通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽困難療效觀(guān)察

劉亞飛，姚衛(wèi)杰

(1.舞鋼市中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 舞鋼 462500；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

腦卒中是導(dǎo)致吞咽功能障礙的主要原因之一，其發(fā)病率約為30%～56%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。吞咽困難患者無(wú)法進(jìn)行正常飲食，繼而誘發(fā)多種并發(fā)癥，例如誤吸性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至窒息等，在加劇病情同時(shí)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，臨床多采用鼻飼方式進(jìn)行預(yù)防，但仍未從根本上解決問(wèn)題，因此仍需尋找更為有效方式。吞咽困難是因腦卒中導(dǎo)致的延髓吞咽中樞受損引起的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及舌下神經(jīng)麻痹所致，在吞咽時(shí)候會(huì)厭肌開(kāi)閉不全，致使食物殘留于梨狀隱窩、會(huì)厭上凹，隨著呼吸進(jìn)至氣道，繼而誘發(fā)肺炎或窒息[3-4]。因此需予以有效干預(yù)措施。本研究選取我院98例腦卒中后吞咽困難患者，旨在分析通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月我院接收的98例腦卒中后吞咽困難患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各49例。實(shí)驗(yàn)組：25例男性，24例女性，年齡52～71歲，平均(61.53±4.70)歲，腦卒中類(lèi)型為腦梗死30例、腦出血19例；對(duì)照組：23例男性，26例女性，年齡51～73歲，平均(62.08±5.44)歲，腦卒中類(lèi)型為腦梗死32例、腦出血17例。兩組年齡、性別、腦卒中類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①將磁共振、顱腦CT等相關(guān)檢查診斷為腦卒中；②結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)確診為吞咽困難；③中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“中風(fēng)”范疇；吞咽困難與《中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學(xué)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；④具有完整臨床資料者；⑤知情本研究，并簽署知情同意協(xié)議書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中被動(dòng)體位者或者神志不清者；②合并軀體并發(fā)癥嚴(yán)重者；③合并腎、肝功能?chē)?yán)重受損者；④合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練。(1)調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練：①結(jié)合患者個(gè)體化差異、口味以及所需熱量進(jìn)行食物形態(tài)選擇以減少運(yùn)送負(fù)擔(dān)，預(yù)防誤吸；吞咽困難患者以吞咽期、口腔期障礙最為顯著，依據(jù)患者實(shí)際吞咽功能，制定開(kāi)始飲食、吞咽食1～3號(hào)以及移行食等多種品種；開(kāi)始飲食1餐熱量約為418.4 kJ、吞咽食1號(hào)1餐熱量約為627.6 kJ、吞咽食2號(hào)1餐熱量約為1 255.2 kJ、吞咽食3號(hào)和移行食1 d熱量約為10 878.4 kJ；開(kāi)始飲食、吞咽食1～2號(hào)屬于均勻密度飲食，吞咽食3號(hào)與移行食屬于不均勻密度飲食。②針對(duì)口腔期障礙者首選食物為泥狀食物，其次為糊狀食物和凍狀食物，但要注意1口量掌握；針對(duì)吞咽期障礙者應(yīng)選取適合飲食黏稠度，主要為膠凍狀食物，流質(zhì)可利用增稠劑對(duì)黏稠度予以調(diào)整，以降低咽部殘留和誤吸發(fā)生。③最佳飲食溫度為25～30 ℃，在病情允許條件下，可予以冷飲食來(lái)刺激吞咽反射；最佳飲食時(shí)長(zhǎng)≤30 min，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致使吞咽疲勞，加劇誤吸風(fēng)險(xiǎn)。(2)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：予以舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、下頜骨張合訓(xùn)練、眼部冷刺激、口面部肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 基于對(duì)照組予以通關(guān)利竅針刺法。(1)主穴取內(nèi)關(guān)穴、人中穴、三陰交穴、風(fēng)馳穴、完骨穴、翳風(fēng)穴、廉泉穴、咽后壁予以點(diǎn)刺，在金津和玉液刺絡(luò)放血。(2)配穴為舌體運(yùn)動(dòng)障礙則加內(nèi)大迎和舌面散在點(diǎn)刺；唇閉合不全和咀嚼運(yùn)動(dòng)受限則加太陽(yáng)穴、下關(guān)穴、地倉(cāng)穴、頰車(chē)穴；咽反射遲鈍或者消失點(diǎn)刺咽后壁；構(gòu)音障礙則金津及玉液刺絡(luò)放血。(3)操作方法：內(nèi)關(guān)穴為直刺0.5～1寸，予以提插捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min；人中穴為于鼻中隔方向予以斜刺0.3～0.5寸，待針體刺至穴位后，針體向1方向捻轉(zhuǎn)1圈(360°)，促使肌纖維纏繞于針體，后施以雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)或流淚為度；三陰交穴沿著脛骨后緣和皮膚呈45°予以斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，施以提插補(bǔ)法，以下肢產(chǎn)生抽動(dòng)3次為度；翳風(fēng)穴、完骨穴、風(fēng)池穴針朝喉結(jié)方向予以斜刺，進(jìn)針2～2.5寸，予以小幅度和高頻率的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(捻轉(zhuǎn)幅度<90°)，捻轉(zhuǎn)頻率為每分鐘120～160次，持續(xù)約1 min左右，以咽喉出現(xiàn)麻脹感為宜；廉泉穴為向舌根向刺入約40 mm左右，捻轉(zhuǎn)瀉法約1 min左右，留針30 min左右；于金津及玉液點(diǎn)刺，出血約1～2 mL；取0.3～0.75 mm針灸針實(shí)施咽后壁點(diǎn)刺，囑患者張口，以壓舌板將舌體壓住，將咽后壁充分暴露，點(diǎn)刺雙側(cè)的咽后壁。兩組持續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)兩組治療前后生活質(zhì)量采用SWAL-QOL評(píng)估，其包括心理壓力、食欲、心理健康、食物選擇、社會(huì)功能等11個(gè)維度，44個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1～5分，總分為44～220分，分值越高生活質(zhì)量越高。(2)比較兩組治療前后吞咽功能，利用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)估，其包括臨床檢查、吞咽3次5 mL水、吞咽60 mL水，分為17個(gè)項(xiàng)目，總分為18～46分，分值越高吞咽功能越差。(3)中醫(yī)證候積分：主癥為吞咽困難、飲水嗆咳，次癥為言語(yǔ)不利。主癥由無(wú)到重度計(jì)0分、2分、4分、6分，次癥由無(wú)到重度計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以洼田飲水試驗(yàn)作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，具體為：治愈為吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)估為1級(jí)；顯效為吞咽障礙顯著改善，飲水試驗(yàn)評(píng)估改善≥2級(jí)；有效為吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)估改善1級(jí)；無(wú)效為吞咽障礙無(wú)明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果無(wú)變化?？傆行蕿橹斡?、顯效、有效之和。洼田飲水試驗(yàn)：在端坐狀態(tài)下喝30 mL溫開(kāi)水，由同一醫(yī)生記錄喝水用時(shí)及嗆咳次數(shù)，即1級(jí)為一次性將水咽下；2級(jí)為2次或2次以上在不嗆咳下咽下；3級(jí)為可1次咽下但伴有嗆咳；4級(jí)為2次以上咽下并伴有嗆咳；5級(jí)為嗆咳頻繁且無(wú)法全部咽下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組痊愈率34.69%、顯效率53.06%、有效率4.08%，總有效率為91.84%；對(duì)照組痊愈率10.20%、顯效率40.82%、有效率20.41%，總有效率71.43%。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組總有效率顯著升高(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者臨床療效 [n(%)]

2.2 SSA評(píng)分

治療前兩組SSA評(píng)分相對(duì)比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SSA評(píng)分較治療前少，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組少(P<0.05)，說(shuō)明研究組吞咽功能顯著改善。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較 分)

2.3 中醫(yī)證候積分

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異不明顯(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 SWAL-QOL評(píng)分

治療前兩組SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比，差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組SWAL-QOL評(píng)分較治療前高，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表4 兩組患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較 分)

3 討論

吞咽困難屬于腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7-8]。調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練可通過(guò)訓(xùn)練改善吞咽相關(guān)肌肉肌力，增強(qiáng)吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性，從而達(dá)到改善吞咽效果，且通過(guò)不同時(shí)期吞咽障礙予以針對(duì)性干預(yù)，可有效滿(mǎn)足患者需求，同時(shí)有效預(yù)防誤吸所致肺炎、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生理負(fù)擔(dān)，提高訓(xùn)練積極性[9]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練主要是對(duì)口腔、咽部相關(guān)肌肉予以鍛煉吞咽能力。但兩種康復(fù)訓(xùn)練方式起效均較慢，因此需聯(lián)合其他方式增強(qiáng)臨床療效。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“中風(fēng)”范疇，病因病機(jī)主要是痰火流竄、感陽(yáng)暴亢，痰癖阻痹、心脾氣虛，風(fēng)陽(yáng)上擾、肝腎陰虛，導(dǎo)致神不導(dǎo)氣、竅閉神逆、關(guān)竅痹阻，其治療關(guān)鍵為醒腦開(kāi)竅及通關(guān)利竅[10-11]。

通關(guān)利竅針刺法中內(nèi)關(guān)穴是八脈交會(huì)穴，通陰維脈，為手厥心包經(jīng)絡(luò)穴，針刺內(nèi)關(guān)穴可疏通氣血、養(yǎng)心安神；人中穴為手足陽(yáng)明經(jīng)與督脈會(huì)穴，而督脈起于胞中，上行人腦達(dá)巔，瀉人中能調(diào)督脈，開(kāi)竅啟閉能健腦凝神；針刺三陰交穴可健脾利濕、補(bǔ)益肝腎；風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴為少陽(yáng)之穴，針刺可通利樞紐、養(yǎng)腦髓、利機(jī)關(guān)、通腦竅，三穴合用養(yǎng)腦髓、利機(jī)關(guān)、通腦竅；點(diǎn)刺金津、玉液以及咽后壁可熄風(fēng)通竅、活血化瘀。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，通關(guān)利竅針刺法可中針刺內(nèi)關(guān)穴、人中穴，可刺激穴周面神經(jīng)與三叉神經(jīng)分支，從而激活三叉神經(jīng)-腦血管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)興奮腦神經(jīng)元，改善腦動(dòng)脈血液循環(huán)，加快腦干側(cè)支循環(huán)建立，增強(qiáng)局部血流，增強(qiáng)腦部血供、氧供，緩解局部水腫，進(jìn)而改善神經(jīng)恢復(fù)，減輕吞咽困難，針刺翳風(fēng)穴可促進(jìn)吞咽功能、語(yǔ)言功能恢復(fù)，此外，針刺可保護(hù)細(xì)胞形態(tài)，緩解神經(jīng)元損傷，促進(jìn)微管微絲等細(xì)胞“骨架”再生與修復(fù)，促進(jìn)病變神經(jīng)元結(jié)構(gòu)修復(fù)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[12]。針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，匯集中醫(yī)與西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)咽部神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，提高和吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，激活咽部肌肉收縮與隨意運(yùn)動(dòng)，從而增強(qiáng)吞咽反射程度，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能目的。

本研究將中醫(yī)療法與康復(fù)鍛煉相結(jié)合方式予以治療，其結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率為91.84%，高于對(duì)照組的71.43%，治療后SSA評(píng)分較對(duì)照組少，治療后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀。此外，本研究針對(duì)患者生活質(zhì)量予以評(píng)估，結(jié)果為治療后兩組SWAL-QOL評(píng)分較治療前高，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高(P<0.05)，可知通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練治療可改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步增加臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，腦卒中后吞咽困難患者采用通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合調(diào)整食物形態(tài)攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療效果確切，可明顯提高吞咽功能，改善生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高，可推廣應(yīng)用。