2021 年福建莆田新冠Delta 株感染患兒中醫(yī)證候及診治規(guī)律初探

原 丹，鄭澤宇，莊 森，李旭微，閆 超，黃志華，楊京華

（1.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；4.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351106；5.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

2021 年9 月10 日以來(lái)，福建莆田發(fā)生新冠病毒Delta 株感染疫情，其中兒童感染87 例（截止2021 年10 月7 日早6 點(diǎn)）。作為福建省中醫(yī)援莆田醫(yī)療隊(duì)成員，筆者全程參加了本輪莆田新型冠狀病毒感染疫情的救治工作，中醫(yī)藥早期、全程介入新冠病毒Delta 株感染兒童病例的治療，對(duì)減輕癥狀、阻斷病情加劇起到了積極的作用，并有助于恢復(fù)期患兒康復(fù)。 本文總結(jié)以“輕可去實(shí)”理論指導(dǎo)治療2021 福建莆田新冠Delta 株感染患兒的臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 新冠Delta 株感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》［1］：①根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，作出診斷；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)，全部病例經(jīng)病毒基因測(cè)序，確定為Delta 株。 ②全部病例均確定為輕型和普通型。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《福建省中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎專(zhuān)家共識(shí)（第四版，2021 年）》［2］并結(jié)合四診合參辨證，將本次新冠病毒Delta 株感染病例分為4 個(gè)證型。 ①邪客肺衛(wèi)：可無(wú)明顯癥狀，或發(fā)熱而熱勢(shì)不揚(yáng)，可伴有輕咳、無(wú)痰或少痰，舌質(zhì)略紅，舌苔白或微黃；②濕熱蘊(yùn)肺：發(fā)熱持續(xù)，咽痛、咳嗽頻作，痰聲窒重，口干，大便秘結(jié)，舌紅或舌暗紅，舌苔滿(mǎn)布，苔黃厚膩；③陰虛邪戀：可無(wú)明顯癥狀，或伴有鼻干，鼻衄，口渴，清嗓，食欲略差，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅而干或微起芒刺，舌前部苔少或局部舌苔剝脫，舌根、舌中苔微黃或膩；④氣陰兩虛：可無(wú)明顯癥狀，或伴有少食、不欲食，或大便干稀不調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌前部、舌邊少苔，苔白而潤(rùn)。

1.3 一般資料 2021 年9 月11 日—2021 年10 月7 日莆田學(xué)院附屬醫(yī)院共收治新冠Delta 株感染患兒87 例，全部接受住院治療。 其中輕型49 例，占56.3%；普通型38 例，占43.7%。 87 例患兒中男50 例，占57.47%，女37 例，占42.53%，男女比例為1.35∶1；年齡3～13 歲，中位年齡8.4 歲；有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病史1 例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)史1 例，甲亢病史1 例，慢性扁桃體炎病史1 例，過(guò)敏性鼻炎病史1 例，其余無(wú)基礎(chǔ)疾病。

2 研究方法

2.1 資料采集和中醫(yī)辨證 中醫(yī)信息采集采用問(wèn)診與望診相結(jié)合的方法。 由于脈診、查看指紋具有較強(qiáng)的主觀性，且醫(yī)生進(jìn)入隔離病房需戴雙層手套、隔離面屏，對(duì)其結(jié)果造成較大干擾，因此不采集脈診及指紋信息進(jìn)行中醫(yī)辨證。 問(wèn)診根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》《中醫(yī)診斷學(xué)》 制定結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷量表收集資料；望診除望神色形態(tài)外，主要望舌象，采用手機(jī)拍攝患兒舌象圖片，每一份舌象圖片由主診查房醫(yī)師及3 名中醫(yī)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，確定舌質(zhì)及舌苔性質(zhì)，以避免個(gè)人判斷的主觀偏倚。 部分幼小患者無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)，難以明確完整地完成床邊問(wèn)診，對(duì)樣本資料的完整性及準(zhǔn)確性造成一定的影響。

2.2 治療方法

2.2.1 中醫(yī)治療原則 初步總結(jié)87 例患兒中醫(yī)證候規(guī)律，認(rèn)為其核心病機(jī)為疫毒之邪兼夾濕熱之氣首犯肺衛(wèi)，傳變?nèi)?，易于釀熱化燥，耗液傷津?參照《福建省中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎專(zhuān)家共識(shí)（第四版，2021 年）》［2］，并結(jié)合小兒“發(fā)病容易，傳變迅速”“臟器輕靈，易趨康復(fù)”的發(fā)病特點(diǎn)，治療仍以清熱化濕為核心，并以“輕可去實(shí)”為治則辨證論治，參用辛涼透絡(luò)、宣竅透達(dá)、開(kāi)郁宣化、淡滲利濕諸法，選方入藥遵循配伍精巧、選藥輕清、藥味精煉、劑量輕微的原則，中藥內(nèi)服外治兼施，引邪出表，予邪去路。

2.2.2 辨證論治

2.2.2.1 邪客肺衛(wèi) 選用上焦宣痹湯合升降散輕宣肺衛(wèi)，透邪外達(dá)。 方藥：枇杷葉、射干、酒大黃、淡豆豉、僵蠶、蟬蛻、通草、姜黃、郁金。 兼有咳嗽者可酌加前胡、桔梗。

2.2.2.2 濕熱蘊(yùn)肺 選用上焦宣痹湯合麻杏石甘湯清熱開(kāi)肺，化濕解毒。 方藥：藿香、淡豆豉、郁金、射干、枇杷葉、通草、萊菔子、甘草、麥芽、蘆根、麻黃、杏仁、石膏?？葐苷呖杉影俨俊⒔┬Q；兼便秘者可加瓜蔞仁、萊菔子；乏力者可加太子參、黃芪。

2.2.2.3 陰虛邪戀 選用沙參麥門(mén)冬湯養(yǎng)陰生津，清解余邪。方藥：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、桔梗、黃芪、太子參、薏苡仁、莪術(shù)、烏梅、甘草。 便難者酌加瓜蔞仁、萊菔子；乏力者可加太子參、黃芪。

2.2.2.4 氣陰兩虛 選用生脈散化裁益氣養(yǎng)陰，方藥：太子參、麥冬、黃芪、神曲、炒麥芽、焦山楂、生甘草、烏梅、薏苡仁、莪術(shù)。便難者酌加瓜蔞仁、萊菔子。

以上處方劑量根據(jù)小兒年齡、體質(zhì)制定。

2.2.3 中藥外治 吳師機(jī)云：“外治之理即內(nèi)治之理，所異者法爾”。 中藥外治法可備藥隨時(shí)取用、操作簡(jiǎn)便、安全有效，且小兒依從性好。

2.2.3.1 中藥漱口 可選用金銀花、薄荷、重樓、甘草等煎湯漱口，利咽解毒。

2.2.3.2 敷貼療法 可選用丁香、木香、肉桂等研末臍貼神闕穴，以健運(yùn)脾胃，顧護(hù)其虛；選用丁香、肉桂等研末敷貼廉泉、天突、膻中等穴，以理肺寧咳；選用吳茱萸、胡黃連、膽南星、生大黃研末敷貼涌泉穴，以導(dǎo)熱下行。

3 結(jié) 果

3.1 中醫(yī)證候分布 87 例患兒無(wú)首發(fā)癥狀24 例。最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱，共59 例；其中起病發(fā)熱35 例，入院后發(fā)熱24 例；體溫波動(dòng)于37.3～39.8 ℃，低熱（37.3～38 ℃）34 例，中等熱（38.1～39 ℃）16 例，高熱（＞39 ℃）6 例，體溫不詳3 例。發(fā)熱病程：1 d 32例，2 d 13 例，3 d 11 例，4 d 2 例，5 d 1 例。 平均退熱時(shí)間1.76 d。其他常見(jiàn)伴隨癥狀：惡風(fēng)／ 寒3 例，汗出3 例，鼻塞14 例，流涕9 例，頭痛2 例，咳嗽22 例，咽痛2 例，咽癢1 例，目赤1 例，口干5 例，嗅覺(jué)減退1 例，味覺(jué)減退2 例，夜寐不安3 例，排便難12 例，泄瀉1 例。

3.2 舌象變化規(guī)律 舌象隨病程變化具有明顯動(dòng)態(tài)變化：①病程初期，舌質(zhì)淡紅或舌質(zhì)略紅，舌苔薄白或微黃、舌根部苔微膩或略厚；②病程中期，舌質(zhì)可轉(zhuǎn)為暗紅或深紅，舌苔轉(zhuǎn)為黃膩或黃厚或垢或糙，舌前苔少或舌前部微起芒刺；③病程后期，舌質(zhì)紅，苔薄少或薄凈，或舌前部無(wú)苔、微起芒刺，或呈地圖舌狀剝脫改變，亦有部分患兒舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤(rùn)或微膩。 見(jiàn)圖1。

圖1 新冠病毒Delta 株感染患兒病程各期舌象圖

舌質(zhì)由病初淡紅、略紅而漸至于暗紅、紅，甚而舌前部微起芒刺，其熱象可見(jiàn)；舌苔顏色由白而黃、自薄而膩、漸厚而垢，為濕熱氤氳、膠著難解之候；舌苔隨病程進(jìn)展而褪薄漸凈，乃正勝邪去之兆；舌前部無(wú)苔，或呈地圖舌狀剝脫改變，乃濕熱之邪耗液傷津所致，當(dāng)屬熱甚于濕之證據(jù)；亦有部分患兒病程后期舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡苔白而潤(rùn)，為濕邪傷脾之征。 總體來(lái)看，本輪福建莆田新冠病毒Delta 株感染患兒舌象表現(xiàn)出明顯的濕熱征象，且熱甚于濕，舌象在病程后期表現(xiàn)出熱邪傷津耗液之征象。

3.3 愈后 本次新冠病毒Delta 株感染患兒87 例，以純中藥治療56 例，中西醫(yī)結(jié)合治療31 例，截止目前（2021 年10 月7 日早6 點(diǎn)）已有56 例患兒經(jīng)2 輪核酸檢測(cè)陰性后康復(fù)出院，平均住院天數(shù)15.9 d，轉(zhuǎn)陰最快11 d。

4 討 論

4.1 中醫(yī)證候及病機(jī)特點(diǎn) 本輪兒童感染新冠病毒Delta 株屬于中醫(yī)“疫病”范疇。 莆田地處福建沿海東部，山地、丘陵交織，木蘭溪、延壽溪、秋蘆溪穿越其間，故氣候溫?zé)岫酀?，發(fā)病時(shí)節(jié)正值長(zhǎng)夏方過(guò)，長(zhǎng)夏本多夾濕，暑氣余熱盤(pán)桓未盡，故本病病因病機(jī)當(dāng)責(zé)于疫毒之邪自口鼻吸受而入，兼夾濕熱之氣，首先犯肺，傳變?nèi)?，主要病位在肺?小兒體稟“純陽(yáng)”，其生理特點(diǎn)決定了小兒感邪尤易趨熱而化，如葉天士云：“襁褓小兒，體稟純陽(yáng)，所患熱病最多”；劉河間云：“小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也”，又因“六氣皆從火化”，故本次兒童感染新冠病毒Delta 株在病程中多體現(xiàn)出易于蘊(yùn)熱化燥、耗傷陰津的特點(diǎn)。本病初即現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、目赤、嗅覺(jué)減退等癥，顯系濕熱侵犯肺衛(wèi)，清竅為之壅塞所致。 乏力亦是常見(jiàn)癥狀之一，濕熱之邪始則困遏氣機(jī)，繼則耗氣傷津，故多見(jiàn)乏力。 濕熱之邪蒙上流下，表里熏蒸，故灼津損液，于病程后期出現(xiàn)陽(yáng)明燥化、耗液傷津?yàn)橹鞯淖C候表現(xiàn)，在舌象上表現(xiàn)尤為明顯，證實(shí)本輪新冠病毒感染患兒具有熱重于濕的特征。

4.2 舌證相參，憑舌投劑 舌象與溫病關(guān)系密切，素有“溫病重舌，雜病重脈”之說(shuō)。 誠(chéng)如《臨癥驗(yàn)舌法》言：“危急疑難之頃往往癥無(wú)可參、脈無(wú)可按，而惟以舌為憑；婦女幼稚之病，往往聞之無(wú)息、問(wèn)之無(wú)聲，而惟有舌可驗(yàn)”。舌為心之竅，然脾、肺、肝、腎無(wú)不系根于心，核諸經(jīng)絡(luò)，亦無(wú)脈不通于舌，故知內(nèi)外雜癥，皆形色于舌，此即葉天士所謂“必驗(yàn)之于舌”，亦如薛生白《濕熱病篇》所倡導(dǎo)：“憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣”。 對(duì)于無(wú)明顯首發(fā)癥狀的24 例患兒及病程中后期無(wú)明顯癥狀的患兒，我們均以舌象作為重要辨證依據(jù)，選方用藥，試而獲效。

目前新型冠狀病毒感染并無(wú)特效抗病毒藥，針對(duì)本輪福建莆田兒童新冠病毒Delta 株感染病例，西醫(yī)治療主要是對(duì)癥處理。 我們初步總結(jié)87 例患兒中醫(yī)證候規(guī)律、診治思路以及初步療效，結(jié)果再次證實(shí)：中醫(yī)藥早期、全程介入治療，可顯著減輕癥狀，并截?cái)嗖∏橄蚩v深發(fā)展，有利于患兒后期康養(yǎng)調(diào)復(fù)。 囿于目前系統(tǒng)觀察的病例尚少，且部分幼小患者無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)，難以明確完整地完成床邊問(wèn)診，對(duì)樣本資料的完整性及準(zhǔn)確性造成一定的影響， 故對(duì)本病的臨證僅進(jìn)行初步探索，旨在為臨床制定科學(xué)、高效的中醫(yī)救治方案提供參考。