5±8.3)歲?；颊呓邮苁中g(shù)后，分為不留置引流管組(試驗(yàn)組)和留置引流管組(對(duì)照組)，其中2014年2月至2018年12月期間手術(shù)患者均未放置引流管，為214例，2010年1月至2014年1月手術(shù)患者均留置引流管，為166例。

二、方法

1.手術(shù)：(1)麻醉：采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，首選椎管內(nèi)麻醉。因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉具有對(duì)全身干擾較小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于心肺功能較差患者較為適合。但對(duì)于腰椎退變嚴(yán)重，包括側(cè)彎、后凸畸形，棘上、棘間韌帶鈣化的患者需采用全身麻醉方式。(2)髓內(nèi)釘固定：患者均接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折均可適用。采用PFN(索那蒙托公司)、PFNA(強(qiáng)生公司)，INTERTAN(施樂(lè)輝公司)。(3)過(guò)程：患者置于牽引床上，患肢外展外旋位縱向牽引后內(nèi)收內(nèi)旋固定，C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意。對(duì)于難復(fù)位性骨折類(lèi)型或逆粗隆骨折，應(yīng)用Joystick技術(shù)復(fù)位或采用側(cè)臥體位。取髂前上棘垂線與股骨延長(zhǎng)線為交點(diǎn)取股外側(cè)縱行切口4 cm，插入主釘。瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下取頭釘切口約3 cm，遠(yuǎn)端鎖定釘切口約1.5 cm。不留置引流管組嚴(yán)格止血后直接縫合傷口；留置引流管組嚴(yán)格止血后取最近端傷口內(nèi)留置一次性負(fù)壓引流管。

2.術(shù)后處理：術(shù)后患者去枕平臥6～8 h，并于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除切口引流管。術(shù)后第1天給予低分子肝素4 250 IU皮下注射，并指導(dǎo)患者坐起，踝泵練習(xí)。術(shù)后第3天指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。出院前患肢不負(fù)重離床活動(dòng)。頭孢一代或二代抗菌素術(shù)前0.5 h應(yīng)用1次；術(shù)后應(yīng)用1次。術(shù)后皮下注射低分子肝素至出院，出院改為口服抗凝或抗栓藥物，時(shí)間至術(shù)后35 d。

3.觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后住院時(shí)間、傷口情況(是否發(fā)紅，淺表感染，深部感染)、術(shù)后體溫變化、引流量、術(shù)中出血量、輸血率、輸血量、術(shù)后雙下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后血常規(guī)變化等指標(biāo)。對(duì)傷口觀察直至傷口拆線，對(duì)患者隨訪至術(shù)后1年，觀察是否存在傷口感染。傷口感染判定根據(jù)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高，輔助檢查證實(shí)，膿液、分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性等因素綜合判斷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，以上資料均滿足正態(tài)分布；對(duì)于連續(xù)性計(jì)量資料且滿足正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；對(duì)于分類(lèi)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；對(duì)于病例數(shù)量小于5的數(shù)據(jù)采用Fisher精確計(jì)算法。應(yīng)用SPSS 23.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病例一般資料(性別、年齡、骨折類(lèi)型)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 不留置引流管組和留置引流管組一般資料的比較

不留置引流管組的術(shù)后住院時(shí)間為(13.0±5.0)d；留置引流管組住院時(shí)間為(15.4±5.3)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，表2)。留置引流管組引流量為(111.6±68.6)ml。兩組患者在傷口發(fā)紅、體溫變化等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。兩組患者在術(shù)中出血量、輸血率及輸血量、雙下肢深靜脈血栓情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。兩組患者術(shù)后血常規(guī)變化方面，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅細(xì)胞壓積下降值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不留置引流管組和留置引流管組各項(xiàng)指標(biāo)變化等方面的比較

討 論

引流管廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中。創(chuàng)傷骨科在骨折手術(shù)關(guān)閉傷口前常規(guī)留置引流管曾作為標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟；但常規(guī)留置是否必要，目前缺乏相應(yīng)的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)生都存在各自的經(jīng)驗(yàn)，缺乏一致性和標(biāo)準(zhǔn)性。隨著ERAS理念的深入，推薦術(shù)中盡量減少不必要的置管，以減少患者痛苦并提高患者舒適度為目標(biāo)，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究目的在于探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后放置引流管的必要性，為臨床工作提供依據(jù)。

研究選擇老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。由于骨折類(lèi)型較常見(jiàn)，病例數(shù)較多，利于數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計(jì)。近年來(lái)，由于轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定技術(shù)的普及，并且穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定骨折均可采用，手術(shù)操作技術(shù)及步驟相對(duì)統(tǒng)一，能盡量減少手術(shù)方式和手術(shù)操作的差異性。本研究通過(guò)回顧性分析了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定手術(shù)后放置引流組與不放引流組在術(shù)后住院時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。留置引流管可能延長(zhǎng)了住院時(shí)間，但住院時(shí)間的影響因素較多。其不但與專(zhuān)業(yè)因素相關(guān)，而且根據(jù)我國(guó)具體國(guó)情以及目前醫(yī)療現(xiàn)狀，亦受到一些社會(huì)因素所干擾，使得研究結(jié)果存在一定影響。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn)，好發(fā)于老年人，兩組患者術(shù)后體溫變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但老年人圍術(shù)期伴發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染也是發(fā)熱的原因，體溫變化存在一定干擾因素，可能不能完全反應(yīng)出傷口情況。通過(guò)比較傷口發(fā)紅情況與傷口感染情況，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組術(shù)后第1、3天血紅蛋白、紅細(xì)胞及壓積下降值，不放引流組略高于放引流組，但結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組患者輸血率均較高，可能與患者高齡、代償能力差，術(shù)前骨折斷端失血，術(shù)中擴(kuò)髓，術(shù)后隱性失血等因素有關(guān)。放置引流管組比不放置組在輸血率和輸血量方面稍高，原因可能為放置引流管負(fù)壓引流作用致使術(shù)后失血量進(jìn)一步增多有關(guān)，但結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前對(duì)于骨科手術(shù)后是否放置引流管的研究主要集中在關(guān)節(jié)外科。因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換手術(shù)方式與步驟相對(duì)統(tǒng)一，對(duì)于創(chuàng)傷骨科，疾病譜廣，治療方式與手術(shù)方式多樣，很難保證研究的一致性。Tjeenk等[3]通過(guò)一項(xiàng)股骨近端骨折是否放置引流管的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后血紅蛋白下降值、輸血率、住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)放置引流可能不會(huì)預(yù)防傷口感染。Akinyoola 等[4]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究納入75例股骨干骨折，根據(jù)是否放置引流分為兩組，結(jié)果顯示兩組在傷口感染、傷口愈合情況及輸血率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李新天等[5]對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置閉式負(fù)壓引流管與不放進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩組患者在血紅蛋白、紅細(xì)胞及壓積下降值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傷口感染、輸血率、血栓發(fā)生率及住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫旭等[6]對(duì)四肢簡(jiǎn)單骨折內(nèi)固定術(shù)后是否放置引流管的前瞻性隊(duì)列研究；研究納入橈骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折共235例，分為引流組和未引流組；研究顯示兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、傷口發(fā)紅、傷口腫脹情況、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、疼痛指數(shù)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，除外其他手術(shù)禁忌患者，低能量損傷機(jī)制的新鮮骨折，術(shù)前不服用抗血小板或抗凝藥物，手術(shù)通過(guò)骨折閉合復(fù)位并髓內(nèi)固定、微創(chuàng)操作，術(shù)后可以不常規(guī)放置引流管。本研究為回顧性分析、單中心研究；另外，病例納入時(shí)間跨度較長(zhǎng)，兩組患者為不同時(shí)間段進(jìn)行比較分析，使得結(jié)果存在一定局限性。