二代測序診斷鸚鵡熱衣原體肺炎1例

胡思穎，蔣靜涵

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外感染的肺炎，包括在有明確潛伏期的病原體，入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。國內(nèi)多項流調(diào)顯示，我國成人CAP最常見的致病病原體為肺炎支原體及肺炎鏈球菌，其他常見的病原體有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌[1]。一些非典型的病原體，如肺炎衣原體、噬肺軍團菌和立克次體等在CAP中檢出率逐漸升高，尤其在當(dāng)今新型冠狀病毒大流行的大背景下，及時正確的抗感染治療是治療社區(qū)獲得性肺炎的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的肺炎病原學(xué)檢測方法對于一些重癥肺炎及非典型感染的患者，在及時性及特異性方面存在一定局限。目前基因二代測序技術(shù)逐漸走向臨床，可快速明確病原體，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道基因二代測序輔助診斷鸚鵡熱衣原體肺炎1例。

1 病例資料

患者男，49歲，商販，因“乏力伴肌肉酸痛4 d”入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴四肢肌肉酸痛，伴頭暈，無頭痛，無心慌胸悶，無呼吸困難，無明顯咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無惡心、嘔吐。患者自覺有發(fā)熱，具體體溫未測。為求進(jìn)一步診治，來我科就診，查血示：白細(xì)胞7.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比82.2%，肌酸激酶2672 U/L，門診擬“橫紋肌溶解癥？發(fā)熱待查？”收入院。病程中，飲食欠佳，睡眠尚可，大小便正常。入院查體：T 37.4 ℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 168/98 mmHg，神清，精神可，痛苦貌，淺表淋巴結(jié)無腫大，全身淺表皮膚粘膜無黃染，未見皮疹。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率64次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反壓痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，移動性濁音(-)，四肢肌力、肌張力正常，NS(-)。

血常規(guī)+CRP+血清淀粉樣蛋白檢查提示：白細(xì)胞7.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比80.3%,淋巴細(xì)胞百分比11.1%，紅細(xì)胞4.15×1012/L,血紅蛋白129 g/L，血小板108×109/L，CRP 273.18 mg/L。血清淀粉樣蛋白A：76.23 mg/L；降鈣素原：0.4 μg/L；肝腎功能：總蛋白57 g/L,白蛋白27.4 g/L，總膽紅素23.61 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶134 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶192 U/L,肌酐61.8 mmol/L；心肌酶譜+肌鈣蛋白：肌酸激酶8482 U/L,肌酸激酶同工酶98 U/L,乳酸脫氫酶1892 U/L,α-羥丁酸脫氫酶1522 U/L肌鈣蛋白0.14 ng/mL；甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.74 nmol/L,甲狀腺素112.00 nmol/L,游離三碘甲狀腺原氨2.67 pmol/L,游離甲狀腺素15.42 pmol/L,超敏促甲狀腺激素0.168 mIU/L；輸血前常規(guī)示HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBC(+)，HIV、梅毒等均為陰性，新冠核酸檢測、呼吸道相關(guān)病原體檢測(肺炎支原體IgM抗體、腺病毒IgM抗體、甲型流感病毒IgM抗體、乙型流感病毒IgM抗體)、巨細(xì)胞病毒檢測、ANCA、自身免疫全套、t-spot、血培養(yǎng)、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌均為陰性。胸部CT示:(1)右肺中下葉炎癥，治療后復(fù)查；(2)兩側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)為著(圖1A)。心臟彩超、甲狀腺彩超及全腹部CT均未見明顯異常。

患者CAP診斷明確，但病原學(xué)未明確，因此予頭孢他啶2 g Q12 h抗感染，因患者白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞百分比略高，降鈣素原未見明顯升高，血清樣淀粉蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白均有升高，病毒性肺炎、病毒性肌炎不能排除，故加用奧司他韋抗病毒(75 mg bid)、輔酶Q10營養(yǎng)心肌、補液等對癥處理?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)胡言亂語，性格改變，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，立即完善腰穿及頭顱MRI檢查，頭顱MRI未見明顯異常，腦脊液壓力輕度增高，腦脊液常規(guī)示：潘氏試驗(+)，白細(xì)胞計數(shù):8×109/L，生化示：葡萄糖6.09 mmol/L,氯122 mmol/L,ADA 13 U/L,腦脊液蛋白53.9 mg/dL。腦脊液墨汁染色及革蘭氏染色均無異常?；颊呷猿掷m(xù)高熱，體溫最高39.8 ℃，5 d后復(fù)查胸部CT較前明顯進(jìn)展(圖1B)，并出現(xiàn)明顯咳嗽咳痰。升級抗菌藥為泰能(1g Q 12 h),與患者及家屬溝通后，同意行支氣管鏡檢查，氣管鏡檢查示左肺各管腔通暢，見較多膿性分泌物，粘膜光滑，未見出血及新生物。右肺各管腔通暢，見較多膿性分泌物，粘膜光滑，未見出血及新生物。于右肺下葉行肺泡灌洗并送檢一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測均陰性。經(jīng)家屬同意后肺泡灌洗液送廣東金域醫(yī)學(xué)檢驗中心檢測，結(jié)果示鸚鵡熱衣原體。追問病史，患者職業(yè)為菜市場賣菜商販，有活禽接觸史。調(diào)整治療方案為多西環(huán)素0.1 g口服Bid，莫西沙星400 mg靜滴Qd，患者入院后8 d體溫逐漸恢復(fù)正常，肝功能、心肌酶譜，肌鈣蛋白亦逐漸降至正常，后復(fù)查胸部CT雙肺滲出較前明顯吸收(圖1C)，患者好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)予莫西沙星0.4 g口服Qd，多西環(huán)素0.1 g口服Bid。出院20 d后復(fù)查胸部CT，病灶基本吸收(圖1D)。

圖1 患者肺CT改變

2 討論

鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci)是一種革蘭染色陰性、需氧、專性細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體，亦是衣原體的一種。主要宿主是鸚鵡等鳥類，也可感染禽類和其他低等哺乳類動物，人類并不常見。人類感染鸚鵡熱衣原體者常有鳥禽類接觸史，通常由于患病禽鳥類排泄物等形成的氣溶膠或羽毛的粉塵經(jīng)呼吸道吸入而感染，也可經(jīng)破損皮膚、黏膜或眼結(jié)膜而感染。一般不發(fā)生人傳人的現(xiàn)象。有報道顯示，鸚鵡熱衣原體肺炎約占CAP的1%。但由于鸚鵡熱衣原體檢測率以及檢測手段敏感性的限制，鸚鵡熱的發(fā)病率可能遠(yuǎn)不止于此[2]。

鸚鵡熱衣原體感染可呈隱性、持續(xù)性，其引起的疾病稱為鸚鵡熱，潛伏期通常為5～14 d，病程一般持續(xù)10～14 d；嚴(yán)重的者可能會持續(xù)3～7周[3]。鸚鵡熱衣原體感染的癥狀輕重不等，典型的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰、咽痛等類流感樣癥狀以及肺部炎癥，其中以非典型肺炎最常見。病情嚴(yán)重者可發(fā)展至重癥肺炎，出現(xiàn)呼吸衰竭、譫妄甚至昏迷。Stdidham[4]等對135名鸚鵡熱患者進(jìn)行的研究，結(jié)果顯示幾乎所有患者都以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，61%的患者有寒戰(zhàn)，82%的患者有咳嗽，但咳嗽癥狀常出現(xiàn)較晚。本例患者以發(fā)熱、肌肉酸痛為首發(fā)癥狀，發(fā)病初期并無明顯咳嗽、咳痰，隨著病程進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，這也與文獻(xiàn)報道的相類似。另外，鸚鵡熱衣原體感染亦可出現(xiàn)其他器官受累，引起全身癥狀，如心肌損傷、中樞系統(tǒng)感染、肝功能損害、胃腸道癥狀、角膜炎等。由此可見，鸚鵡熱臨床癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生誤診及漏診，尤其是在沒有懷疑或缺乏禽鳥類接觸史時。因此在詢問病史時要更詳細(xì)，詢問患者職業(yè)及有無禽鳥類接觸史，并盡快送檢病原學(xué)檢查，及時準(zhǔn)確的進(jìn)行抗感染治療。本患者合并有心肌損害、肝功能損害，病程中出現(xiàn)神志及精神改變，腦脊液壓力輕度增高，潘氏試驗陽性，腦脊液蛋白增高，需考慮神經(jīng)系統(tǒng)受累可能，病原體由上呼吸道入血后，經(jīng)血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)致病。

鸚鵡熱肺炎影像學(xué)表現(xiàn)亦缺乏特異性，不易其他病原體所致肺炎相鑒別。ItohI[5]的研究發(fā)現(xiàn)，鸚鵡熱衣原體感染者胸部CT表現(xiàn)以斑片狀毛玻璃陰影為主，可有實變，多為肺中下葉受累，支氣管肺炎及肺門淋巴結(jié)腫大少見，合并有胸腔積液的亦不多見。本例患者胸部CT可見右肺中下葉條索狀、斑片狀高密度影，部分實變，內(nèi)部可見空氣支氣管征，少量胸腔積液，與文獻(xiàn)描述相似。

鸚鵡熱衣原體感染早期診斷較困難，傳統(tǒng)檢測主要依賴實驗室檢查，包括病原學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等。但病原學(xué)培養(yǎng)周期較長，假陰性率高，且鸚鵡熱衣原體具有傳染性較強，傳播途徑多樣的特點，曾經(jīng)是經(jīng)典的生物戰(zhàn)劑，培養(yǎng)危險性較大。血清學(xué)試驗早期診斷價值低，目前國際上最常用的血清學(xué)診斷方法是微量免疫熒光法(MIF)，需要收集急性期和恢復(fù)期的兩個時期的樣本進(jìn)行檢測對比，IgM抗體滴度≥1∶16，或者恢復(fù)期抗體滴度增加4倍及以上方可確診，因此不適用于感染急性期的診斷和治療。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Polymerase Chain Reaction，PCR)技術(shù)具有靈敏度高、特異性高的特點，也逐漸成為診斷鸚鵡熱衣原體的主要方法之一，PCR方法可檢測出具體的基因分型，但對于病原體的診斷較單一。而宏基因二代測序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)是一種新型的檢測手段，能直接從患者血液、痰液、肺泡灌洗液等體液樣本中獲取病原體的核酸序列信息，通過微生物專用數(shù)據(jù)庫比對和分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息，因此具有更高通量、檢測迅速及覆蓋廣的特點。研究發(fā)現(xiàn)，mNGS在診斷宿主有免疫抑制的病原體中有重要作用，與傳統(tǒng)檢測方法相比，mNGS診斷病毒和細(xì)菌的陽性率高出3倍以上，且陰性預(yù)測值更高[6]。

鸚鵡熱衣原體屬于衣原體科，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物治療無效。根據(jù)其生物學(xué)特性，治療可選擇對胞內(nèi)革蘭陰性病原體活性較強的干擾DNA和蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物。首選的治療藥物是四環(huán)素類，療程至少3周，代表藥物為多西環(huán)素和米諾環(huán)素，這兩種藥劑量低且不良反應(yīng)較小。孕產(chǎn)婦、兒童或四環(huán)素過敏等禁忌癥時，則可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素、紅霉素等，對鸚鵡熱衣原體也有很好的作用，尤其在兒童中作為首選，但在妊娠期患者中可能效果不佳甚至無效[7]。喹諾酮類對鸚鵡熱衣原體的抗菌作用具有一定爭議。有研究認(rèn)為其抗菌作用遠(yuǎn)低于四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物[8]。但是Donati[9]等的研究表明，恩諾沙星對鸚鵡熱衣原體菌株的最小抑菌濃度與多西環(huán)素相似，同樣具有較強的作用。另外，四環(huán)素在治療同屬的沙眼衣原體感染中已出現(xiàn)較多耐藥性的報道，故在治療鸚鵡熱衣原體時要提高警惕，關(guān)注有無四環(huán)素耐藥情況的發(fā)生[10]。目前我國尚無鸚鵡熱衣原體體外藥敏試驗數(shù)據(jù)，同屬的沙眼衣原體對四環(huán)素耐藥率逐年升高，阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物在近10年耐藥率也成倍增加。因此，在此患者中，我們選擇了多西環(huán)素聯(lián)用莫西沙星的方案，該患者經(jīng)治療后各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT有明顯吸收好轉(zhuǎn),療效顯著。

本例患者中年男性，既往體健，職業(yè)為菜市場商販，在起病初期，予三代頭孢經(jīng)驗性抗感染治療，效果不佳，多次送檢血及痰培養(yǎng)、呼吸道相關(guān)病原體檢測均未能明確病原學(xué)診斷，送檢肺泡灌洗液行二代測序檢測后迅速測出致病菌為鸚鵡熱衣原體，結(jié)合患者有活禽接觸史，鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷基本明確。結(jié)合本例患者情況及文獻(xiàn)報道，對于無基礎(chǔ)疾病的青壯年，白細(xì)胞計數(shù)正常，發(fā)熱伴咳嗽，需考慮非典型病原體的感染的可能。當(dāng)傳統(tǒng)檢測方法不能明確病原體且治療效果不佳時，二代測序可作為重要的輔助檢查手段，為不明原因肺炎的診療提供病原學(xué)依據(jù)，及時啟動針對性的抗菌藥物治療，為后續(xù)治療明確了方向。