基于現(xiàn)代文獻(xiàn)探析中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)用藥規(guī)律

劉靜霞，劉一鳴

(1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科·黑龍江 哈爾濱 150040；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·黑龍江 哈爾濱 150040)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)，簡稱中漿，是一種以發(fā)生在黃斑部視網(wǎng)膜的漿液性脫離為特征的原因不明的眼底病變，其特點(diǎn)為后極部類圓形區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下透明液體積聚，患者突然出現(xiàn)單眼視力輕度下降、視物變暗或色調(diào)發(fā)黃、變形或小視，并有中央相對(duì)暗區(qū)[1]。好發(fā)于中青年人，男性多于女性。本病有自限性，可在3～6 個(gè)月內(nèi)自行消退，但慢性CSC可能由于反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致光感受器變性及進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)萎縮和永久性視力喪失。本病為多因素致病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，亦無確切高效的治療方法，目前關(guān)于CSC臨床常用的治療方法包括消除病因、藥物及激光治療、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子等，但西藥治療具有潛在的副作用，且受到儀器設(shè)備條件、適應(yīng)癥、價(jià)格昂貴等因素限制，不易廣泛應(yīng)用。而中醫(yī)藥具有簡便廉效、多靶點(diǎn)作用優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)于漿液性滲出的吸收、病程的縮短、復(fù)發(fā)次數(shù)的減少、視功能的保護(hù)等方面都極其重要[2]。雖然有大量文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)藥治療CSC的臨床療效，尚缺乏對(duì)其中醫(yī)臨證用藥規(guī)律的綜合梳理和系統(tǒng)分析。本文就中藥治療CSC的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理挖掘，分析用藥特點(diǎn)，總結(jié)用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及文獻(xiàn)來源 以“中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”為主題詞，以“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”為副主題詞。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫2000年至2020年發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)含有明確的處方用藥及病例數(shù)；3)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變治療的臨床報(bào)道或臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非中藥內(nèi)服治療方式、未詳細(xì)寫明中藥處方；2)上述數(shù)據(jù)庫搜索到的綜述類、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表、低質(zhì)量及其他非臨床報(bào)道或無法獲取可信數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 規(guī)范中藥名稱 因地域、語言習(xí)慣、教材版本等差異，部分文獻(xiàn)所載中藥存在一藥多名的情況，部分藥物存在炮制方法差異，或同種藥材但入藥部位不同，考慮其治療所用功效相同或相近，亦或?qū)崬橐晃铮视?jì)為一藥。例如：山梔與梔子，云苓與茯苓、雙花與金銀花，蓮子肉與蓮子，杞子、杞果與枸杞子，蒺藜、白蒺藜與刺蒺藜，山萸肉與山茱萸，田三七與三七，懷牛膝、川牛膝與牛膝，紅棗與大棗，焦白術(shù)、炒白術(shù)與白術(shù)，法半夏、制半夏、姜半夏與半夏，生蒲黃與蒲黃，白通草與通草，當(dāng)歸與當(dāng)歸尾，等等。另對(duì)文獻(xiàn)中的錯(cuò)別字做糾正處理，本研究列入中藥名稱均參照全國高等中醫(yī)藥院校教材“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]及《中華人民共和國藥典》(2010 年版)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019軟件，建立Excel表格數(shù)據(jù)庫，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的中藥名稱及其1階功效分類、2階功效分類、性味、歸經(jīng)分類在Excel中編號(hào)錄入，用Excel表格進(jìn)行頻數(shù)分析、數(shù)據(jù)挖掘處理，分析單味藥使用頻次、類型、性味及歸經(jīng)特點(diǎn)。并應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)使用頻次排名前20位的中藥進(jìn)行聚類分析，聚類分析的類型為系統(tǒng)聚類。具體分析方法如下：(1)同一作者、同一文獻(xiàn)，根據(jù)病程多方續(xù)近，相同藥物不重復(fù)計(jì)數(shù)，同一文獻(xiàn)多個(gè)獨(dú)立處方單獨(dú)計(jì)數(shù)。(2)復(fù)合中藥名稱拆分到最小獨(dú)立單位錄入，中藥錄入采用二值化處理，即藥物出現(xiàn)時(shí)錄入“1”，未出現(xiàn)時(shí)則錄入“0”。(3)中藥名稱及1階、2階功效分類、性味、歸經(jīng)分類方法以全國高等中醫(yī)藥院校教材“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》及《中華人民共和國藥典》(2010 年版)為準(zhǔn)。(4)聚類分析結(jié)果以樹狀圖的形式體現(xiàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)篩選，本研究共納入72篇文獻(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，用于治療CSC的中藥共154種，總頻次共1 271次。

2.1 用藥類別統(tǒng)計(jì) 中藥功效1階分類結(jié)果顯示補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、清熱藥應(yīng)用較多，占比均>10%。見表1。

表1 中藥功效1階分類頻次及藥物占比統(tǒng)計(jì)

中藥功效2階分類(無2階分類藥品以1階分類為標(biāo)準(zhǔn))顯示：利水消腫藥，如茯苓、澤瀉、豬苓；補(bǔ)氣藥，如白術(shù)、甘草、黃芪；活血調(diào)經(jīng)藥，如丹參、紅花等臨床應(yīng)用頻次最高。見表2。

表2 中藥功效2階分類頻次及藥物占比統(tǒng)計(jì)

續(xù)表2 中藥功效2階分類頻次及藥物占比統(tǒng)計(jì)

2.2 單味藥使用頻次統(tǒng)計(jì) 對(duì)中醫(yī)藥治療CSC的高頻次藥物進(jìn)行總結(jié)，使用頻次居前20位的中藥見表3。

表3 單味中藥使用頻次頻率前20 位統(tǒng)計(jì)

2.3 中藥性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 中藥治療CSC的現(xiàn)代文獻(xiàn)共涉及154 味中藥，對(duì)所有藥物的性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥性以寒性藥、溫性藥和平性藥使用頻次最高，見表4。藥味以甘、苦、辛味藥使用頻率最高見表5。藥物歸經(jīng)前3位依次為肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)，見表6。

表4 藥性統(tǒng)計(jì)

表5 藥味統(tǒng)計(jì)

表6 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 系統(tǒng)聚類分析 對(duì)治療CSC的高頻次中藥進(jìn)行聚類分析，可分為4 個(gè)組合，與本病病因病機(jī)相呼應(yīng)。分別為：(1)熟地黃、山藥、牡丹皮、薏苡仁、菟絲子、丹參、枸杞子。(2)川芎、紅花、黃芪、黨參。(3)當(dāng)歸、柴胡、白芍。(4)茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、車前子、甘草。

3 討論

3.1 用藥類別及單味藥頻次分析 通過對(duì)治療CSC的中藥使用頻次分析，單味中藥以茯苓、澤瀉、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、柴胡、車前子、丹參、枸杞子、豬苓、牡丹皮、川芎、薏苡仁、黃芪、熟地黃、白芍、紅花、黨參、山藥、菟絲子最為常用且療效確切，用藥類別主要以補(bǔ)虛類、利水滲濕類、活血化瘀類、清熱類為主。補(bǔ)虛類中藥占比最多，達(dá)29.58%，其中補(bǔ)氣藥占比13.14%，補(bǔ)血藥為7.71%，補(bǔ)陰藥為6.06%，補(bǔ)陽藥為2.68%。可見補(bǔ)氣藥用量占比較高，最常用的藥物為白術(shù)、甘草、黃芪、黨參、山藥等。彭清華教授[5]認(rèn)為，本病辨證雖有虛有實(shí),但以虛證多見,多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。虛是指臟腑功能虧損，尤其是脾、腎的功能不足。脾虛則津液不能正常運(yùn)行，致濕濁內(nèi)停，上泛于目；腎虛無以主水利濕致水濕內(nèi)停，或腎精虧虛，血脈不充而津液外滲等，均可導(dǎo)致眼底黃斑部水腫、滲出而發(fā)為本病。另外，歷代醫(yī)家還從肝腎論治，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肝腎之陰。故本病多為肝脾腎功能失調(diào)，其本為虛，臨床上要根據(jù)患者眼部及全身情況進(jìn)行辨證施治。利水滲濕類中藥占比達(dá)18.25%，其中利水消腫藥占比為14.71%，利尿通淋藥為3.54%。高頻次藥物為：茯苓、澤瀉、車前子、豬苓、薏苡仁，其中茯苓的應(yīng)用頻次在所有藥物中居首位，提示濕邪為本病主要致病因素?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《素問·金匱真言論》云：“中央黃色，入通于脾?！倍静⊙鄣滓渣S斑部視網(wǎng)膜黃白色點(diǎn)狀滲出、水腫或出血為特征。黃斑區(qū)位于眼底后中央處，色黃，屬脾土，脾虛濕盛則可見黃斑區(qū)水濕停聚發(fā)為水腫。郝婷婷等[6]認(rèn)為在CSC整個(gè)病理變化過程中,濕邪貫穿疾病始終, 為本病主要致病因素，提出本病治療主要在于祛除濕邪，并總結(jié)利濕瀉濁、利濕活血、利濕清熱、利濕疏肝等治療方法。

活血化瘀類中藥占比為13.06%，高頻次藥物有丹參、川芎、紅花、茺蔚子、郁金、桃仁等，且本研究納入的臨床文獻(xiàn)中，多將活血法與利水法并用，即活血利水法，可為本病的臨床治療提供借鑒。血水互結(jié)之理論自古代便有闡述，李東垣指出：“血與水本不相離”，《金匱·水氣篇》提出“血不利則為水”的理論。因此活血利水法是根據(jù)中醫(yī) “水血同治”觀點(diǎn)提出來的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主運(yùn)化水濕，腎主水，若脾失健運(yùn)，腎不化水，則水濕內(nèi)停，上泛于目，水濕阻遏氣血，氣血失和，脈絡(luò)瘀滯而發(fā)病，而瘀血亦阻滯濕邪運(yùn)化,二者互為因果。臨床醫(yī)家多運(yùn)用活血利水法治療，瘀化水行切中病機(jī)，臨床療效滿意?；钛ㄅc其他治法密切的結(jié)合在一起，活血能消除血水之瘀積，利水能減輕血脈腫脹之阻塞，二者有著互相促進(jìn)的辨證關(guān)系。此外，若病情較久，往往久病多瘀，臨床上應(yīng)根據(jù)患者自身情況進(jìn)行辨證施治。

圖1 高頻中藥聚類分析樹狀圖

清熱類中藥占比為11.01%，高頻次藥物有牡丹皮、生地黃、夏枯草、梔子、決明子等。朱丹溪提出“陽常有余,陰常不足”的理論,認(rèn)為在陰虛而相火旺動(dòng)之時(shí),引發(fā)臟腑之火,火邪煎灼陰津,進(jìn)而導(dǎo)致陰虛。彭清華認(rèn)為本病為虛實(shí)夾雜之證，實(shí)證臨床多見肝郁化熱證。本病具有易復(fù)發(fā)或遷延難愈的特點(diǎn)，有研究表明，精神因素是本病患病和復(fù)發(fā)的重要誘因[7]，多見于工作壓力較大, 或情緒容易焦慮的人群。中醫(yī)認(rèn)為，情志因素刺激可致肝失條達(dá)，氣郁乘脾，又氣機(jī)不暢，積而化熱，熱壅血郁，脈絡(luò)不利，脈中津液不能正常運(yùn)行而流溢于外，導(dǎo)致本病的產(chǎn)生。在單味中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)中，柴胡居于第8位，多數(shù)醫(yī)家在治療本病時(shí)多用之疏肝行氣，療效滿意。

3.2 藥物性味歸經(jīng)分析 本研究結(jié)果表明治療CSC所用中藥的藥性以寒、溫、平為主，頻率依次為39%、29.02%、27.46%，寒涼藥具有清熱瀉火、清熱利尿及滋陰除蒸之用，而溫?zé)崴幙裳a(bǔ)火助陽、溫陽利水、溫經(jīng)通絡(luò)。藥味以甘、苦、辛為主，依次為38.20%、25.48%、21.28%。甘味能補(bǔ)、能和、能緩，具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用?？辔毒哂袌?jiān)陰、泄熱、燥濕之用。辛味能散能行，具有發(fā)散、行氣行血的作用。藥物的歸經(jīng)以肝、腎、脾三經(jīng)為主，出現(xiàn)頻率依次為21.35%、15.31%、15.16%。本病屬中醫(yī)“瞳神疾病”范疇，瞳神由腎所主,內(nèi)涵神水、膏液,乃神光發(fā)生之本,而肝腎同源，肝開竅于目,目以血為本,脾為氣血化生之源,脾升清,精微之氣方能上行涵養(yǎng)黃斑,此即“清陽出上竅”[8]。若肝氣郁滯則血行不暢,目竅失養(yǎng),則視物不清；肝郁乘脾,脾失健運(yùn)，氣血生化無源，黃斑失養(yǎng)，水濕停聚,致黃斑水腫、滲出，視物變色、變形；肝郁化火,傷及精血,則肝腎陰虛,神光發(fā)越無源,致視力久難恢復(fù),或病情反復(fù)。五臟虛皆可及腎,腎虛亦是中漿視力久不提高或反復(fù)發(fā)作的原因。故中漿的發(fā)生主要責(zé)之于肝、腎、脾三臟。由于肝腎母子,精血互化，肝脾、脾腎相克互制,故一臟患病,?；ハ鄠髯儭Ｆ涑醢l(fā)多因肝脾失調(diào),久病或復(fù)發(fā)則系肝腎虧虛、精血不上乘所致。此外，心經(jīng)、肺經(jīng)所占比例分別為12.47%、11.67%，因此，本病在調(diào)治肝、腎、脾的基礎(chǔ)上，兼顧心肺二經(jīng)。

3.3 系統(tǒng)聚類分析 基于聚類分析結(jié)果表明，第一組藥熟地黃、山藥、牡丹皮、薏苡仁、菟絲子、丹參、枸杞子，具有滋補(bǔ)肝腎、健脾利水、活血祛瘀之功，其中熟地黃、山藥、菟絲子、枸杞子為左歸丸加減方，滋陰補(bǔ)腎力較強(qiáng)，是肝腎陰虛型CSC的常用藥物組合。第二組藥川芎、紅花、黃芪、黨參，有益氣活血的功效，其中川芎和紅花、黃芪和黨參也可再分為兩組，是活血行氣及益氣養(yǎng)血之常用藥對(duì)。第三組藥當(dāng)歸、柴胡、白芍，為逍遙散加減方，疏肝解郁、養(yǎng)血健脾。第四組藥茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、車前子、甘草，為五苓散加減方，具有利水滲濕，溫陽化氣之功，其中茯苓、澤瀉、白術(shù)亦是治療本病的高頻藥物及組合。

綜上，本研究初步總結(jié)了中醫(yī)治療CSC的用藥規(guī)律和組方特點(diǎn)，提示臨證中應(yīng)著重以虛、濕、瘀、熱四方面為切入點(diǎn)，兼顧肝、腎、脾三臟，結(jié)合患者個(gè)體差異，以健脾滲濕、調(diào)補(bǔ)肝腎、活血利水、疏肝清熱為綱，標(biāo)本兼顧，辨證施治。用藥類別以補(bǔ)虛類、利水滲濕類、活血化瘀類、清熱類為主，常用茯苓、澤瀉、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、柴胡、車前子、丹參、枸杞子、豬苓等，系統(tǒng)聚類分析得到了4 類常用藥物組合，為臨床CSC治療的遣方選藥提供借鑒和參考。