健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型慢性腎小球腎炎的臨床療效及對(duì)患者腎功能、炎癥因子、內(nèi)皮功能和免疫球蛋白的影響※

徐書(shū)芬 陳立祥 于賀美 王春寧 高福順 甄月嬌 王志君 張 軍 馬艷東

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，河北 衡水 053000)

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis,CGN))是腎小球免疫性炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、乏力，其腎功能損害呈進(jìn)行性發(fā)展，病程綿長(zhǎng)，難以治愈，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。近年來(lái)，CGN發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床治療多通過(guò)控制飲食，控制血壓、血糖、血脂，抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿等，改善患者臨床癥狀，控制病情，但在提高患者免疫功能和改善腎功能方面效果一般[3-4]。CGN屬中醫(yī)學(xué)本虛標(biāo)實(shí)之證，患者脾腎俱虛，氣血不足，濕濁瘀滯，臨床治療以益腎健脾、行氣導(dǎo)滯、利濕為主。2019年10月—2020年10月，我們應(yīng)用健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN 60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者腎功能、炎癥因子、內(nèi)皮功能和免疫球蛋白的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)：腎臟內(nèi)科分冊(cè)》[5]中CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①起病隱匿、進(jìn)展緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展，腎功能逐漸減退，后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂，血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)升高等情況；②尿檢查異常，長(zhǎng)期持續(xù)性蛋白尿，24 h尿蛋白定量<3500 mg，血尿，可有管型尿，不同程度的水腫、高血壓等表現(xiàn)；③病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類(lèi)似急性腎炎的表現(xiàn)；④排除繼發(fā)性腎小球腎炎后方可診斷為原發(fā)性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[6]中CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾腎氣虛證兼血瘀型：腰脊痠痛，面色黧黑或晦黯，疲倦乏力，腰痛固定或刺痛，或負(fù)重，納少或脘脹，肌膚甲錯(cuò)，大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴肝、心、肺等重要器官功能障礙者；原發(fā)性免疫缺陷疾病者；繼發(fā)性腎小球疾病、急性腎小球腎炎患者；精神障礙及無(wú)法正常溝通患者；哺乳期或妊娠期婦女；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或有用藥禁忌者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院內(nèi)分泌腎病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡19～65歲，平均(42.12±5.62)歲；病程0.53～13.11年，平均(4.37±1.01)年。對(duì)照組60例，男27例，女33例；年齡18～64歲，平均(42.24±5.41)歲；病程0.55～13.34年，平均(4.29±2.52)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。囑患者避免勞累，注意休息，避免感冒，日常飲食忌辛辣刺激性食物，伴高血壓患者予鈣離子通道阻滯劑(CCB)調(diào)節(jié)血壓，控制血壓在130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下，合并感染患者予抗生素進(jìn)行抗感染治療，但注意避免使用磺胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)對(duì)腎臟有損害的藥物。予厄貝沙坦片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030016)150 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予健脾益腎湯加減治療。藥物組成：黃芪20 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，薏苡仁15 g，杜仲20 g，補(bǔ)骨脂15 g，山藥15 g，川芎15 g，甘草9 g。加減：血尿較重，加八仙草15 g、草血竭15 g；水腫嚴(yán)重，加豬苓15 g、椒目15 g。日1劑，上藥加8倍水浸泡30 min，煎煮30 min，過(guò)濾，濾渣加6倍水煎煮30 min，取濾液，合并濾液，煎煮至200 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3500 r/min離心15 min，分離血清，采用全自動(dòng)干式生化分析儀(成都斯馬特科技有限公司)檢測(cè)患者腎功能指標(biāo)血清胱抑素 C(CysC)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及尿白蛋白排泄率(UAER)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定患者炎癥因子血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、白細(xì)胞誘素-1(LKN-1)。ELISA法測(cè)定患者內(nèi)皮功能指標(biāo)內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。采用速率散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白(Ig)M 、IgG、IgA水平。以上所用試劑盒均由泉州市睿信生物科技有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：尿常規(guī)檢查無(wú)蛋白尿、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常；顯著改善：24 h尿蛋白定量下降50%以上，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<3個(gè)/高倍視野(HP),腎功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常；改善： 24 h尿蛋白定量下降35% ～50%，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<5個(gè)/HP,腎功能指標(biāo)明顯改善;無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[7]。總有效率(%)=(臨床治愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，2組治療后CysC、Cr、BUN、UAER水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后NO、VEGF水平均較本組治療前升高(P<0.05)，ET-1水平較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后NO、VEGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后免疫球蛋白水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后免疫球蛋白水平比較

由表5可見(jiàn)，2組治療后IgM 、IgG、IgA水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討論

CGN是臨床常見(jiàn)疾病，其致病因素復(fù)雜，免疫障礙、病原微生物感染、藥物毒性、遺傳、環(huán)境等均是CGN的致病因素[7-8]。大量研究表明，CGN的始發(fā)機(jī)制是免疫反應(yīng)介導(dǎo)損傷腎小球，在此基礎(chǔ)上非免疫因素也是損傷腎臟的重要誘因，如腎臟自由基清除減少或生成過(guò)多；損傷內(nèi)皮細(xì)胞后產(chǎn)生炎癥因子、抗凝物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子表達(dá)，趨化炎性細(xì)胞及血小板損傷腎小球；血流動(dòng)力學(xué)改變及凝血機(jī)制紊亂均是誘導(dǎo)損傷腎小球的非免疫因素[9-10]。臨床治療CGN主要采用對(duì)癥治療及合理應(yīng)用降低蛋白尿的藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物對(duì)蛋白尿有較好的控制效果，但對(duì)患者腎功能的改善不明顯。厄貝沙坦作為新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可通過(guò)減少體內(nèi)醛固酮的生成繼而減少蛋白尿，同時(shí)對(duì)腎臟功能的影響較小。

CGN屬中醫(yī)學(xué)尿血、水腫、虛勞等范疇，多由先天稟賦不足，脾腎臟腑虧虛，正氣虛弱，致使無(wú)力運(yùn)化水濕，水不化氣，瘀滯體內(nèi)，久濁生毒，損傷腎臟而致病[11]。治宜健脾益腎，活血化瘀，燥濕。本研究所用健脾益腎湯中熟地黃補(bǔ)腎中元?dú)?，兼療藏血之?jīng)，有益精填髓、滋陰補(bǔ)血之效；黃芪補(bǔ)氣固表，腎為先天之本，脾為后天之本，二藥共為君藥，脾腎共治，健脾益腎。山茱萸補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰斂津，薏苡仁性善利水，補(bǔ)腎養(yǎng)髓，補(bǔ)骨脂助陽(yáng)納氣，調(diào)節(jié)腎之陰陽(yáng)，杜仲苦而能堅(jiān)，有利腎氣，4味共為臣藥。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，補(bǔ)腎澀精，川芎行氣活血，炒白術(shù)燥濕利水，補(bǔ)脾健胃，3味共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥藥性。諸藥合用，共奏健脾益腎、活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃經(jīng)現(xiàn)代加工提取后可呈現(xiàn)出一定的免疫調(diào)節(jié)作用，熟地黃麥角甾苷口服可降低腎炎小鼠模型尿蛋白、BUN、總膽固醇(TC)含量，同時(shí)腎組織學(xué)檢測(cè)表明小鼠腎小球基底膜增厚程度降低，證實(shí)熟地黃可改善腎功能[12]。

BUN、Cr、CysC、UAER是評(píng)估患腎功能的重要指標(biāo)，患者腎小球功能異常，則血清 BUN、Cr、CysC、UAER水平升高。GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1均為炎癥相關(guān)因子，與患者機(jī)體炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)[13]。NO、VEGF、ET-1為血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)因子，其中NO、VEGF與血管內(nèi)皮功能呈正相關(guān)，ET-1與血管內(nèi)皮功能呈負(fù)相關(guān)[14]。IgM 、IgG、IgA為檢測(cè)機(jī)體免疫功能重要指標(biāo)，在CGN患者中，其水平與免疫功能呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后BUN、Cr、CysC、UAER水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可改善患者腎功能。治療組患者治療后GM-CSF、TNF-α、IL-8、LKN-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，可抑制患者炎性反應(yīng)。治療組治療后NO、VEGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可改善患者血管內(nèi)皮功能。治療組IgM 、IgG、IgA水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN患者，可提高患者免疫功能。治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組總有效率83.33%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，臨床療效顯著提高。

綜上所述，健脾益腎湯加減治療脾腎氣虛兼血瘀型CGN，可改善患者腎功能，抑制患者炎性反應(yīng)，提高患者血管內(nèi)皮功能和免疫功能，進(jìn)而提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。