應(yīng)用尺骨精確截骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征的臨床效果

王凱 巨積輝 金光哲 葛成偉 李占利 張向南 柳志錦 劉勝哲

尺骨撞擊綜合征是過長的尺骨長期對遠(yuǎn)端組織撞擊導(dǎo)致的腕部尺側(cè)疼痛伴活動受限、握力下降等一系列腕尺側(cè)臨床癥狀。尺骨短縮術(shù)可降低腕尺側(cè)負(fù)荷，是治療尺骨撞擊綜合征的有效方法。但是，對尺骨短縮術(shù)中的尺骨截骨量往往是通過術(shù)前腕部后前位X線檢查來進(jìn)行預(yù)估，缺乏依據(jù)，特別是對術(shù)前X線表現(xiàn)為零變異的尺骨撞擊綜合征患者，截骨值無法評估。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已在腕部損傷的治療中得到廣泛應(yīng)用，使直視下測量尺骨變異成為可能。將尺骨截至與橈骨尺側(cè)緣同一水平，能有效避免尺骨對遠(yuǎn)端組織的撞擊。本研究對20例尺骨撞擊綜合征患者采用腕關(guān)節(jié)鏡下精確測量尺骨變異值，行尺骨精確截骨短縮術(shù)進(jìn)行治療，收到了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；診斷為尺骨撞擊綜合征；符合尺骨短縮截骨術(shù)適應(yīng)證；同意接受尺骨截骨短縮術(shù)治療。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：月骨、三角骨發(fā)生缺血性壞死、塌陷或碎裂；出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)炎改變；前臂或腕部存在明顯畸形；有不良嗜好、精神疾病或嚴(yán)重心腦血管疾病。

2.一般臨床資料：納入2016年2月至2020年9月蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院手外科收治的尺骨撞擊綜合征患者20例。其中男8例，女12例；年齡(37.0±8.7)(19～54)歲；左側(cè)14例，右側(cè)6例；病程為(12.0±5.3)(1～38)個月。

二、方法

1.尺骨撞擊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：將顧玉東[1]提出的尺骨撞擊綜合征臨床診斷依據(jù)與Cerezal等[2]提出的尺骨撞擊綜合征影像學(xué)診斷依據(jù)相結(jié)合，作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史；(2)腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏、受壓時腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動受限；(3)遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；(4)腕X線檢查可見尺骨較橈骨長出2 mm以上；(5)對僅有腕部尺側(cè)間歇性疼痛、活動受限并有特殊手部作業(yè)史的患者，MRI檢查可見三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷及月骨、三角骨和尺骨莖突信號改變。

2.術(shù)前檢查：通過患側(cè)前臂中立位X線像測量尺骨變異值。

3.手術(shù)：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位。用氣壓止血帶。先于腕關(guān)節(jié)鏡下對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，清除增生滑膜，修整損傷的TFCC。于前臂中立位下測量尺骨變異值(即三角纖維軟骨板橈側(cè)緣與橈骨尺側(cè)緣軟骨面的高度差)。沿尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌之間縱行切開，于尺骨中遠(yuǎn)1/3交界處使用擺鋸橫形截骨，截骨長度為關(guān)節(jié)鏡下測量的尺骨變異值。將鋸片厚度計算在截骨長度內(nèi)。對尺骨使用2.5鎖定加壓截骨板，遠(yuǎn)、近端分別以1枚鎖定螺釘和加壓螺釘松弛固定。于腕關(guān)節(jié)鏡下檢查尺骨是否對遠(yuǎn)端組織發(fā)生撞擊，適當(dāng)微調(diào)加壓程度，達(dá)到零撞擊，再行其他鎖定釘固定。

4.術(shù)后處理：予以外固定制動腕關(guān)節(jié)于中立位4周，其間指導(dǎo)患者進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)活動。拆除外固定后開始逐步腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

5.隨訪：術(shù)后 1，6，12個月進(jìn)行門診復(fù)查并攝X線像。由患者填寫疼痛模擬評分及功能評分表格；由1名未參與手術(shù)的手外科醫(yī)生對患者腕關(guān)節(jié)活動度和握力進(jìn)行評估和測量；由1名未參與手術(shù)的手外科醫(yī)生依據(jù)X線檢查結(jié)果對患者尺骨愈合情況進(jìn)行評估。

6.效果評價：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者術(shù)前與術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評價；采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分對腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、活動度和握力進(jìn)行評價。記錄患者術(shù)前與術(shù)后評價結(jié)果并進(jìn)行比較。

結(jié) 果

本研究組患者術(shù)后隨訪時間為(19.0±5.8)(3～25)個月。所有患者截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時間為(13.0±1.8)(11～15)周。術(shù)前通過X線像測得尺骨變異值為(4.1±1.8)(3～8)mm；術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測得尺骨變異值為(5.9±1.2)(5～9)mm，較術(shù)前測量值大(1.8±0.75)(1～3)mm。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪VAS評分分別為(6.4±0.4)分和(1.2±0.3)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)；術(shù)前及術(shù)后末隨訪腕關(guān)節(jié)疼痛評分分別為(9.0±5.5)(5～15)分和(22.0±3.2)(18～25)分，功能狀態(tài)評分分別為(8.0±3.6)(5～12)分和(23.0±2.7)(20～25)分，關(guān)節(jié)活動度評分分別(11.0±5.2)(7～17)分和(20.0±2.7)(19～25)分，握力由(6.0±4.3)(3～12)分提高至(19.0±1.7)(18～23)分。根據(jù)改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(60～79分)和差(<59分)4級，術(shù)前評價結(jié)果為優(yōu)0例，良2例，可16例，差2例，評分為(54.4±12.8)(34～80)分，術(shù)后評價結(jié)果為優(yōu)13例，良6例，可1例，差0例，評分為(89.0±8.1)(75～92)分；術(shù)前與術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，32歲，診斷為左尺骨撞擊綜合征。接受尺骨截骨短縮術(shù)治療 A 腕關(guān)節(jié)鏡下探查三角纖維軟骨復(fù)合體 B 關(guān)節(jié)鏡下探測尺骨變異值5 mm C 截骨后再次測量尺骨，呈零變異 D 術(shù)前左腕后前位X線見尺骨變異3 mm E 術(shù)中截除的尺骨約5 mm F 術(shù)后4周左腕后前位X線見尺骨變異-1 mm

討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下TFCC 損傷的修復(fù)和重建已成常規(guī)手術(shù)。通過腕關(guān)節(jié)鏡不僅可以對損傷的TFCC予以修復(fù)，行腕關(guān)節(jié)內(nèi)清理后也可直視下觀察三角纖維軟骨板腕骨面與橈骨乙狀切跡尺側(cè)緣，并可測量其高度差，使直視下測量尺骨變異得以實現(xiàn)。按照測量的尺骨變異值進(jìn)行精確截骨，可使腕尺側(cè)負(fù)荷獲得完全卸載，恢復(fù)尺骨遠(yuǎn)端生理性對合；截骨后再行關(guān)節(jié)鏡下探查與測量，可作為截骨效果的評估手段[3]。

尺骨截骨短縮術(shù)是治療尺骨撞擊綜合征的常規(guī)手術(shù)方法，通過減少尺骨對遠(yuǎn)端組織的撞擊緩解患者的臨床癥狀[4]。以往對截骨長度的確定是通過術(shù)前前臂中立位腕后前位X線像測得尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與橈骨乙狀切跡關(guān)節(jié)面的高度差，以該尺骨變異值作為參考，一般截骨結(jié)果達(dá)到尺骨輕度負(fù)變異。Fufa等[5]對33例尺骨短縮術(shù)病例進(jìn)行回顧性研究，長期隨訪結(jié)果顯示，88%患者對手術(shù)滿意或非常滿意，臂肩手功能障礙評分(disability of arm shoulder and hand,DASH)平均11分，優(yōu)良率77%。療效與截骨長度相關(guān)，截骨過少雖然可以減輕但不能消除尺骨撞擊，截骨過多又存在尺骨延遲愈合或不愈合的可能性[6]，同時腕部應(yīng)力過分集中于月骨橈側(cè)緣，可能引起月骨疲勞損傷從而導(dǎo)致月骨壞死。截骨后再次行關(guān)節(jié)鏡檢查可在直視下探測截骨效果，為精確截骨提供判斷依據(jù)[7]。腕關(guān)節(jié)鏡檢查可使術(shù)者在直視下對損傷部位和程度做出很好的定性判斷，是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。腕關(guān)節(jié)鏡檢查也可以作為尺骨變異測定的金標(biāo)準(zhǔn)，同時也是尺骨截骨術(shù)后效果評定的金標(biāo)準(zhǔn)。

尺骨短縮截骨術(shù)的適應(yīng)證為存在由各種原因引起的尺骨遠(yuǎn)端正變異、TFCC損傷和橈骨骨折后相對短縮等導(dǎo)致的尺側(cè)腕痛、腕活動受限、腕關(guān)節(jié)彈響、持物無力和握無力等，腕關(guān)節(jié)在伸腕尺偏或旋前等動作時往往疼痛明顯，體格檢查見腕部誘發(fā)試驗陽性，同時影像學(xué)檢查結(jié)果提示尺骨陽性變異及近排腕骨和TFCC 改變，經(jīng)嚴(yán)格保守治療2個月無效或癥狀進(jìn)行性加重的患者。遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)展期骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重腕部骨結(jié)構(gòu)異常及長期吸煙患者為手術(shù)禁忌。

本研究組患者術(shù)中尺骨截骨均達(dá)到關(guān)節(jié)鏡下探查為對遠(yuǎn)端軟組織零撞擊，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，疼痛緩解明顯。尺骨撞擊綜合征患者疼痛及腕關(guān)節(jié)功能受限原因與TFCC損傷有直接關(guān)系，而TFCC損傷是尺骨正變異造成的。尺骨對損傷的TFCC反復(fù)撞擊是患者疼痛產(chǎn)生的直接原因，這也是尺骨短縮術(shù)可以有效治療尺骨撞擊綜合征的原因。生物力學(xué)研究結(jié)果也證實三角纖維軟骨的厚度與尺骨撞擊綜合征的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[9]。避免再撞擊的發(fā)生是尺骨撞擊綜合征臨床療效的評判標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡可直視觀察截骨后尺骨是否發(fā)生撞擊，從而直接判別尺骨截骨的精確性。

術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測得尺骨正變異值不是尺橈骨高度差，其差值包含三角纖維軟骨板厚度和尺橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨厚度差值。因此，術(shù)前通過X線測得尺骨正變異值較術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡下測量值偏小。截骨后使三角纖維軟骨板與橈骨面平齊是否更加合理有待進(jìn)一步的生物力學(xué)研究結(jié)果證實。患者疼痛緩解及腕關(guān)節(jié)功能改善的真正原因包括正常解剖對合關(guān)系恢復(fù)、應(yīng)力極限范圍內(nèi)活動、可耐受范圍內(nèi)運動。正常腕尺側(cè)解剖對合關(guān)系除尺橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平齊，還應(yīng)參照遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)對合情況。個體腕關(guān)節(jié)所能承受的應(yīng)力極限范圍以及腕關(guān)節(jié)活動范圍存在差異。個體對疼痛所耐受程度也存在較大差異。握力恢復(fù)情況的評價缺乏參照對象，患側(cè)與健側(cè)缺乏可比性，個體間及雙手優(yōu)劣情況存在較大差異。采用尺骨截骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征后，術(shù)前與術(shù)后評價指標(biāo)差異較明顯，但可比性不強，而以術(shù)后恢復(fù)至傷前水平的程度作為手術(shù)療效評判標(biāo)準(zhǔn)更為合理，但傷前評價數(shù)據(jù)獲得較為困難，可采用日常生活基本動作影響程度來體現(xiàn)功能恢復(fù)程度[10]。

本研究對研究對象未做細(xì)分，病例數(shù)偏少，且缺乏長期隨訪研究。應(yīng)用尺骨截骨短縮術(shù)治療尺骨撞擊綜合征可獲得較好的近期臨床效果，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究證實。