神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血的臨床研究

胡金波，湯維力

（溧陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常州 213399）

腦出血是一種臨床常見病，一般是因非外傷性因素致使腦實(shí)質(zhì)自發(fā)性出血的疾病，較易造成患者偏癱、死亡，嚴(yán)重危及患者生命安全。在以往臨床治療中，腦出血患者多采用大骨瓣開顱術(shù)治療，其能夠有效清除血腫，但會(huì)對(duì)手術(shù)入路與周圍的正常腦組織產(chǎn)生一定的損傷，患者預(yù)后不佳[1]。現(xiàn)今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，不僅可以提高患者治療效果，還可以加快患者術(shù)后恢復(fù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[2]?；诖?，本研究探討了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腦出血患者神經(jīng)功能與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將溧陽市人民醫(yī)院2018年5月至2020年8月收治的60例腦出血患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡40～80歲，平均（60.25±3.79）歲；發(fā)病時(shí)間1～15 h，平均（4.23±1.13） h；出血量30～100 mL，平均（50.25±5.68） mL。試驗(yàn)組患者中男性18例，女性12例；年齡40～80歲，平均（60.33±3.81）歲；發(fā)病時(shí)間1～14 h，平均（4.30±1.15） h；出血量30～100 mL，平均（51.03±5.72） mL。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無手術(shù)禁忌證者；無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形者；繼發(fā)性腦出血者；合并器官功能衰竭或惡性腫瘤；伴有精神疾病者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究在溧陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組患者應(yīng)用大骨瓣開顱術(shù)治療，即對(duì)患者進(jìn)行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，參照腦部CT顯示血腫情況，于患者額顳部大骨瓣或者大顳瓣處作一個(gè)6～7 cm的手術(shù)切口，經(jīng)顳中回或者顳上回通路確定血腫位置，之后清除血腫，常規(guī)留置引流管，縫合切口。試驗(yàn)組患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，即對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，參照腦部CT顯示血腫情況，在距離顱骨內(nèi)板最近的血腫部位進(jìn)行體表標(biāo)記，之后作一個(gè)4～5 cm縱向切口，逐層切開，避開皮層功能區(qū)，以“+”剪開硬腦膜，通過腦針穿刺對(duì)血腫深度、方向進(jìn)行探查，依據(jù)腦針穿刺路徑緩慢置入神經(jīng)內(nèi)鏡與導(dǎo)鞘，于神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，給予電凝止血，并在血腫腔內(nèi)壁覆蓋止血紗，留置引流管，回納骨瓣，縫合切口。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間。②將兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，分值范圍0～42分，分值越高，表明患者神功功能損傷越重。③將兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d炎性因子水平進(jìn)行對(duì)比，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。④將兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，包括肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理文中數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、NIHSS評(píng)分及炎性因子為計(jì)量資料，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 血腫清除率(%) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 30 98.65±12.65 6.71±0.22 316.27±35.36 70.43±13.58 16.32±2.89試驗(yàn)組 30 71.24±10.13 4.46±0.29 121.24±20.32 86.66±11.17 10.14±2.62 t值 9.264 33.856 26.193 5.056 8.677 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 NIHSS評(píng)分 術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者NIHSS評(píng)分均較術(shù)前逐漸下降，且試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，#P < 0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 30 22.01±2.71 14.32±1.54*10.21±1.34*#試驗(yàn)組 30 21.36±2.65 10.13±1.23* 7.67±1.12*#t值 0.939 11.644 7.966 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 炎性因子水平 術(shù)后3 d兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前上升，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 5.01±1.32 11.86±2.26* 10.25±2.08 25.37±3.24* 30.35±3.52 53.36±4.51*試驗(yàn)組 30 4.95±1.21 7.15±2.12* 10.02±2.03 14.16±3.36* 31.02±5.73 41.63±4.35*t值 0.184 8.325 0.433 13.154 0.546 10.253 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦出血是一種臨床常見病，基底節(jié)區(qū)是主要出血位置。在臨床中，腦出血患者治療的關(guān)鍵在于快速清除血腫，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而有效改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量[5]。在腦出血的臨床治療中，大骨瓣開顱術(shù)應(yīng)用較為普遍，但該手術(shù)方法創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者預(yù)后較差[6]。

現(xiàn)今，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用越來越普遍。相較于大骨瓣開顱術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢非常突出，具體如下：手術(shù)操作較簡單，手術(shù)時(shí)間較短，能夠快速切入病灶，降低顱內(nèi)壓，快速清除血腫，恢復(fù)腦組織血供。術(shù)中可在直視條件下清除血腫，最大限度減少了對(duì)腦部其他正常組織血管的損傷，避免誘導(dǎo)新出血，極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作的創(chuàng)傷較小，在一定程度上減少了術(shù)中出血量，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示腦出血患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果更顯著，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能。分析其原因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中經(jīng)由小的顱骨孔、骨瓣即可建立手術(shù)通道，能夠有效減輕腦組織牽拉，進(jìn)而對(duì)腦組織受壓狀態(tài)進(jìn)行緩解，調(diào)節(jié)腦灌注壓，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)一步降低損害性化學(xué)物質(zhì)的含量，控制腦水腫，達(dá)到預(yù)期的治療效果。同時(shí)在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能夠有效提高術(shù)野清晰度，及時(shí)了解血腫狀況，為手術(shù)的有序完成奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[9]。

血清hs-CRP、TNF-α能夠?qū)毙云诘鞍追置诋a(chǎn)生一定的刺激作用，并誘導(dǎo)其他炎性因子表達(dá)，在機(jī)體感染、組織損傷時(shí)可急劇上升；血清IL-6具有介導(dǎo)、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用。腦出血患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療中，免去了常規(guī)手術(shù)開顱、關(guān)顱的操作，可有效降低手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的應(yīng)激刺激，有利于保護(hù)腦內(nèi)組織免受炎性因子的病理損害，進(jìn)而可有效緩解患者術(shù)后痛苦，并減輕腦組織損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后3 d血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療腦出血可通過降低炎性因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。同時(shí)試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這是由于神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可有效減少術(shù)中對(duì)患者腦組織的損傷，避免了長時(shí)間、較大面積的腦組織暴露，有利于減少肺部感染、顱內(nèi)感染的發(fā)生；同時(shí)可避開重要的血管，降低手術(shù)難度，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，降低消化道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療腦出血患者，其效果更顯著，可改善患者神經(jīng)功能，減輕患者炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于加快患者術(shù)后恢復(fù)。但本研究樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。