ICD-10編碼在病案管理中的應(yīng)用與效果分析

【摘要】目的：針對病案管理中實施ICD-10編碼產(chǎn)生的應(yīng)用效果做出分析及研究。方法：選擇2019年1月到2019年12月本院病案管理中的800份病案作為參照組研究對象，實施常規(guī)方法。另外選2020年1月到2020年12月本院病案管理中的800份病案作為分析組研究對象，該組應(yīng)用ICD-10編碼，對比兩組管理效果。結(jié)果：與參照組相比，分析組病案管理質(zhì)量問題產(chǎn)生幾率均明顯更低，P<0.05。結(jié)論：將ICD-10編碼應(yīng)用在病案管理工作開展中，可以將其管理效果顯著提升，對降低管理質(zhì)量問題帶來積極意義，適合深入普及與推廣。

【關(guān)鍵詞】ICD-10編碼;病案管理;應(yīng)用效果

病案在臨床中的主要作用為：將患者疾病發(fā)生發(fā)展、入院接受臨床診治的全過程加以詳細(xì)記錄，其不但能夠有效輔助醫(yī)務(wù)人員將患者既往治療情況以及病情進展情況加以了解，同時還能夠?qū)茖W(xué)探索患者病情發(fā)展規(guī)律提供有效的參考資料。同時，當(dāng)醫(yī)患發(fā)生糾紛問題時，病案也能夠成為一種重要的法律證據(jù)，因此其在不同方面都具有重要的作用和意義。不過在實際工作開展中，受多種因素（如醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙）的影響，往往容易造成病案質(zhì)量不佳等問題的出現(xiàn)，不但會對患者臨床診治工作產(chǎn)生諸多負(fù)面影響，也可造成病案使用價值的進一步下降。針對這一問題，應(yīng)當(dāng)在日常病案管理工作中將管理手段不斷完善，其中ICD-10編碼主要是從疾病臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、病因、解剖位置等為出發(fā)點，對人類各類疾病開展分類工作，從而形成一種更加有序的組合，然后通過編碼的形式將疾病類型進行展示。因此通過ICD-10編碼的使用能夠?qū)⒉“缚茖W(xué)分類，從而促進管理質(zhì)量的提升，本文將對此展開進一步分析，內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究將1600份病案視為研究對象，研究起始時間為2019年1月，研究終止時間為2020年12月，其中2019年1月到2019年12月共計800份，涵蓋兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心血管內(nèi)科以及其他科室，其病案數(shù)量分別為250份、220份、130份、110份、90份，該組為參照組。另外在2020年1月到2020年12月同樣共計800份，涵蓋兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心血管內(nèi)科以及其他科室，其病案數(shù)量分別為260份、225份、115份、105份、95份。兩組基本資料在接受比對分析后顯示為P>0.05，具有可比價值。

1.2方法

在2019年1月到2019年12月期間，參照組病案管理工作實施常規(guī)方法，在2020年1月到2020年12月期間，分析組病案管理工作實施ICD-10編碼管理方法，其內(nèi)容如下：（1）加強人員培訓(xùn)工作。分批次為醫(yī)務(wù)人員進行病案書寫的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)期間重點針對ICD-10編碼重要性、相關(guān)書寫方法、原理等內(nèi)容進行講解，確保其病案書寫能力可以得到進進一步提升。另外針對本院實習(xí)人員同樣需要加強相關(guān)培訓(xùn)工作，確保病案質(zhì)量問題能夠有效降低。（2）加強人員之間的溝通工作。開展此項工作內(nèi)容，主要是通過不斷強化醫(yī)務(wù)從業(yè)者以及編碼工作人員之間的交流及溝通而實現(xiàn)，在此過程中，編碼工作人員需要將ICD-10編碼重要作用向醫(yī)務(wù)從業(yè)者進行普及，并將存在的問題及時提出與改正，降低相同問題重復(fù)發(fā)生的幾率。（3）對病案書寫質(zhì)量意識不斷強化培養(yǎng)。此部分工作內(nèi)容要求院方需將宣傳工作不斷強化，并重點宣傳病案書寫質(zhì)量的重要性，經(jīng)反復(fù)多次宣傳普及后，強化醫(yī)務(wù)從業(yè)者的病案書寫質(zhì)量意識。

1.3觀察指標(biāo)

對兩組病案管理質(zhì)量問題產(chǎn)生幾率展開分析和研究，其內(nèi)容主要涵蓋病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差、病案內(nèi)容填寫錯誤以及病名次序填寫不合理。

1.4數(shù)據(jù)處理

本次選用的數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計量資料選用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方法表達(dá)，計數(shù)資料選用百分比的方法表達(dá)，前者檢驗方法為t檢驗，后者檢驗方法為卡方檢驗，若組間統(tǒng)計學(xué)差異有意義，則用P<0.05代表，相反，若統(tǒng)計學(xué)差異無意義，則用P>0.05代表。

2結(jié)果

分析組各項病案管理質(zhì)量問題產(chǎn)生率相較于參照組顯著更低，P<0.05，如表1所示。

3討論

目前，我國醫(yī)療事業(yè)已經(jīng)進入到快速發(fā)展階段，病案管理質(zhì)量問題開始逐漸受到人們的重視，由于病案在臨床中不但能夠提供患者病情發(fā)生發(fā)展的重要依據(jù)，同時也是法律證據(jù)中非常關(guān)鍵的內(nèi)容，因此需要在日常工作中不斷強化其管理質(zhì)量。但是在實際工作中，醫(yī)務(wù)人員的工作較忙，且工作內(nèi)容較為復(fù)雜，所以會受到多種不同因素的影響而導(dǎo)致病案質(zhì)量不佳等問題的出現(xiàn)，對患者診療工作的開展帶來不利，同時其應(yīng)用價值也會大打折扣。針對于此，需通過對現(xiàn)階段常規(guī)方法下存在的常見問題加以分析，并應(yīng)用科學(xué)的管理手段加以改進。

常見問題分析：第一，在實施病案管理過程中，常因病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差而出現(xiàn)質(zhì)量問題，一旦產(chǎn)生，則將會導(dǎo)致臨床醫(yī)生對患者疾病產(chǎn)生錯誤的判斷，使其臨床診斷及治療工作受到影響。第二，受病案內(nèi)容填寫錯誤的影響而產(chǎn)生病案質(zhì)量問題，其屬于病案質(zhì)量問題中較為嚴(yán)重的一種，這一問題的出現(xiàn)，則非常容易造成患者病理診斷錯誤率進一步提升，也會對患者出院診斷造成一定的影響。第三，病名次序填寫不合理，患者在入院接受診治后，其病癥往往并不單一，會出現(xiàn)合并疾病的情況，針對這一現(xiàn)象，需要將核心重點放在疾病的主次關(guān)系進行病案填寫，并按照主要診斷原則按照順序?qū)膊∶Q進行填寫。但是實際工作中，一些醫(yī)務(wù)人員會對此產(chǎn)生忽視，對各種合并疾病的名稱隨意填寫，不但會導(dǎo)致病名出現(xiàn)主次顛倒的情況，同時還會使醫(yī)生在后續(xù)診治過程中對疾病關(guān)系產(chǎn)生錯誤的判斷，對患者臨床診治帶來一定的影響。

針對以上問題，本院從2020年1月起將ICD-10編碼管理應(yīng)用在實際工作中，此項工作內(nèi)容主要是將導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病的原因、病理特點、臨床癥狀表現(xiàn)特點等為核心，把同一類疾病進行總結(jié)歸納，進而成為一個具有順序特點的組合。隨著臨床工作開展的不斷深入，其在實際應(yīng)用中已經(jīng)具有了諸多優(yōu)勢，該管理方法的實施能夠?qū)F(xiàn)階段病案管理中存在的問題良好改善。例如，通過強化人員培訓(xùn)的方式，能夠使所有從業(yè)人員對于ICD-10編碼的重要性不斷重視，從而在實際應(yīng)用中能夠更加科學(xué)有效的開展病案書寫工作，確保其質(zhì)量得到進一步提升。通過強化人員之間的溝通工工作，能夠確保編碼人員同醫(yī)務(wù)工作者可以更加深入的溝通交流，使ICD-10編碼管理可以進一步被靈活運用，同樣可將將病案管理質(zhì)量顯著提升。通過將培養(yǎng)病案書寫質(zhì)量意識等工作的進一步強化，可以利用微信群、工作會議等多種形式促進其書寫質(zhì)量意識的提升。雖然應(yīng)用后書寫質(zhì)量問題得到有效控制，但是依然存在質(zhì)量不佳的情況，對其進行分析，主要可能與ICD-10編碼分類管理工作仍需進一步完善有關(guān)，因此還需不斷強化提升分類管理效果。

在開展醫(yī)院病案管理工作過程中，為確保ICD-10編碼更加規(guī)范，應(yīng)從以下幾個方面開展：（1）確定主導(dǎo)詞，即對疾病名稱進行表述的關(guān)鍵詞，例如：在細(xì)菌性肺炎病案中，應(yīng)當(dāng)將主導(dǎo)詞設(shè)定為“肺炎”，在結(jié)核性腦膜炎病案中，應(yīng)當(dāng)將主導(dǎo)詞設(shè)定為“結(jié)核性”等。（2）通過字母索引進行對應(yīng)編碼的查找，確定好疾病名稱主導(dǎo)詞以后，可以通過字母索引表進行相應(yīng)編碼的查詢。（3）核對編碼，為進一步驗證編碼是否正確，需要經(jīng)由編碼從業(yè)人員針對已查到編碼的類目表中進一步強化核對工作。（4）關(guān)于腫瘤病案的編碼工作內(nèi)容，通常情況下腫瘤病案編碼有兩個，因此需要通過反復(fù)查詢的方式進行確認(rèn)，具體確認(rèn)方法可以通過上一步驟再次開展。常用的工作形式主要可以包括以下幾點：其一，病案編碼均有專業(yè)編碼人員設(shè)定，該方式主要的優(yōu)點為具有較高的針對性，對于常見問題能夠及時發(fā)現(xiàn)，并采取有效的溝通及處理措施。其二，通過計算機將編碼錄入，主要運用病案統(tǒng)計軟件中相關(guān)編碼展開記錄，并將其編碼錄入至病案首頁。其三，計算機錄入人員與專業(yè)編碼人員合作的方式將錄入工作完成，主體為計算機，并依靠人工輔助。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，對比兩組病案管理質(zhì)量問題產(chǎn)生幾率，分析組病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差、病案內(nèi)容填寫錯誤以及病名次序填寫不合理等問題的產(chǎn)生幾率均顯著較參照組更低，P<0.05。深入分析后可知，目前醫(yī)院在應(yīng)用ICD-10編碼以后，其醫(yī)院病案質(zhì)量可以得到良好提升，從而將病案質(zhì)量相關(guān)問題有效控制。

綜上所述，在病案管理中，通過將ICD-10編碼融入其中，可將病案管理質(zhì)量有效改善，使不良事件的發(fā)生得到有效控制，適合進一步深入探究與普及。

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作者簡介：張雪松（1990.1），漢，北京，初級師，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院，社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生信息管理