采用關(guān)節(jié)鏡探查行內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的觀察

譚云

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)在臨床病理上多表現(xiàn)為骨贅生成、滑膜炎癥反應(yīng)、韌帶和半月板損傷等[1]。目前，KOA可通過藥物和手術(shù)加以治療，藥物治療療效差、患者恢復(fù)緩慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和不斷完善，臨床已經(jīng)可以采取一種更為安全有效的術(shù)式，即采用關(guān)節(jié)鏡探查行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicondylar replacement ，UKA)。這種術(shù)式以保留交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)生理功能為前提，假體生存期更長、更換率更低。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)師能夠更精確地定位和清除病灶并改變膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減少骨贅、發(fā)炎滑膜殘留[2-3]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡探查行UKA對于KOA患者臨床療效的影響。

資料與方法

一、資料

1．病例來源：2016年10月至2019年12月重慶市東南醫(yī)院骨科擇期手術(shù)治療的KOA患者82例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組。觀察組46例采取UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)式，其中男21例，女25例，年齡45～72(57.6±3.2)歲，病程4～10(6.3±1.6)年，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.2～33.9(25.5±2.4)kg/m2；病變部位分別為雙側(cè)關(guān)節(jié)8例、左側(cè)單側(cè)16例、右側(cè)單側(cè)22例。對照組36例給予單髁置換術(shù)，其中男17例、女19例，年齡46～73(58.1±3.4)歲，病程5～11(6.5±1.5)年，BMI 17.5～34.1(25.2±2.7)kg/m2，病變部位分別為雙側(cè)關(guān)節(jié)5例、左側(cè)單側(cè)11例、右側(cè)單側(cè)20例。兩組患者的年齡、病程、體重指數(shù)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分、病變部位、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有膝關(guān)節(jié)疼痛(包括休息痛)、僵硬、膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動度下降等骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀體征，KSS評分<60分；②經(jīng)X線檢查證實膝關(guān)節(jié)間隙有骨贅生成，x線分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為Ⅲ度及以上，臨床確診為KOA；③患者年齡>45歲；④兩組患者分別符合單髁置換術(shù)、UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥；⑤患者及家屬對研究的目的、過程、方法、意義詳細(xì)了解，自愿參與試驗，配合各項檢查和長期隨訪，簽訂相關(guān)協(xié)議；⑥本研究符合醫(yī)院倫理委員會倫理要求[4]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他類型關(guān)節(jié)炎如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷性(骨折)關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤累及膝關(guān)節(jié)患者；②排除合并精神疾病、無法配合患者；③排除合并腦梗死及凝血功能障礙、下肢神經(jīng)功能障礙患者；④排除合并全身免疫功能紊亂患者；⑤排除失訪及研究中途退出的病例。

二、方法

兩組患者在手術(shù)實施前均接受心電圖、下肢CT/MRI、肝腎功能、凝血功能等檢查，并對患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估；在做好腸道準(zhǔn)備、術(shù)前給藥、器具準(zhǔn)備和手術(shù)標(biāo)記，之后轉(zhuǎn)送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

1．手術(shù)：(1)UKA:采取腰硬聯(lián)合麻醉。暴露關(guān)節(jié)可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，在屈膝位或伸膝位做前內(nèi)側(cè)切口，起自髕骨中線稍上方，向下切7～12 cm，直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)處。沿髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊，切除半月板、脂肪墊以及脛骨前側(cè)部分軟組織。將脛骨前側(cè)骨贅去除后安置脛骨截骨板，進(jìn)行截骨，然后確定脛骨假體大小。將脛骨平臺后側(cè)半月板切除，匹配假體尺寸。取下截骨板，在股骨髓腔開孔后將使用研磨鉆對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行研磨。將骨踝試模裝入后測量關(guān)節(jié)屈伸間隙，安裝假體并插入間隙試模，安裝間隙墊片后活動關(guān)節(jié)，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定。(2)關(guān)節(jié)鏡探查行UKA：本組麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備同UKA。取單髁手術(shù)體位，膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，在髕骨下緣水平線與單髁手術(shù)入路的交點(diǎn)處，做0.5 cm 的關(guān)節(jié)鏡通道，置入關(guān)節(jié)鏡。依次檢查內(nèi)外側(cè)及髕下間室軟骨情況，觀察半月板及前后交叉韌帶的完整性，然后建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。用探鉤探察前交叉韌帶的功能完整性，檢查外側(cè)半月板及脛骨、股骨軟骨面磨損情況。清除關(guān)節(jié)游離體、增生滑膜。用刨刀和藍(lán)鉗修整磨損、撕裂的外側(cè)半月板；或先天性盤狀半月板。在內(nèi)側(cè)單髁切除部分髕下脂肪墊，鑿除骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板。根據(jù)髖外定位法則取截骨槽，注意對前交叉韌帶的保護(hù)。股骨側(cè)使用髓內(nèi)定位方式，在導(dǎo)向器插上后，將患者股骨內(nèi)側(cè)髁磨平以作模型試驗，裝入假體試模，調(diào)整后取出試模。股骨內(nèi)側(cè)踝在開槽后作鉆孔處理，使用骨水泥對假體進(jìn)行固定。截骨完成后，用試模測試，把脛骨側(cè)假體跟股骨側(cè)假體分別固定。放入活動半月板，測試運(yùn)動軌跡?？p合手術(shù)創(chuàng)口，保留引流管。

2.評估指標(biāo)：(1)膝關(guān)節(jié)功能評分：在手術(shù)前3 d、手術(shù)后3個月和6個月，依據(jù)美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會膝關(guān)節(jié)功能評分(American Knee Society score，KSS)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，包括膝關(guān)節(jié)疼痛(包括平底行走、爬樓梯的疼痛程度50分)、膝關(guān)節(jié)活動度(25分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(包括前后、內(nèi)外方向25分)和減分項(屈曲畸形、過伸、休息疼痛、力線)。KSS總分100分，膝關(guān)節(jié)評定為優(yōu)：85～100分；良：70～84分；可：60～69分；差：<60分，KSS評分越高，表示膝功能越好。(2)膝關(guān)節(jié)腔液中炎癥因子水平：在手術(shù)前3 d、術(shù)后3個月，于當(dāng)日清晨7:00～9:00 a.m對穿刺部位消毒后抽取膝關(guān)節(jié)腔滑液2 ml送至化驗科。嚴(yán)格按照說明書操作，采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定關(guān)節(jié)液中的人腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-1β水平[TNF-αELISA檢測試劑盒購自江萊生物，貨號:JL10208;IL-1β(人)ELISA檢測試劑盒購自艾美捷科技,貨號：583311-96]。臨床正常值參考范圍：TNF-α：<30 fmol/ml；IL-1β：(90.51±5.03)pg/ml。(3)生活質(zhì)量評分:在在手術(shù)前3 d、術(shù)后3個月，應(yīng)用關(guān)節(jié)炎影響測量表2(AIMS2)評價患者生活質(zhì)量，包括自理、家務(wù)、家屬支持、情緒、壓力、社會功能、疼痛程度、行走、運(yùn)動等12個維度 ，共57個條目，總分0～171分，得分越高，說明患者生活質(zhì)量狀況越佳。(4)療效標(biāo)準(zhǔn):在術(shù)后6個月對臨床療效進(jìn)行評估，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。治愈為手術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀體征消失或基本消失，KSS評分較術(shù)前減少>95%；顯效為術(shù)后臨床癥狀顯著改善，KSS評分較術(shù)前減少70%～95%；好轉(zhuǎn)為術(shù)后患者臨床癥狀有所緩解，KSS積分較術(shù)前減少30%～69%；無效為術(shù)后體征癥狀無改善或加重，KSS評分較術(shù)前減少<30%或增加?？傆行?治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。(5)手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥包括感染、脫位、疼痛、假體周圍骨折等。

結(jié) 果

1.關(guān)節(jié)鏡探查行UKA對KOA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響：對比結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組患者KSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分(KSS)均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)；但術(shù)后觀察組KSS評分高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 手術(shù)前后兩組KOA患者的KSS評分比較(分，

2.關(guān)節(jié)鏡探查行UKA對KOA患者膝關(guān)節(jié)炎性因子水平改善的影響：手術(shù)3個月后，與手術(shù)前相比，觀察組KOA患者的膝關(guān)節(jié)腔液中的TNF-α、IL-1β含量改善水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 手術(shù)前后兩組KOA患者的膝關(guān)節(jié)腔液中的TNF-α、IL-1β水平比較

3.關(guān)節(jié)鏡探查行UKA對KOA患者生活質(zhì)量的影響：術(shù)前兩組患者AIMS2評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組患者生活質(zhì)量評分(AIMS2)均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)，但術(shù)后觀察組AIMS2評分高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 手術(shù)前后兩組KOA患者的AIMS2評分比較(分，

4.關(guān)節(jié)鏡探查行UKA對KOA患者早期療效的影響：術(shù)后6個月療效評價結(jié)果顯示，觀察組治愈率、總有效率也均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 手術(shù)后6個月兩組療效比較 [例(%)]

5.手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較：觀察組患者手術(shù)時間為(58.55±9.89)min，對照組患者手術(shù)時間為(54.75±8.76)min，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者及對照組患者均各有2例出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后明顯好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)改變、膝關(guān)節(jié)生理功能減退為特征的慢性退行性骨科疾病，發(fā)病時患者可感到膝關(guān)節(jié)疼痛、日常生活和運(yùn)動功能受限，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)功能完全喪失、自理能力和生活質(zhì)量低下[5-6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，KOA是一種在中老年人群中常見的骨科病變，在60歲以上人群的發(fā)病率更是高達(dá)9%～10%，如何通過有效的治療緩解患者的臨床癥狀、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是骨科醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題[7]。

大量研究結(jié)果提示，KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛與滑膜炎癥反應(yīng)(如TNF-α、IL-1β可刺激軟骨細(xì)胞、生成對軟骨基質(zhì)有明顯破壞作用的炎性遞質(zhì)，加快軟骨膠原及蛋白聚糖的降解、造成關(guān)節(jié)軟骨及邊緣骨質(zhì)的破壞)有關(guān)，而膝關(guān)節(jié)功能障礙則與膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)改變(如軟骨變性，骨贅、骨刺生成)有關(guān)[8-10]。治療輕癥的KOA患者一般通過給予鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀；而重癥KOA患者則需接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能夠徹底清除炎癥病灶、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)重建，不僅能夠有效減輕疼痛、緩解臨床癥狀，還能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，已經(jīng)被臨床廣泛接受。內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)(UKA)由于保留了前交叉韌帶，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，由于UKA入路方式不同，其創(chuàng)傷、切口長度、截骨量、術(shù)中出血量少；而由于切口較小，UKA置入假體后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也明顯增強(qiáng)。調(diào)查結(jié)果顯示UKA膝關(guān)節(jié)假體10年生存率可高達(dá)95%以上。

單髁置換術(shù)能夠有效緩解癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能。然而，這種術(shù)式幾年來被發(fā)現(xiàn)具有一些缺點(diǎn)，如術(shù)中可能發(fā)生假體位置錯誤，或者力線不佳，導(dǎo)致功能恢復(fù)較差；且早期的聚乙烯顆粒磨損率高，術(shù)后翻修率高，手術(shù)中不能很好的顯示術(shù)中定位標(biāo)志，假體位置置入不夠準(zhǔn)確[11-12]。研究也指出，單一依靠UKA治療KOA也具有明顯的缺點(diǎn)。首先UKA禁忌證較多；其次，UKA切口小，這使得手術(shù)對于外側(cè)關(guān)節(jié)間室暴露十分有限，術(shù)中靠肉眼觀察術(shù)野欠清、難以判定軟骨磨損程度、是否完全切除發(fā)炎滑膜[13]。為了彌補(bǔ)上述不足，一般將UKA與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合，即在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下開展UKA手術(shù)。這樣手術(shù)的術(shù)野更加清晰、手術(shù)操作的精確性也大為提升、發(fā)炎滑膜組織(TNF-α、IL-1β)的清除更為徹底、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建穩(wěn)定性更強(qiáng)。

本研究結(jié)果也顯示，手術(shù)3個月后，與手術(shù)前相比，觀察組膝關(guān)節(jié)功能KSS評分、生活質(zhì)量AIMS2

評分、膝關(guān)節(jié)腔液中TNF-α、IL-1β水平的改善水平均顯著優(yōu)于對照組；觀察組的治愈率、總有效率也高于對照組；兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡探查行UKA的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可促進(jìn)患者在早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、有效抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量，并在早期取得良好療效。

綜上，運(yùn)用內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)中聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡探查的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可促進(jìn)患者在早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這是因為使用關(guān)節(jié)鏡的可為主治醫(yī)生對軟骨組織及韌帶的損傷面積、部位、程度提供更可靠更準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。本研究的結(jié)果也從早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、有效抑制膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量、癥狀改善等方面進(jìn)行了全面的評價，證實關(guān)節(jié)鏡探查行UKA確實對手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)有積極效果，療效肯定，值得臨床應(yīng)用。