某院中藥煮散處方階段性使用分析

呂建偉，曾雅蘭，林柳云

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

中藥煮散是一種傳統(tǒng)中藥用藥形式，保留了湯劑共煎的特性，具有節(jié)約藥材、縮短煎煮時間的特點(diǎn)[1]，能較好地應(yīng)對中藥價(jià)格的不斷上漲，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也能有效緩解中藥資源匱乏的問題，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院門診患者的全方位控費(fèi)管理，推進(jìn)中醫(yī)藥傳承和創(chuàng)新工作，某院于2019年初在門診進(jìn)行煮散的推廣和普及工作，通過對2019年3月—2020年3月期間醫(yī)院門診中藥煮散處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，分析其使用特點(diǎn)和用藥規(guī)律，促進(jìn)其在臨床的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院HIS門診系統(tǒng)采集2019年3月1日-2020年3月31日的煮散類中藥處方1 310張。

1.2 方法

收集和整理煮散類中藥處方的一般資料，包括處方的數(shù)量、患者年齡、中醫(yī)診斷、處方中藥味數(shù)、中藥使用頻次、處方單劑藥品金額和重量、患者回訪信息等，各數(shù)據(jù)錄入Microsoft Office Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 17.0。中醫(yī)疾病分類按照《GB/T15657-1995(中醫(yī)病證分類與代碼)》。

1.3 數(shù)據(jù)分析

分析1 310張中藥煮散類處方中患者的年齡、中醫(yī)診斷、處方中藥的味數(shù)、重量、金額和部分患者用藥回訪信息等。

2 結(jié)果

2.1 年齡和性別分布

1 310張煮散類中藥處方中患者年齡以≤10歲為主，占比達(dá)60.91%，其次是10～20歲，占比為16.41%。說明煮散類中藥主要的應(yīng)用人群以青少年為主。在使用者性別上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 某院煮散中藥處方使用者年齡和性別分布

2.2 中醫(yī)疾病分布

1 310張煮散類中藥處方中以咳嗽病為主，占比為53.58%、其次是感冒病(11.67%)、乳蛾病(8.7%)和脾系病(7.86%)。說明門診煮散處方應(yīng)用病類主要以呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病為主，咳嗽病、感冒病和乳蛾病同屬上呼吸道疾病，合計(jì)占比達(dá)73.95%。見表2。

表2 某院煮散中藥處方中醫(yī)疾病分布

2.3 單劑煮散中藥處方金額、重量和處方味數(shù)分布

1 310張煮散類中藥處方中單劑處方金額以10～20元為主，占比81.53%，其次為≤10元金額區(qū)間的處方(8.78%)，20元以上處方占比較小，占總處方數(shù)的9.69%。單劑處方飲片重量以30～40 g為主，占比54.2%，其次是20 g～30 g重量區(qū)間處方(9.77%)，150 g以上單劑重量的處方占比僅為1.98%。處方平均藥味數(shù)以10～15味為主，占比達(dá)84.88%，其次為中藥味數(shù)≤10味(7.33%)和15～19味(7.18%)的處方，而超過20味中藥的處方占比非常小。煮散處方與同期不同類別中藥處方金額、重量和味數(shù)比較，中藥平均金額明顯低于普通飲片處方(P<0.05)和兒科中藥處方(P<0.05)，平均中藥重量亦明顯低于普通飲片處方(P<0.05)和兒科中藥處方(P<0.05)。見表3、表4。

表3 某院煮散中藥處方金額、重量和味數(shù)分布

表4 某院同期3種類別內(nèi)服中藥飲片平均處方金額、重量和味數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.4 處方中藥使用頻次及中藥類型分布

1 310張中藥處方共計(jì)開具中藥14 620次，中藥使用頻次前5位的中藥分別為甘草(8.48%)、茯苓(6.63%)、陳皮(5.56%)、白術(shù)(4.84%)和苦杏仁(4.67%)。所有開具的中藥按藥材功效進(jìn)行分類[2]，并根據(jù)中藥分類頻次統(tǒng)計(jì)進(jìn)行排名，前5位的藥類分別為補(bǔ)虛藥(24.03%)、清熱藥(14.03%)、解表藥(13.52%)、化痰止咳平喘藥(10.77%)和利水滲濕藥(8.03%)。見表5、表6。

表5 某院煮散處方中藥開方情況

表6 處方中藥分類構(gòu)成

2.5 回訪意見反饋分類匯總

采取電話回訪形式隨機(jī)對50例使用患者進(jìn)行用藥回訪，回訪人員占比3.82%。回訪時間設(shè)定為按所開具處方的用藥周期結(jié)束后3天內(nèi)完成。電話回訪中，反饋意見主要以操作麻煩(47%)、口感不好(27%)占多數(shù)，其次是包裝不科學(xué)(13 %)、告知不到位(10%)、味道淡(3%)。見圖1。

圖1 回訪意見反饋

3 討論

3.1 應(yīng)用人群及疾病分布

醫(yī)院于2019年3月開始在醫(yī)院門診推廣中藥煮散相關(guān)工作，初期醫(yī)生對煮散的認(rèn)知度較低，經(jīng)過煮散相關(guān)知識宣傳普及，門診醫(yī)生逐漸接受中藥煮散的用藥方式，2019年6月后煮散中藥處方相對維持穩(wěn)定。

表1、表2數(shù)據(jù)表明煮散的主要使用在門診中醫(yī)內(nèi)科和兒科，且12歲以下人群使用率(60.91%)較高。在不同類別醫(yī)院門診患者就診人數(shù)和診斷分類中，內(nèi)科患者占比均位居前列，內(nèi)科疾病中以上呼吸道感染和消化道疾病居多[3-4]。兒科門診患者疾病分類中感染性疾病以呼吸道感染居多，非感染性疾病以消化系統(tǒng)疾病為主[5]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與其相符。在疾病類型中以咳嗽病、感冒病、乳蛾病(73.95%)和脾系病占比較大，亦符合小兒肺脾同病的疾病特點(diǎn)[6]，其中前3種中醫(yī)疾病均可歸屬為呼吸道感染[7]。

3.2 處方藥味、金額和單劑重量

目前按衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號文件《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》尚未對中藥處方的中藥味數(shù)、處方金額和單劑中藥重量有明確點(diǎn)評要求。但國內(nèi)已有省份對單劑中藥處方的味數(shù)和金額作出明確的“雙限”要求，對平均單劑中藥處方味數(shù)超過16味，單劑處方金額超過45元的均作為不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評[8]。從表3數(shù)據(jù)并參考上述文獻(xiàn)的處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，超味數(shù)和超金額處方分別為0.61%和0.99%，說明煮散中藥處方藥味和單劑中藥處方金額分布較為合理，能遵循中醫(yī)辨證原則進(jìn)行遣方用藥。由于煮散處方中兒科患者的使用比例較高(60.91%)，本研究也對2種不同類別的中藥處方進(jìn)行金額、藥物重量和金額的對比，表4表明煮散中藥處方在中藥用藥量和金額方面均較其他2類處方有不同程度的降低，考慮本次統(tǒng)計(jì)中兒科患者比例相對較大和兒科中藥藥量的特殊性，特別以兒科中藥處方和煮散中藥處方在藥材的用量和金額進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)均有較大幅度降低(P<0.05)，中藥煮散處方較普通中藥處方節(jié)約費(fèi)用和藥材超過1/2。相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道煮散與傳統(tǒng)煎藥相比煎出率更高，可以節(jié)約一半以上中藥材消耗，本研究結(jié)果與其基本相符。中藥煮散確實(shí)可在保證藥物療效的基礎(chǔ)上降低門診患者的藥品費(fèi)用支出，同時減少中藥材消耗。

3.3 處方中藥配伍及分類

表5共統(tǒng)計(jì)1 310張?zhí)幏降闹兴庨_方次數(shù)為14 620次，中藥開方頻次分布中甘草排名第1位，但考慮甘草在中藥處方中一般均作為使藥配伍，故開方頻次前10位中藥應(yīng)為茯苓、陳皮、白術(shù)、苦杏仁和僵蠶等，按中藥功效分類進(jìn)行排名使用較多的藥類分別為清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥。

3.4 回訪意見反饋

圖1中意見反饋主要集中在操作麻煩(47%)和口感不好(27%)，患者反映煮散煎煮后濾過除未繁瑣和服用時藥液細(xì)未多影響口感，該2項(xiàng)主要意見均與煮散藥材細(xì)度有直接關(guān)系，藥材粉碎過細(xì)導(dǎo)致過濾難度變大，過濾效果又直接影響患者的服用口感。目前醫(yī)院藥房煮散中藥的加工方法為使用小型中藥萬能粉碎機(jī)對混合中藥通過10目篩網(wǎng)進(jìn)行粉碎，然后分裝。該配制方法有操作簡單快捷、利于臨方配制的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際粉碎操作中存在不同處方因中藥質(zhì)地差異而導(dǎo)致粉碎后部分處方中藥細(xì)粉較多的問題。藥材粉碎粒度除對患者使用影響以外，還對藥物有效成分的溶出率有影響，杜立中等[11]研究發(fā)現(xiàn)藥材受表面吸附作用，并非粒度越小成分溶出率越高。邢丹等[12]研究提出煮散的粉碎粒度在10～65目之間為宜。因此，如何進(jìn)一步完善或改進(jìn)現(xiàn)有的藥材加工方法，有效控制藥材粉碎粒度需進(jìn)一步深入研究。另在方便患者操作上，已有相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道采用特制濾紙袋進(jìn)行分裝，并外加無菌聚酯透明薄膜凹凸扣啟封袋包裝，方便患者攜帶和煎煮，該方法值得參考，但內(nèi)包濾材的選擇、使用濾材后對煎煮時間和溶出率的影響等也需探究。中藥房也根據(jù)反饋的意見加強(qiáng)了窗口服務(wù)工作人員的相關(guān)煮散內(nèi)容的培訓(xùn)，完善藥袋設(shè)計(jì)并對標(biāo)注的煎煮及服用方法格式進(jìn)行規(guī)范，以確保告知到位。