2型糖尿病患者進(jìn)展為早期糖尿病腎病的相關(guān)影響因素分析

丁靜明，高衛(wèi)臻，黃子平，華 麗

（泰州市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 泰州 225511）

糖尿病以高血糖為主要表現(xiàn)，是一種脂肪代謝、碳水化合物、蛋白質(zhì)代謝紊亂性疾病，起因是由胰島素利用障礙或胰島素相對或絕對分泌不足所引起，可導(dǎo)致心腦血管疾病、失眠、死亡、腎功能衰竭、心力衰竭等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可進(jìn)展為糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）。DKD是指由糖尿病而導(dǎo)致的慢性腎臟病，也是導(dǎo)致終末期和慢性腎臟病的重要原因，大量蛋白尿、水腫、高血壓等為其臨床常見癥狀，部分患者可出現(xiàn)貧血現(xiàn)象。目前DKD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與腎臟微血管病變相關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)不合理、蛋白攝入過多、高血糖、家族性高脂血癥等均為該病的誘發(fā)因素。臨床上常用來評價(jià)糖尿病患者腎功能進(jìn)展的指標(biāo)為尿蛋白與腎小球?yàn)V過率（GFR），但通常當(dāng)機(jī)體腎功能發(fā)生不可逆改變后，尿蛋白與GFR水平才會發(fā)生改變，存在滯后效應(yīng)，單獨(dú)用來評估患者腎功能預(yù)后存在不足[1]。因此對糖尿病患者進(jìn)行早期DKD的發(fā)生預(yù)測，并及時(shí)采取干預(yù)和預(yù)防措施，以此降低DKD的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后尤為重要?；诖?，本研究旨在探討2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的影響因素，現(xiàn)將此次研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院于2013年1月至2016年3月收治的235例2型糖尿病患者的臨床資料，隨訪5年后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果將出現(xiàn)大量蛋白尿、24 h尿蛋白>500 mg/d及GFR<50 mL/min的患者納入DKD組（50例），其余患者納入非DKD組（185例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》[2]中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另DKD組患者符合《糖尿病腎病》[3]中關(guān)于DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡 ≥?18歲者；臨床資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性感染、腫瘤者；伴有心房顫動、心律失常等心臟疾病者；伴有全身重要器官功能障礙者等。本研究經(jīng)泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對收集的235例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、收縮壓（SBP）等基本資料。另采集兩組患者入院后的空腹靜脈血5 mL，離心（以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min）取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血紅蛋白（Hb）、高密度脂蛋白（HDL）、血肌酐（Scr）水平；采用干化學(xué)血糖分析儀檢測空腹血糖（GLU）；采用高壓液相法檢測血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；采用CKD-EPI 公式估算GFR，估算公式為：GFR（mL/min·1.73 m2） = 186×(Scr)-1.154× 年齡-0.203×0.742（女性）。準(zhǔn)確收集24 h尿液，24 h尿蛋白定量應(yīng)用考馬斯亮藍(lán)法測定；采用多普勒心臟診斷超聲儀（Philips公司，型號：iE 33）設(shè)定探頭頻率為3.5 MHz，檢測患者左心室后壁厚度（LVPW）、室間隔厚度（IVS）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析。②通過多因素Logistic回歸分析篩選2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的相關(guān)影響因素。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 DKD組患者病程顯著長于非DKD組，SBP、GLU水平均顯著高于非DKD組，HDL水平顯著低于非DKD組，IVS、LVPW均顯著厚于非DKD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否進(jìn)展為早期DKD作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVPW、IVS增厚均為2型糖尿病進(jìn)展為早期DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 4.568、3.823，均P< 0.05），見表 2。

表2 影響2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病的發(fā)生與腎素 -?血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活相關(guān)，同時(shí)糖尿病患者伴有長期代謝紊亂，造成腎臟組織的微血管發(fā)生病變，通常可對人體多處器官與臟器造成損害，導(dǎo)致DKD的發(fā)生。DKD發(fā)病早期通常僅表現(xiàn)為GFR升高和腎臟體積的增大，具有可逆性，因此臨床中需盡早發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者是否進(jìn)展為DKD，并有效地實(shí)施合理干預(yù)，有利于控制DKD的病情進(jìn)展。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，LVPW增厚、IVS增厚均為進(jìn)展為早期DKD的2型糖尿病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能在于，2型糖尿病可引起機(jī)體細(xì)胞膜中細(xì)胞內(nèi)脂肪酸轉(zhuǎn)位酶遷移，因葡萄糖利用障礙，造成患者細(xì)胞外的脂肪酸向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，使脂肪酸水平升高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出機(jī)體細(xì)胞可利用的正常范圍，導(dǎo)致心肌細(xì)胞中沉積過多的脂質(zhì)細(xì)胞，提高患者發(fā)生心臟重構(gòu)與大動脈硬化的概率，而動脈硬化使患者出現(xiàn)左室壓力負(fù)荷的增加，從而導(dǎo)致LVPW增厚[4-5]。既往研究學(xué)者提出，2型糖尿病患者長期處于高血糖水平狀態(tài)，會引發(fā)高血壓、血脂異常等癥狀的發(fā)生，同時(shí)可增加心肌其他結(jié)構(gòu)蛋白和心肌纖維的交聯(lián)，進(jìn)一步降低心室的順應(yīng)性，對血管內(nèi)皮造成損害，主要表現(xiàn)為基底膜增厚，毛細(xì)血管數(shù)量減少，心肌缺氧、缺血，增加易損性，激活RAS，刺激心肌細(xì)胞的生長，使心臟后壁和IVS增厚，左心室肥厚[6]。

LVPW、IVS與內(nèi)皮損傷的關(guān)系密切，而內(nèi)皮細(xì)胞受損可對腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)造成不良影響，分析原因在于，腎小球血流毛細(xì)血管阻力的增大通常由腎小球內(nèi)壓升高引起，系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞將刺激多種生長因子、細(xì)胞因子的分泌，使系膜細(xì)胞肥大，產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，阻塞腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)，導(dǎo)致腎小球硬化，使患者腎功能進(jìn)一步惡化，并且隨著腎單位受損數(shù)量的增加，可進(jìn)一步增加腎功能的損傷程度[7-8]。而2型糖尿病患者的腎臟受血管損傷的影響，從而引發(fā)代謝功能紊亂，可被動激活機(jī)體內(nèi)RAS系統(tǒng)，增加內(nèi)皮源性血管性因子的合成與氧化應(yīng)激損傷，加重缺血現(xiàn)象，產(chǎn)生大量蛋白尿，導(dǎo)致LVPW、IVS增厚[9]。因此LVPW增厚、IVS增厚均為2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但相關(guān)研究顯示，IVS的敏感度高于LVPW，同時(shí)IVS還具有較高的特異度[10]。心臟彩超顯示，2型糖尿病患者IVS超過12.5 mm時(shí)，應(yīng)該考慮存在早期DKD進(jìn)展的可能，故必須嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，使其均在合理的范圍內(nèi)，并需要長期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的水平變化，因此，可將IVS、LVPW作為2型糖尿病患者腎血管損傷程度的預(yù)測指標(biāo)，臨床上需采取有效、有針對性的措施進(jìn)行防治，及時(shí)消除危險(xiǎn)因素，或?qū)⒛苎泳廌KD進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

綜上，LVPW、IVS增厚均是影響2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可針對性給予降血壓、降血糖等有效措施，進(jìn)而減少或避免2型糖尿病患者進(jìn)展為早期DKD，改善患者預(yù)后。