《 小 兒 藥 證 直 訣》 用 藥 特 色

馬兆辰，陳 瑩，白家瑩，廖寶珍，吳 舜，李瑞源，吳水生

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 102488；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350122）

《小兒藥證直訣》（以下簡(jiǎn)稱《直訣》）是由北宋著名小兒名醫(yī)錢乙的弟子閆孝忠收集整理錢乙理論和經(jīng)驗(yàn)編撰而成，是我國現(xiàn)存最早的一部?jī)嚎茖Ｖ?該書第一次系統(tǒng)總結(jié)了小兒疾病的辨證施治的方法，使兒科自此發(fā)展為一門單獨(dú)的綜合性學(xué)科?！吨痹E》全書共分為上、中、下三卷，上卷收載常見兒科病癥80 余條，中卷收載兒科臨床病案23 則，下卷記載常用方劑124 首。 書中錢乙遣方用藥以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論為基礎(chǔ)和指導(dǎo)，根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，嚴(yán)格立法，不拘泥于古方，創(chuàng)制新方，靈活用藥，為后世兒科學(xué)及方劑學(xué)的發(fā)展做出了重要的貢獻(xiàn)。筆者謹(jǐn)就《直訣》所載方劑的用藥準(zhǔn)則和特點(diǎn)進(jìn)行剖析，挖掘其所蘊(yùn)含的兒科用藥特色，茲詳細(xì)論述于下。

1 用藥特點(diǎn)

1.1 用藥少而力專 《直訣》共載方劑124 首，其中由1～6 味藥組成的95 首，占其總數(shù)76.7%；由7～10 味藥組成的占19.3%；10 味藥以上方劑占4.0%，見表1。 可見，錢乙組方藥味少而力精，體現(xiàn)了錢氏兒科用藥立方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精煉，藥效針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)。 舉例而言，僅1 味藥成方的瀉心湯，“治小兒心氣實(shí)，則氣上下行澀……黃連（一兩去須），上為末，每服五分，臨臥取溫水服下”［1］。 黃連歸心經(jīng)，主心火炎，味苦寒，可瀉心火，是治心火諸病的要藥。 還有將1 味生犀牛角磨成汁可治瘡瘍出疹、吐血、衄血。 2 味藥組成的方劑有：塌氣丸用胡椒和蝎尾治虛脹如腹大者； 栝樓湯用栝樓根和白甘遂治慢驚；還有甘桔湯、二圣丸、紫草散等。 3 味藥組成的方劑占比最大，其中最常見的為瀉白散，治療小兒肺盛氣急喘嗽；三黃丸治諸熱；還有豆蔻香連丸、玉露丸、牛黃丸等［2］。

表1 組方藥物數(shù)量分析

分析書中占比最大的“3 味藥方劑”存在的共性與規(guī)律：一是符合君臣佐使組方原則，如瀉白散中桑白皮瀉肺平喘，利水消腫，為君藥；地骨皮可助君藥瀉肺火，為臣藥；炙甘草調(diào)和諸藥，緩解藥性為佐使藥；君臣佐使三味藥，互相配合，功專效宏。 二是緊扣病機(jī)，相互為用，如蛇黃丸中蛇黃鎮(zhèn)風(fēng)，麝香開竅，郁金通行氣血，三藥合用，故能治驚癇，三藥鼎立，缺一不可。此外，小兒疾病變化快、傳變快，錢乙針對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)，本著《素問》“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”的原則，對(duì)于那些危急重癥、有邪實(shí)表現(xiàn)的小兒疾病患者，立方用藥更加精專。 上述方劑都具有力宏效速的治療特點(diǎn)，可謂醫(yī)不執(zhí)于方，合宜而用。

1.2 善用毒性藥 全書所載藥物共有194 種，其中有毒中藥有30 余種，包括植物藥20 余種，動(dòng)物藥3 種和礦物藥6 種。 使用頻率較高的有：朱砂、輕粉、全蝎、巴豆、天南星、雄黃、半夏、牽牛、附子、杏仁等，其中朱砂和輕粉出現(xiàn)頻次各達(dá)20 次，見表2。朱砂清心鎮(zhèn)驚，解毒，安神明目，多用于治療小兒驚風(fēng)；輕粉外用殺蟲，攻毒斂瘡，內(nèi)服祛痰消積，逐水通便，多用于小兒疳積的治療［3］。 可見錢氏用藥膽大心細(xì)，善用毒性藥物。 但在應(yīng)用毒性藥物治療疾病的同時(shí)，也時(shí)刻顧護(hù)小兒脾胃正氣，主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)。

1.2.1 炮制配伍減毒 錢氏用藥果敢又謹(jǐn)慎，重視毒性中藥的炮制，書中在使用毒性藥物之后多附有該藥物炮制及服用的方法與注意事項(xiàng)。 如消積丸中“巴豆（二個(gè)，去皮油心膜）”，此處巴豆去油制霜后，可降低毒性及緩和瀉下作用；牛黃膏中“雄黃（小棗大，用獨(dú)莖蘿卜根水并醋，共大盞煮盡）”；軟金丹中“半夏（用生姜三錢同搗成曲，焙干，再為細(xì)末，各三分）”［1］，經(jīng)炮制后可增效減毒。 此外，書中記載了天南星的多種炮制方法，如粉紅丸中“天南星（臘月釀牛膽中百日，陰干，取末四兩別研；無釀?wù)撸讳S炒熟用）”，炮制后稱為膽南星，其毒副作用減輕，燥烈之性緩和；溫白丸中“天南星（銼湯浸七次，焙各一分）”；鐵粉丸中“天南星（炮制去皮臍，取末一分）”［1］，炮制后，除了降低其毒性之外，還增強(qiáng)其燥濕化痰之功效［4］。

錢氏在使用毒性藥物時(shí)，不僅通過炮制藥物以降低毒性， 還強(qiáng)調(diào)藥物之間的配伍以減毒增效，顧護(hù)小兒脾胃正氣。 如涼驚丸治驚疳“面糊丸粟米大，每服三五丸，金銀花湯下。 ”以面糊丸保護(hù)脾胃不被藥物損傷。 書中記載服用毒性藥物時(shí)多以米飲送服，或百日內(nèi)兒乳汁服，中病即止，以保護(hù)小兒胃氣，減輕藥物刺激，此法值得后世借鑒。

1.2.2 用量謹(jǐn)慎 書中關(guān)于用藥劑量方面，有兩種描述形式：一種為以面粉糊丸、蜜和丸如“粟米大”“麻子大”“綠豆大”等“量大小而飲之”，通過形態(tài)大小描述，因描述抽象，不易折算其質(zhì)量；另外一種是通過計(jì)量單位，如一字、一錢等。 錢氏處于宋代，1 兩＝10 錢，1 錢＝10 分，1 字＝2.5 分，1 分＝0.01 兩＝0.41 g。書中有毒藥物的劑量多為1 字至1 錢，折算約為現(xiàn)代的1～4 g。 因有毒中藥藥性峻烈，書中含有毒藥物的方子多制成丸劑，丸者緩也，以免傷脾胃正氣。錢氏考慮到小兒“易寒易熱，易虛易實(shí)”的特點(diǎn)，在用藥的劑量上視小兒病情而定。 如白餅子治壯熱，一方面視小兒年齡而異，“量小兒虛實(shí)用藥，三歲以下，每服三丸至五丸，空心，紫蘇湯下，忌熱物；若三五歲兒，壯實(shí)者不以此為，加至二十丸，以利為度”［1］。另一方面則根據(jù)小兒體質(zhì)虛實(shí)斟酌用量。白餅子方中以輕粉辛寒，殺蟲消積為君藥；以半夏和天南星辛溫，燥濕化痰，和巴豆辛熱，祛痰理氣為臣藥；滑石甘寒，以降熱積為佐藥。 諸藥合用，治療痰熱積滯。 且因輕粉、巴豆藥效峻猛，故治療小兒體壯者為宜。 再如消積丸治大便酸臭，“三歲以上三五丸；以下三二丸。 ”根據(jù)小兒的年齡靈活控制給藥量。 毒藥劑量過少則不能祛邪扶正，過多則易中毒傷正，故在用藥的劑量方面需要十分的謹(jǐn)慎。

1.3 應(yīng)用劑型豐富 《直訣》中應(yīng)用的方藥劑型豐富，除了丸、散、膏、湯四大中醫(yī)藥傳統(tǒng)劑型外，還有丹劑及外用法等。 書中共載方124 首，其中丸劑最多，共計(jì)68 首，占總數(shù)50%以上；散劑次之，共計(jì)37 首，約占30%；膏、丹劑其次，約占10%；其余劑型占5%。 《直訣》成書于北宋，該時(shí)代丸散劑盛行，蓋益于丸散劑有緩解藥性之峻猛、藥效持久、吸收緩慢且易于攜帶及服用的特點(diǎn)，有利于小兒的服用和用藥劑量的控制。

《直訣》中丸劑的賦形劑也根據(jù)不同的病情而變化多樣，常用面糊、棗肉、糯米粉為丸。 如三黃丸治諸熱，用面糊丸可以避免苦寒傷胃；葶藶丸用棗肉為丸，借大棗的甘緩健脾，緩解其藥物峻烈之性［5］；善用豬膽汁，因其具有清熱潤燥，止咳平喘的作用，書中借用其清熱的功效用于藥物之中［6］。善用生姜汁糊丸，取其止嘔的作用。 上述賦形劑的靈活應(yīng)用可發(fā)揮更好的藥效。

1.4 給藥方式多樣 《直訣》中藥物劑型豐富，給藥方式也多種多樣，除了常用內(nèi)服法之外，還有涂囟法、熱熨法、熏洗法、浴體法、敷臍法等外用法。如浴體法治胎肥、胎熱、胎怯等，用“天麻、全蝎、朱砂、烏蛇肉、白礬、麝香、青黛，上同研末，每用三錢，水三碗，桃枝一握、葉五七枚，煎煮”［1］。 胎肥、胎熱小兒多因風(fēng)邪，風(fēng)生于熱，治熱先治風(fēng)；又因小兒臟腑柔弱，易寒易熱，故外淫之邪常從皮毛、口鼻而人，阻遏肺衛(wèi)，則生熱。 浴體法則是用血肉有情之品祛風(fēng)，重鎮(zhèn)之物鎮(zhèn)風(fēng)，藥浴患兒體表，使邪氣迅速由皮毛而出，以達(dá)速效［7］。 用“麝香、薄荷葉、蝎尾、蜈蚣、牛黃、青黛，上同研勻，用熟棗肉劑為膏”［1］，采用涂囟法治小兒驚風(fēng)。 因囟門為先天之外竅，百日內(nèi)小兒囟門未閉，外邪易從此入，故用清熱鎮(zhèn)驚之物涂囟門，可使外邪從囟門而出。 再如麝香丸水研封臍中治百日內(nèi)小兒大小便不通；用散劑藥物外敷治囟開不合、鼻塞不通；將天南星研末“醋調(diào)，涂緋帛上，貼囟上，火炙手頻熨之”。 外治法具有簡(jiǎn)單、速效、便捷的特點(diǎn)，充分考慮小兒對(duì)藥物的接受性，還可彌補(bǔ)小兒口服中藥困難的不足。

《直訣》中內(nèi)服的藥以丸散劑居多，服用時(shí)需配合湯飲送服，除了常用的溫水送服外，還有麥門冬湯、竹葉湯、米湯、乳汁等特殊送服湯飲。 《直訣》中常用送服湯飲歸納如下。

1.4.1 中藥煎煮湯汁 此類湯飲多是由單味藥物煎煮成湯劑送服，有增強(qiáng)藥物療效或引導(dǎo)其藥效到達(dá)諸經(jīng)病所的作用。如葶藶丸治乳食沖肺、咳嗽、痰喘，“每服五丸至七丸，生姜湯送下”［1］，生姜湯送服有止嘔作用；青金丹祛風(fēng)利痰“每三丸，薄荷湯下”，可退驚治風(fēng)，殺蟲消疳，借薄荷疏散風(fēng)熱的作用提高疏風(fēng)利痰的功效；竹葉湯送服可以增強(qiáng)清熱除煩的功效， 如瀉青丸中借竹葉引導(dǎo)肝經(jīng)實(shí)火下行；還有麥門冬湯養(yǎng)胃生津， 如羌活膏治小兒脾胃虛；金銀花湯鎮(zhèn)靜安神，如涼驚丸治驚疳熱搐、牙關(guān)緊閉；安蟲丸借苦楝根湯送服，可安蛔止痛等。

1.4.2 酒 酒味辛甘苦，性溫，有活絡(luò)通血脈、行氣的功效［8］，“酒能行諸經(jīng)而不止”“酒為百藥之長(zhǎng)”，用酒送服藥物，可以增強(qiáng)活絡(luò)通脈，引導(dǎo)藥效到諸經(jīng)病所，還有矯味的功效，多用于活血通絡(luò)，治療一些急癥。 如紫草散治小兒發(fā)斑疹，“每服一字，溫酒調(diào)下”，紫草清血解毒，以酒調(diào)服，助正祛邪；止汗散治六陽虛汗，將蒲扇灰“上研細(xì)。 每服一二錢，溫酒調(diào)下，無時(shí)”［1］。 蒲草燒灰存性，能制炎熱，可生涼風(fēng)而除火氣，借溫酒調(diào)下，可助其引熱下行，以達(dá)止汗之效。

1.4.3 米飲、漿水、井水、砂糖水等特殊水飲 米是古代中原地區(qū)主要的食物之一，米飲營養(yǎng)豐富，具有健脾養(yǎng)胃的作用。 如使君子丸治腹邪脹滿，不思乳食，“每服一丸， 米飲化下”［1］。 由于小兒臟腑稚嫩，脾常不足，米飲送服刺激性較大的藥物可以有效顧護(hù)脾胃。 水，性平，《醫(yī)述》曰：“水味咸，是其性也。 ”《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中記載了多種水的用法和作用，其中指出井水治下元不足，“蓋清晨井中天之一氣，浮結(jié)于面，以磁器輕取之，殊有補(bǔ)陰之功也”［9］，可治小兒痰熱驚風(fēng)。 錢乙建議用井水送服，借其柔肝養(yǎng)陰的作用以提高療效。 書中燒青丸治乳癖，“每服七丸，漿水下”?！侗静菥V目》指出漿水味甘酸，微溫，能調(diào)中和胃、健脾止渴、調(diào)理臟腑等，用漿水下可助調(diào)理脾胃。 安神丸治心虛熱、納呆、神情恍惚，“每服半丸，砂糖水化下”。在《本草新編》中，砂糖水可以殺疳蟲，潤肺，除寒熱，涼心，故砂糖水下可助其涼心除熱。

1.4.4 乳汁 乳汁甘咸性平，有補(bǔ)血潤燥、補(bǔ)益脾胃的功效，且有豐富的營養(yǎng)價(jià)值。 書中所載用乳汁送服的多用于哺乳期嬰幼兒，且多用于治療小兒脾胃系疾病。 如郁李仁丸治襁褓小兒大小便不通，“上將郁李仁研成膏……量大小與之，以乳汁或薄荷湯下。 ”因小兒服藥困難，故有時(shí)將藥物涂在乳母的乳頭上，讓小兒吮吸時(shí)藥物可隨母乳送下［10］。

《直訣》中所載給藥途徑靈活多樣，不拘泥于小兒內(nèi)服，還根據(jù)病癥治療和藥效發(fā)揮的需求，通過外用局部給藥。 如敷臍療法，藥物從臍部吸收進(jìn)入體內(nèi)治療；熏洗法利用煮沸的藥液蒸汽熏蒸皮膚；涂覆法將新鮮的中藥搗爛成藥糊，或藥物研末調(diào)制藥液，涂覆于體表局部或穴位處。 這些外用法豐富了給藥方法和途徑，對(duì)后世小兒藥物劑型的應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。

2 《直訣》對(duì)后世兒科用藥的影響

《四庫全書目錄補(bǔ)遺》稱《直訣》“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回生之功”［11］?！吨痹E》的成書標(biāo)志著中醫(yī)兒科學(xué)的學(xué)術(shù)體系的建立，該書不僅是目前我國現(xiàn)存最早的兒科學(xué)專著，也是世界上最早的兒科學(xué)專著。 且該書最早記載了根據(jù)小兒皮疹的特征鑒別天花、麻疹和水痘，記載了多種小兒疾病和諸多有效方劑，并在我國首創(chuàng)兒科病歷。 《直訣》在兒科方面的學(xué)術(shù)思想和用藥施治方法，對(duì)宋以后兒科學(xué)的發(fā)展具有里程碑式的意義。 錢乙用藥從小兒生理病理特點(diǎn)的角度出發(fā)，提出小兒“臟腑柔弱，血?dú)馕磳?shí)”“易虛易實(shí)，易寒易熱”的特點(diǎn)［11］，根據(jù)小兒服藥不宜多的特點(diǎn)，在藥物的劑型、劑量、組方藥味選擇和有毒藥物的使用等方面都有其獨(dú)特之處?！吨痹E》對(duì)現(xiàn)代兒科用藥方面的影響可大致歸納為以下幾點(diǎn)。

2.1 用藥劑量靈活適中 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，各臟器吸收消化有別于成人，總體表現(xiàn)為肝腎功能尚不健全，而藥物代謝主要通過肝腎排泄，故兒科用藥需格外注意用藥劑量，過少則療效不佳，過多則可能會(huì)引起藥物的毒害作用［12］。如《直訣》中記載的三黃丸與《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯藥物組成一致，方中黃芩的用量為其他藥的五倍，重用方中黃芩目的在于清三焦實(shí)熱，而非攻下［13］。 再如錢氏根據(jù)小兒體質(zhì)虛實(shí)及年齡大小增減藥物用量，在書中藥物劑量最多為黃連，可達(dá)11 兩，折算后約450 g，而部分有毒藥物劑量用量謹(jǐn)慎，最少有一分、半字，折算后約0.41～1 g，不難看出錢氏用藥劑量既大膽又謹(jǐn)慎。 但因年代久遠(yuǎn)，書中藥物用量仍需考究。

2.2 用藥劑型的選擇 因嬰幼兒不易咀嚼吞咽，且排斥藥味，不愿意服藥。 錢乙用藥大多選擇丸劑或散劑，且都用如薄荷湯、竹葉湯、砂糖水、米飲等特殊湯飲送服，除內(nèi)服法還有浴體法、熏洗法、敷臍法、涂囟法等外用法，給藥途徑多樣，選擇合適的劑型可以有效提高小兒藥物接受能力。 如可以將內(nèi)服法與外用法合治，可互相彌補(bǔ)其不足，且快速取效，對(duì)現(xiàn)在兒科用藥劑型的選擇和創(chuàng)新發(fā)展上有重要的指導(dǎo)意義。 現(xiàn)代兒科藥物劑型主要是加入含糖顆粒的口服制劑和注射制劑，而注射制劑的接受程度在降低［14］。目前在研究的兒科藥物制劑約有幾十種，常用的有顆粒劑、沖劑、噴霧劑、灌腸劑、果凍劑、口服液、鼻黏膜吸收劑等［15］，基本可以滿足兒科用藥要求。

2.3 用藥精專 《直訣》中含藥味1～6 味的方劑占76%以上，可見錢乙當(dāng)時(shí)用藥就少而精專，其組方結(jié)構(gòu)明確，主治針對(duì)性強(qiáng)，為后世兒科用藥樹立典范。有研究發(fā)現(xiàn)用藥數(shù)量和小兒藥物不良反應(yīng)及耐藥性成正相關(guān)［16］?，F(xiàn)代兒科用藥則嚴(yán)格遵循用藥指標(biāo)，可在保證療效的前提下選擇精簡(jiǎn)的組方，以減輕小兒消化道的負(fù)擔(dān)。

2.4 有毒藥物的使用 錢氏善用有毒藥物，如朱砂、巴豆、輕粉、雄黃、牽牛等，因其具有殺蟲攻毒、開竅、鎮(zhèn)驚安神等作用，多用于治療小兒驚風(fēng)、抽搐痙攣、蛔蟲病等實(shí)邪、急癥［17］。 而錢氏用藥大膽，主要受時(shí)代條件的影響，當(dāng)時(shí)沒有有效的手段治療小兒急癥，故在小兒發(fā)病時(shí)，用丸散劑配合有毒藥物的峻烈藥效，迅速治療疾病，防止病勢(shì)進(jìn)一步惡化，且中病即止［18］。 錢氏還注重藥物毒性的處理，如書中詳細(xì)記載的炮制方法、服用方法及劑量。 但我們?cè)谂R床組方用藥時(shí)，可以借鑒錢氏對(duì)于有毒藥物的組方用法，也應(yīng)持有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，謹(jǐn)慎選擇有毒藥物用量及使用方法，不可隨意妄用，做到既膽大又心細(xì)。

3 小 結(jié)

綜上所述，錢乙在《直訣》一書中的組方用藥在兒科學(xué)的臨床施治方面具有很高的實(shí)用價(jià)值。 錢乙以顧護(hù)小兒脾胃正氣為前提，膽大地應(yīng)用有毒藥物，且巧妙結(jié)合了多種炮制方式以減毒增效；注重用藥用量，用藥少而力專，以“3 味藥方劑”占多數(shù)，劑量上則視小兒病情輕重及年齡大小而定；針對(duì)小兒的生理特點(diǎn)，藥物劑型豐富，丸散劑居多，并配有多種送服湯飲以便于小兒服用，還有多種多樣的給藥途徑。 這些均為后世兒科臨床用藥上提供了許多經(jīng)驗(yàn)，具有一定的借鑒性和指導(dǎo)意義。