髓外固定在老年股骨粗隆間骨折患者治療中的應(yīng)用研究

祁洪近，鄒明翔，江 磊

（阜寧縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224499）

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見(jiàn)的骨折之一，其多發(fā)于老年人群，可對(duì)患者的日常生活、身心健康等造成不良影響。由于股骨粗隆處血運(yùn)較為豐富，患者骨折后如未得到及時(shí)、有效的治療，且骨折愈合質(zhì)量較差時(shí)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻的問(wèn)題。目前臨床上多采用手術(shù)方式對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，其中髓內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、顯性出血量少的特點(diǎn)，但術(shù)中患者隱性出血量較多，且易導(dǎo)致肢體腫脹、術(shù)后貧血，進(jìn)而延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間[1]。髓外固定可通過(guò)動(dòng)力髖螺釘?shù)募訅鹤饔檬构晒穷^頸段與股骨干固定為一體，進(jìn)而使其結(jié)構(gòu)既堅(jiān)固又可活動(dòng)，同時(shí)可有效減少患者圍術(shù)期隱性出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，效果較好[2]。本文旨在探討髓外固定對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期隱性失血量的影響與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月阜寧縣人民醫(yī)院收治的63例老年股骨粗隆間骨折老年患者的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同分為髓內(nèi)組（31例）和髓外組（32例）。其中髓內(nèi)組患者中男性19例，女性12例；年齡60～89歲，平均（75.16±4.13）歲；致傷原因：交通意外16例，高處跌墜10例，其他原因5例；骨折AO分型[3]：A1型10例，A2型11例，A3型10例。髓外組患者中男性19例，女性13例；年齡61～88歲，平均（75.17±4.12）歲；致傷原因：交通意外17例，高處跌墜9例，其他原因6例。骨折AO分型：A1型11例，A2型10例，A3型11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科疾病診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線(xiàn)片確診為股骨粗隆間骨折者；年齡≥?60歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能存在障礙者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；存在手術(shù)禁忌者；病歷資料不完整者等。本研究經(jīng)阜寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 髓內(nèi)組患者采用髓內(nèi)固定術(shù)（股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定）。術(shù)前需指導(dǎo)患者于牽引床上呈側(cè)臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)作一3 cm切口，逐層分離皮下組織，牽開(kāi)相關(guān)肌肉后，在C型臂X線(xiàn)機(jī)下使用導(dǎo)向器向股骨頭方向鉆入1枚導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后，置入長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘，并在C型臂X線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下沿股骨頸方向鉆入1枚導(dǎo)針，在正位、側(cè)位透視導(dǎo)針?lè)謩e位于股骨頭軟骨下5 mm、股骨頸中軸處時(shí)鉆入螺旋刀片，C型臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位透視見(jiàn)螺旋刀片置入深度適中后，對(duì)其進(jìn)行鎖定處理，并與遠(yuǎn)端處安裝鎖釘，C型臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位透視見(jiàn)鎖釘位置理想后，安裝圍帽。在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確定骨折處復(fù)位正確，內(nèi)固定位置合理后，采用大量濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗傷口，逐層縫合。髓外組患者采用髓外固定術(shù)（動(dòng)力髖螺釘髓外固定）。術(shù)前需指導(dǎo)患者于牽引床上呈側(cè)臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇患者股骨大轉(zhuǎn)頭下3 cm處作一長(zhǎng)度為10～20 cm的切口，切口方向與身體縱向相同。逐層分離皮下組織，并將相關(guān)肌肉外展后牽開(kāi)，使股骨頭充分暴露，同時(shí)沿股骨外側(cè)向股骨頭內(nèi)部置入克式針，位置位于股骨頭頸中下1/3處，深度位于股骨頭軟骨下1 cm處，沿克式針擴(kuò)大骨道，正側(cè)位透視滿(mǎn)意后置入合適的拉力螺釘、鋼板，安裝套筒鋼板、拉力螺釘螺帽后采用C型臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)拉力螺釘與鋼板位置，滿(mǎn)意后采用濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗，并逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括兩組患者手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期總出血量，顯性失血量及隱性失血量，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、顯性失血量；采用Nadler公式[4]對(duì)術(shù)前血容量進(jìn)行計(jì)算，術(shù)前血容量=k1×h3+k2×w+k3，其中h為身高，單位為m；w為體質(zhì)量，單位為kg；k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.0322，k3=0.6041；女性k1=0.3651，k2=0.0331，k3=0.1883；總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×（術(shù)前HCT -?術(shù)后HCT），HCT為患者術(shù)前2 d、術(shù)后2 d血常規(guī)數(shù)值，實(shí)際失血量=失血總量理論值+輸入異體量=顯性失血量+隱性失血量，顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后可見(jiàn)失血量，隱性失血量=總紅細(xì)胞丟失量 -?顯性失血量 -?輸注紅細(xì)胞量。②骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，觀察、記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間；采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[5]評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分，得分越高，提示髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。③血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平，分別于治療前、治療后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb、HCT水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察并記錄兩組患者肺部感染、固定松動(dòng)及下肢靜脈栓塞等癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 髓外組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于髓內(nèi)組、圍術(shù)期總失血量、隱性失血量均顯著少于髓內(nèi)組，圍術(shù)期顯性失血量顯著多于髓內(nèi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n)圍術(shù)期總失血量(m L)圍術(shù)期顯性失血量(m L)圍術(shù)期隱性失血量(m L)髓內(nèi)組 3 1 7 0.4 5±6.0 7 9 0 8.5 9±9 5.4 8 1 2 3.1 4±3 8.9 5 7 8 5.4 5±5 5.9 2髓外組 3 2 7 7.5 9±6.0 8 7 4 5.1 3±9 5.4 9 1 5 4.1 8±3 8.9 6 5 9 0.9 5±5 5.9 3 t值 4.6 6 4 6.7 9 3 3.1 6 2 1 3.8 0 1 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能均顯著升高，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ?±s)

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P > 0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P > 0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，△P > 0.05。

組別 例數(shù) 骨折愈合時(shí)間( 周 ) Harris評(píng)分( 分 )術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月髓內(nèi)組 31 14.23±3.06 52.35±8.17 70.89±5.33* 74.71±4.49# 82.52±4.08△髓外組 32 15.11±3.05 52.33±8.16 70.83±5.35* 74.70±4.48# 82.50±4.07△t值 1.143 0.010 0.045 0.009 0.019 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 Hb、HCT水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者Hb、HCT水平均顯著降低，而髓外組顯著高于髓內(nèi)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Hb、HCT水平比較( ?±s)

表3 兩組患者Hb、HCT水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。Hb：血紅蛋白；HCT：紅細(xì)胞壓積。

組別 例數(shù) H b(g/L) H C T(%)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d髓內(nèi)組 3 1 1 0 4.3 1±9.5 5 8 1.7 9±4.0 3* 3 3.2 4±2.0 6 2 5.7 4±1.0 9*髓外組 3 2 1 0 4.3 2±9.5 6 9 5.1 1±4.0 5* 3 3.2 5±2.0 5 2 9.8 1±1.0 8*t值 0.0 0 4 1 3.0 8 2 0.0 1 9 1 4.8 8 6 P值 >0.0 5 <0.0 5 >0.0 5 <0.0 5

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后，髓外組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于髓內(nèi)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于骨外科常見(jiàn)病變之一，可發(fā)生于任意年齡段群體中，但老年人由于自身運(yùn)動(dòng)功能衰退，且多數(shù)存在骨質(zhì)疏松的情況，因而發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率相對(duì)較高。傳統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折時(shí)，考慮到患者手術(shù)耐受性普遍較低，因而多選擇保守的牽引固定治療，但該治療階段產(chǎn)生的并發(fā)癥普遍較高，且容易出現(xiàn)骨骼畸形愈合的問(wèn)題，因此臨床上多采用手術(shù)方式對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療。髓內(nèi)固定術(shù)為治療股骨粗隆間骨折的首選方案，其具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯、對(duì)患者機(jī)體生理功能影響較小、利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、促進(jìn)骨折部位愈合等特點(diǎn)，尤其適用于因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年股骨粗隆間骨折患者，但術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，且易導(dǎo)致患者術(shù)后貧血，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

髓外固定術(shù)將拉力螺釘和鋼板結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)了軟力和硬力結(jié)合的固定方式，實(shí)際手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，且該內(nèi)固定中拉力螺釘能夠向外下側(cè)進(jìn)行適當(dāng)距離的滑動(dòng)，從而允許骨折位點(diǎn)發(fā)生一定的加壓，有利于骨折愈合時(shí)間的彈性恢復(fù)；同時(shí)其可通過(guò)拉力螺釘與鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定為一體，且術(shù)中隱性失血量較少，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、6個(gè)月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能均顯著升高，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后髓外組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于髓內(nèi)組，提示將髓外固定應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者的治療中，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，但兩種方式術(shù)后骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能相比無(wú)較大差異。

相關(guān)研究顯示，由于老年患者機(jī)體代謝能力較差，紅骨髓量較少，且糾正貧血能力較差，機(jī)體大量失血后，由于血管硬化、玻璃硬化、彈性減少等因素，其術(shù)中顯性失血量大大減少，而隱性失血量大大增加，進(jìn)而導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療后貧血狀態(tài)較為嚴(yán)重，而Hb、HCT為臨床常見(jiàn)判斷患者貧血與否的典型指標(biāo)，其水平與貧血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[8]。髓內(nèi)固定術(shù)中切口較小，操作較為簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少顯性失血量，同時(shí)其采用遠(yuǎn)端擴(kuò)髓方式，由于擴(kuò)髓后髓內(nèi)釘無(wú)法完全填充擴(kuò)髓后的髓腔，因此隱性失血量較多，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血癥狀；髓外固定術(shù)切口較大，操作相對(duì)髓內(nèi)固定較為復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中顯性失血量較多，但其避免遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，且手術(shù)視野較大，可快速止血，進(jìn)而可降低術(shù)中隱性失血量，改善患者貧血狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，髓外組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于髓內(nèi)組，圍術(shù)期總出血量、隱性失血量均顯著少于髓內(nèi)組，圍術(shù)期顯性失血量顯著多于髓內(nèi)組，且術(shù)后3 d髓外組患者Hb、HCT水平均顯著高于髓內(nèi)組，提示髓內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中顯性失血量少的特點(diǎn)，但其隱性失血量較多，可加重老年股骨粗隆間骨折患者貧血狀態(tài)；髓外固定可減少術(shù)中總失血量與隱性失血量，改善機(jī)體內(nèi)Hb、HCT水平，進(jìn)而有效減輕患者貧血程度。

綜上，采用髓內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中顯性失血量較小的特點(diǎn)，但術(shù)后隱性失血量的風(fēng)險(xiǎn)較大；髓外固定可充分暴露手術(shù)視野，雖顯性失血量較多，但更易充分止血，改善患者貧血狀態(tài)，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但兩種固定方式對(duì)患者骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能影響無(wú)較大差異，此外，本研究樣本量小，值得進(jìn)行大樣本量、多中心研究。