從態(tài)靶辨證角度運用靶方靶藥辨治高血壓臨床經(jīng)驗

李曉玲，郝民琦，殷銀霞，王建強，吳玉泓*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(龍崗)，廣東 深圳 518116；3.會寧縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 會寧 730799)

高血壓病(EH)是以動脈血壓升高為特征、嚴重危害人類健康的一種常見慢性病，易導致心、腦、腎血管等靶器官損害[1]。西藥雖能暫時控制血壓，但其產生的副作用對人體不利，且停藥后血壓迅速升高，而中藥降壓則優(yōu)勢明顯[2]。近年來，運用中醫(yī)藥防治高血壓病取得了較大進展。研究[3]表明，中藥有類似于西藥的降壓機制，中醫(yī)則對機體整體進行調節(jié)，對人體內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)起到積極且長久的影響，因而中醫(yī)藥治療高血壓病療效持久、效果穩(wěn)定。傳統(tǒng)辨證論治對疾病的全過程認識存在不足，為全方位、連續(xù)、動態(tài)地掌握疾病，本研究結合仝小林院士提出的“態(tài)靶因果”臨證思維[4]，從態(tài)靶辨證角度，分析不同高血壓患者的體質類型，歸納其不同的病機類型，總結出運用靶方靶藥辨治高血壓的臨床經(jīng)驗。對于高血壓患者的其他臟腑兼證，則從氣機上逆、水液代謝失調、血液代謝失調方面對其進行辨治。

1 體質類型

通過望診及臨床表現(xiàn)可將高血壓患者的體質大體分為水盛型與肉盛型兩種。體內痰濕較重者，一般會因水液代謝障礙而出現(xiàn)水腫，此類人群的體質屬水盛型。望診見面色暗紅如肉色、兩顴見紅血絲、手掌大小魚際呈濃郁的暗紅血色、形體壯實、舌絳紫，此類患者血瘀較重，體質類型屬肉盛型。研究[5]顯示，在高血壓人群中，痰濕體質與血瘀體質是研究對象中分布最廣的體質類型。因此，本研究將高血壓患者的體質概括為水盛型與肉盛型兩類，以期通過辨體質使高血壓辨治中的選方用藥更加精準。

2 病機類型

高血壓病的發(fā)病原因尚不明確，環(huán)境、飲食及遺傳等因素均可引起高血壓[6]。高血壓的病機有文獻[7]提出乃肝腎陰虧、肝陽上亢、風陽上擾、氣血逆亂所致，屬中醫(yī)“眩暈”類疾病。簡維雄等[8]將高血壓證型概括為陰虛陽亢證、痰濁中阻證、肝陽上亢證、陰陽兩虛證、肝火上炎證、肝腎陰虛證、血瘀證七型。羅芳[9]研究了301例高血壓病的辨證分型發(fā)現(xiàn)，陰虛陽亢是高血壓病的主要證型?；诟哐獕翰〉南嚓P文獻、臨床治驗總結及高血壓患者體質分類，本研究將高血壓病機概括為：1個總病機：逆態(tài)的肝陽上亢；4個分病機：熱態(tài)的肝熱偏盛、濕態(tài)的水濕停聚、瘀態(tài)的瘀血阻滯與虛態(tài)的肝腎陰虛、脾肺腎氣虛或脾腎陽虛，其中，肝陽上亢為總領，是針對總體高血壓患者的上逆之勢而言，其具有普遍的共性；4個分病機是針對個體高血壓患者而言，可獨立存在，亦可兩個或多個分病機隨機自由組合出現(xiàn)。逆態(tài)的肝陽上亢型高血壓患者，除血壓值高于正常血壓值外，還可能有明顯的頭暈、頭疼、失眠、汗出、耳鳴、脈弦有力等證候，亦可無上述證候而僅有血壓值增高。肝熱偏盛型高血壓患者常出現(xiàn)口苦、面紅、面熱、眼干、煩躁等證候。水濕停聚型高血壓患者常出現(xiàn)凹陷性腿腫、舌胖大，體質多屬水盛型。瘀血阻滯型高血壓患者以血瘀為主，此類患者常面色暗紅如肉色，兩顴見紅血絲，手掌大小魚際呈濃郁的暗紅血色，舌絳紫，西醫(yī)診斷一般有脂肪肝或高血脂，或動脈斑塊硬化，體質屬肉盛型。肝腎陰虛型高血壓患者常出現(xiàn)腰膝酸軟、陰虛潮熱、舌紅少苔、脈細數(shù)等一系列證候。脾肺腎氣虛、脾腎陽虛型高血壓患者中，倦怠乏力者為氣虛，畏寒肢冷者為陽虛。

3 態(tài)靶辨證

在“態(tài)靶因果”理論中，“態(tài)”是疾病當前階段的證候類型；“靶”是態(tài)所對應的某一具體疾病、癥狀、異常指標；“因”是用態(tài)推測出的疾病病因；“果”是用態(tài)推測出的疾病預后[10]。態(tài)靶辨證是將中醫(yī)宏觀的“態(tài)”“證”與微觀的“靶”“標”相結合的橋梁[11]。對于高血壓之辨治，基于態(tài)靶辨證，分析高血壓患者體質類型及病機類型，總結疾病證候類型，結合現(xiàn)代藥理學研究，運用符合中醫(yī)學理論要求，且可降壓的靶方靶藥，對高血壓疾病進行態(tài)靶同調，則可達治療之目的。本研究將高血壓患者的“態(tài)”概括為一個“逆”的總態(tài)與“熱、濕、瘀、虛”4個分態(tài)。其中，“逆”態(tài)病機為肝陽上亢，常出現(xiàn)頭暈、頭痛、頭脹等證候，靶方代表有鎮(zhèn)肝熄風湯，靶藥代表有天麻、石決明、牛膝、龍骨、牡蠣、代赭石等；“熱”態(tài)病機為肝火上炎，表現(xiàn)為煩躁、口苦、面紅等證候，靶方代表有天麻鉤藤飲，靶藥代表有鉤藤、梔子、黃芩等；“濕”態(tài)病機為水濕停聚，常出現(xiàn)水腫等證候，靶方代表有葛花解酲湯等，靶藥代表有益母草、茺蔚子、車前子等；“瘀”態(tài)病機為瘀血阻滯，常有兩顴血絲、兩脅刺痛、舌絳紫等證候，醫(yī)學檢查常有動脈斑塊硬化、冠心病、腦梗、脂肪肝等，靶方代表有血府逐瘀湯，靶藥代表有紅曲、水蛭、炒山楂等；“虛”態(tài)病機為肝腎陰虛、脾肺腎氣虛或脾腎陽虛，肝腎陰虛見腰膝酸軟、舌紅少苔脈細數(shù)等證候，脾肺腎氣虛見疲乏無力等證候，脾腎陽虛見凹陷性水腫、畏寒肢冷等證候，靶方代表有陰虛的鎮(zhèn)肝熄風湯、陽虛的真武湯及苓桂術甘湯等，氣虛靶藥代表有生黃芪。

3.1 基礎靶方靶藥

高血壓患者多由肝陽上亢所致，應以清瀉肝火、平肝潛陽、滋補肝腎等治法為基礎，按患者體質及病機類型之不同，給予針對性治療[12]。天麻鉤藤飲具清熱平肝、補益肝腎、安神活血之功。鎮(zhèn)肝熄風湯則可鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽。兩方所涉病機共性均為肝陽上亢、肝腎虧虛、肝熱偏盛、瘀血阻滯，且均用牛膝，可見牛膝引血下行之功在高血壓辨治中至關重要?；谔炻殂^藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯兩方的病機原理、用藥配伍及現(xiàn)代藥理學研究，選用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯作為高血壓辨治中的兩個基礎靶方，其在不同病機中發(fā)揮作用的靶藥有所不同。見表1。

表1 天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風湯在不同病機中發(fā)揮作用的靶藥對照

在肝陽上亢這一總病機中，兩方代表靶藥分別為天麻、石決明、牛膝與龍骨、牡蠣、代赭石、牛膝。肝腎虧虛病機中，兩方代表靶藥分別為桑寄生、杜仲、牛膝與龜板、牛膝。肝熱偏盛病機中，兩方代表靶藥分別為鉤藤、梔子、黃芩與茵陳、川楝子。針對體質為水盛型者，天麻鉤藤飲中僅一味益母草，而鎮(zhèn)肝熄風湯中甚至無利水藥。血瘀肉盛型者，兩方代表靶藥則分別為益母草、牛膝與芍藥、玄參、牛膝。

3.2 補充靶方靶藥

除天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯這兩個基礎靶方，以及兩方在不同病機中發(fā)揮作用的基礎靶藥外，臨床還將用于酒客類高血壓患者的葛花解酲湯，風痰重、苔厚類高血壓患者的半夏白術天麻湯，胃氣上逆較顯著類高血壓患者的旋覆代赭湯，瘀血阻滯類高血壓患者的血府逐瘀湯與陽虛水濕泛濫類高血壓患者的真武湯、苓桂術甘湯作為臨床辨治水濕停聚、瘀血阻滯、陽虛或氣虛型高血壓患者的補充靶方，有時視情況為強化療效，還將一些中藥作為補充靶藥用于這三種病機中。見表2。

3.2.1 茺蔚子、車前子 對于水腫較重的水盛型患者，單用一味益母草，恐勢單力薄，故用茺蔚子、車前子助益母草利水消腫之功。研究[13]證實，茺蔚子水浸出液有降壓作用；車前子中的槲皮素可抑制L型鈣通道，舒張血管平滑肌，減輕高血壓[14]。Geng等[15]從車前子中分離出的類葉升麻苷、異類葉升麻苷、車前草苷 D 及大車前苷等化合物可通過降低血管緊張素Ⅱ的含量、抑制血管緊張素轉換酶活性實現(xiàn)降壓。

3.2.2 紅曲、水蛭、炒山楂 對于血瘀較重的肉盛型患者，常合紅曲、水蛭、炒山楂，通過其活血化瘀、消除肉食之功減輕血管壓力?，F(xiàn)代藥理學研究[16]表明，從紅曲松IFO4520培養(yǎng)物中鑒定出了GABA及乙酰膽堿兩種抗高血壓活性成分；水蛭活血化瘀、破血散結之功，在急性高血壓性腦出血中作用重要[17]；山楂可擴張冠狀動脈血管，用開水沖泡或煎汁服，對高血壓患者有降壓作用[18]。

3.2.3 生黃芪 對于氣虛或陽虛型高血壓患者，天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯兩個基礎靶方中無針對此類患者的靶藥，故此類高血壓患者，尤其又兼腿腫者，常給予大量生黃芪。生黃芪可補氣升陽、利水消腫，因其有上升之勢，常和引血下行之牛膝配伍使用，一升一降，一氣一血，氣血同調。研究[19]表明，黃芪可通過利尿作用，擴張周圍產生阻力的血管，降低肺動脈壓。

4 臟腑兼證辨治

4.1 從氣機上逆辨治

人體氣機上逆的三臟腑為肝、胃、肺。高血壓病的總病機為肝陽上亢，其肝氣上逆，天麻鉤藤飲中的天麻、石決明、牛膝，鎮(zhèn)肝熄風湯中的龍骨、牡蠣、代赭石均為降上逆之肝氣的必用藥。若高血壓患者伴胃氣上逆所致的噯氣、反酸，則合用旋覆代赭湯，肝胃同降；若伴肺氣上逆所致的咳喘，則加地龍平喘，肝肺同降。研究[20]顯示，地龍低溫水浸液對正常家兔及大鼠有緩慢而持久的降壓作用。如果上述三臟腑氣機均上逆，則上述方藥兼用。

4.2 從水液代謝失調辨治

參與人體水液代謝的三臟器為肺、脾、腎。若高血壓患者伴有水腫，初期與脾肺相關，后期及腎。通過辨證，病位在脾肺者，選用黃芪，另可根據(jù)需要加茺蔚子、車前子加以強化，方劑可選用苓桂術甘湯等；病位在肺尤兼喘證者，可選用地龍；病位在腎，可選用真武湯。此外，與水液代謝有關的還有酒客型高血壓患者，可選用葛花解酲湯分消濕熱，溫中健脾；高血壓痰濁較盛者，可選用半夏白術天麻湯燥濕化痰、平肝熄風。

4.3 從血液代謝失調辨治

參與人體血液代謝的兩臟器為心、肝。心主血、脈，肝藏血。血液黏稠、血管斑塊硬化者均從心肝論治，代表方為血府逐瘀湯，代表藥有赤芍、玄參，補充藥有紅曲、水蛭、炒山楂。

5 驗案舉隅

驗案1

吳某，男，59歲，甘肅。初診(2019年2月23日)：近來多次飲酒后出現(xiàn)頭暈，刻下證見汗多、面紅、乏力、舌淡胖、脈滑，3個月來BP：150～170 mmHg/92～95 mmHg，有飲酒史。此為酒濕傷脾、肝陽上亢證，治當分消濕熱、溫中健脾、平肝潛陽，方以葛花解酲湯加煅龍骨、煅牡蠣、生黃芪。

處方：六神曲10 g、葛花30 g、木香后下6 g、砂仁6 g、茯苓10 g、豬苓10 g、黨參10 g、炒白術10 g、白豆蔻6 g、青皮10 g、陳皮10 g、干姜10 g、澤瀉10 g、煅龍骨先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g、生黃芪30 g。取7劑，水煎服，1日1劑，1日2次。

二診(2019年3月19日)：頭暈、汗多好轉，面部紅色變淡，但腿部輕微水腫。BP：137/97 mmHg(門診)

處方：上方加茺蔚子。取14劑，水煎服，1日1劑。

回訪病愈，血壓維持在(132～140 mmHg/85～90 mmHg)。3年多來因飲酒復發(fā)兩次并就診，經(jīng)中藥調理均好轉。

按：該患者有飲酒史，屬酒客高血壓患者，其體質屬水盛型，水濕乃飲酒所致，故從痰濕水盛之“濕”態(tài)辨治，選用葛花解酲湯。方中的葛花獨入陽明，解酒醒脾；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，使酒濕之邪從小便而出；砂仁、白豆蔻、青皮、陳皮、木香、干姜溫中健脾，行氣和胃；黨參、白術補氣健脾；六神曲解酒化食。諸藥同用，共奏分消酒濕，溫中健脾之功。頭暈、汗多、面紅為肝熱及肝陽上亢病機，故加煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g。乏力、腿微腫、舌淡胖是氣虛病機，加生黃芪30 g。汗出既有肝陽上亢病機，也有脾氣虛病機，故煅龍骨、煅牡蠣、生黃芪三藥合用，汗出自止，此處用藥方義與牡蠣散相近。

驗案2

文某，男，62歲，甘肅。初診(2019年8月31日)：心悸1年加重2周?？滔伦C見頭痛頭暈，疲乏，睡眠差，頭部顫動，步履蹣跚，下肢浮腫，晚10點至凌晨5點盜汗，大便稀，舌紅苔厚膩，關脈滑，寸尺弱。既往史有腦梗死。4個月來BP：160/100 mmHg左右。此為肝陽化風、風痰上擾證，方以鎮(zhèn)肝熄風湯合半夏白術天麻湯。

處方：醋龜甲先煎10 g、牛膝10 g、代赭石先煎15 g、天冬10 g、炒白芍10 g、甘草3 g、茵陳15 g、川楝子10 g、炒麥芽15 g、法半夏9 g、炒白術10 g、天麻10 g、茯苓10 g、化橘紅6 g、大棗20 g、龍骨先煎20 g、牡蠣先煎20 g、生黃芪40 g、生姜3片。取7劑，水煎服，1日1劑，1日2次。

二診(2019年9月7日)：心悸，疲乏，下肢腿腫緩解，無頭顫，頭痛頭暈大減，睡眠好轉。BP：下降至160/90 mmHg。

處方：上方甘草易丹參 14劑。

三診(2019年9月21日)：心悸，睡眠差，疲乏等諸癥緩解，無汗出，大便成形，舌苔厚減退，稍黃膩，脈稍弦。BP：下降至130/77 mmHg。

處方：醋龜甲先煎20 g、牛膝20 g、炒白芍10 g、炒麥芽15 g、茯苓10 g、龍骨先煎20 g、丹參10 g、法半夏10 g、化橘紅6 g、牡蠣先煎20 g、代赭石先煎10 g、茵陳10 g、炒白術15 g、大棗20 g、黃芪30 g、天冬10 g、炒川楝子6 g、天麻20 g、生姜10 g。取18劑，水煎服，1日1劑，1日2次，鞏固療效。

按：該患者病機總歸為肝陽上亢乃致肝陽化風，因此選用鎮(zhèn)肝熄風湯。鎮(zhèn)肝熄風湯鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽；又舌苔厚膩，關脈滑，風痰較重，故選半夏白術天麻湯；寸尺弱，為氣虛病機，故加生黃芪，黃芪配牛膝，一個補氣利水，一個引血下行，升降協(xié)調，相得益彰。

6 結語

本研究從體質類型、病機類型、臟腑兼證三條主線出發(fā)，對高血壓患者進行分態(tài)。文中將高血壓患者的體質概括為水盛型與肉盛型兩類，但其本質分別屬“濕”態(tài)與“瘀”態(tài)。在病機類型中，將高血壓患者的病機概括為1個總病機：逆態(tài)的肝陽上亢；4個分病機：熱態(tài)的肝熱偏盛、濕態(tài)的水濕停聚、瘀態(tài)的瘀血阻滯及虛態(tài)的肝腎陰虛、脾肺腎氣虛或脾腎陽虛。在臟腑兼證的辨治中，氣機上逆實則屬肝陽上亢之“逆”態(tài)，水液代謝失調實則屬水濕停聚之“濕”態(tài)，血液代謝失調實則屬瘀血阻滯之“瘀”態(tài)。在分態(tài)中，三條主線屬平行關系，互不影響?！皯B(tài)”確定后，再從中選用靶方靶藥進行辨治，臨床療效顯著。驗案1中的高血壓患者以水濕停聚之“濕”態(tài)為主，故選用適用于“濕”態(tài)中酒客型患者的靶方葛花解酲湯進行辨治。此外，該患者還有肝熱、肝陽上亢、氣虛之態(tài)，但其相較于“濕”態(tài)并非主要，因而僅選用一些適用于“熱”“逆”“虛”態(tài)的靶藥合用于治“濕”態(tài)的靶方中。驗案2中的高血壓患者為肝陽上亢之“逆”態(tài)者，且其風痰較重，故選鎮(zhèn)肝熄風湯及半夏白術天麻湯作為靶方，因又兼氣虛，故另加黃芪作為靶藥進行辨治。上述驗案中兩位患者的血壓均在純中藥治療下處于正常且穩(wěn)定狀態(tài)。中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢在于整體審查、辨證論治，用純中藥治療高血壓，不僅可以持久地降低血壓，還能緩解患者的一些伴隨癥狀，調整機體陰陽至平衡。相較西藥，中藥治療產生的并發(fā)癥少、副作用小，這是中藥的優(yōu)勢所在。本研究將鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲等古方與現(xiàn)代醫(yī)學的高血壓病相結合，既實現(xiàn)了古方今病的有機結合，又將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代藥理學緊密聯(lián)系，使疾病辨治過程中用藥更加精準。本研究中靶方靶藥的應用符合中醫(yī)基本理論，且通過對靶藥現(xiàn)代藥理學的研究，將靶藥與疾病聯(lián)系起來，使其治療更具針對性，加強了臨床治療效果。從態(tài)靶辨證角度運用靶方靶藥辨治高血壓豐富了中醫(yī)藥治療高血壓病的理論，從而便于更好指導臨床診療工作。盡管高血壓常歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，但不能盲目將高血壓與眩暈等同，臨床應該四診合參，仔細甄別，準確辨治。此外，高血壓前期患者在發(fā)病初期可能無眩暈、頭痛等不適癥狀，血壓僅輕微升高或暫未達到高血壓判定標準，此時應囑咐患者防范風險，提早用中藥進行早期干預，遵循中醫(yī)治未病理念，防患于未然。