基于病因學角度探究LDH中醫(yī)證型職業(yè)風險的相關性

周順 黃品強 楊勇

1.平湖市中醫(yī)院 浙江，平湖 314200 2.平湖市第一人民醫(yī)院

目前腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且患病人群逐漸年輕化，具有發(fā)病人群廣、病程長、并發(fā)癥多且復發(fā)率高等特點，給患者的生活和工作帶來了極大影響。該病的發(fā)病因素包括高齡、吸煙、超重、長期保持站立或久坐等，這些不良的生活及工作習慣將導致椎間盤應力增大、椎間盤退變，最終引起LDH。近年來筆者通過調查門診及住院患者發(fā)現(xiàn)，LDH的發(fā)病與患者的職業(yè)存在明顯聯(lián)系，且不同中醫(yī)分型與不同職業(yè)間存在一定的相關性。為了進一步明確中醫(yī)分型與不同職業(yè)發(fā)病的相關性，從而進一步規(guī)范臨床診治，更好地服務患者，筆者自2018年1月至2019年1月調查LDH患者310余人次，回收有效調查問卷300份，并進行歸納統(tǒng)計，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]要求制定西醫(yī)診斷標準：（1）疼痛好發(fā)于下腰，且向下肢放射；（2）LDH、急性腰傷發(fā)作期；（3）有局限性壓痛點；（4）直腿抬高試驗和加強試驗陽性；（5）存在皮膚感覺、肌力和腱反射的改變；（6）存在脊柱姿態(tài)的改變；（7）腰椎正側位片提示脊柱側凸或腰椎生理性前凸消失；（8）電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示LDH。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中的分型標準，將LDH分為血瘀型、寒濕型、濕熱型和肝腎虧虛型。診斷標準分別為：（1）血瘀型：腰腿痛明顯，疼痛位置固定，痛處拒按，舌質暗紫，脈弦緊或澀；（2）寒濕型：腰腿疼痛有沉重感，翻身及轉側不利，自覺四肢濕冷。脊柱側彎，椎旁壓痛或放射痛，喜暖惡寒，舌質淡，苔白膩，脈沉緊；（3）濕熱型：腰腿疼痛，四肢無力不舉，痛處有熱感，遇熱或雨天則疼痛加重?；颊邜簾峥诳剩”愣坛?，舌苔黃膩，脈濡數或弦數；（4）肝腎虧虛型：腰腿部酸痛，久治不愈，癥狀反復發(fā)作，腿膝軟而無力，患者筋骨痿軟，按壓疼痛處緩解，勞累后腰背部疼痛加重，舌質淡，脈象沉細。

1.2 納入標準 （1）符合上述LDH的中西醫(yī)診斷及分型標準；（2）年齡18～80歲，性別不限；（3）配合問卷調查，影像學資料保存完整。

1.3 排除標準 （1）LDH術后、強直性脊柱炎，或伴有椎體感染、腰椎結核、腫瘤、腰椎骨折等其他影響臨床指標判定的疾病者；（2）伴有嚴重心、肺、腎、腦血管疾病，兼多種中醫(yī)證候因素，干擾辨證分型者；（3）不配合問卷調查，或信息填寫不符合要求者。

1.4 一般資料 選取2018年1月至2019年1月平湖市中醫(yī)院門診及住院部收治的300例LDH患者，男196例、女104例；年齡18～80歲，平均（48.9±13.7）歲；腰腿痛時間1d～15年，平均（12.5±4.2）個月；疼痛以腰部、腰骶、單雙側臀部及下肢牽拉痛為主，伴或不伴下肢麻木及肌力減弱。調查人群包括：一線重體力勞動者、司機及乘務員、服裝及箱包行業(yè)者、教師及電腦操作者、農民、家庭主婦、自由職業(yè)及其他職業(yè)者。

1.5 設計方案 對上述患者的職業(yè)進行分類統(tǒng)計，并對患者發(fā)病時間、性別、年齡、致病及損傷方式，舌苔、脈象及相關癥候群進行分類統(tǒng)計。參照LDH中醫(yī)診斷分型標準，將患者主訴及檢查的體征（證候）與中醫(yī)各證型進行比對，并將其歸納于某一中醫(yī)分型。根據某種職業(yè)患者出現(xiàn)某一證型的概率大小，通過統(tǒng)計分析判定證型與職業(yè)的相關性。

1.6 調查問卷 調查問卷分為6個部分：第一部分是一般情況調查表，包括一般資料和患者主訴，一般情況包括：年齡、性別、職業(yè)構成、婚姻狀況、家族史、家庭住址、聯(lián)系方式。職業(yè)構成分為：（1）一線重體力勞動者：建筑工、搬運工、機車工、組裝工等；（2）司機及乘務人員：出租車、公交車、列車司機及乘務人員；（3）服裝及箱包行業(yè)者：包括從事服裝、箱包等手工勞動的工人；（4）教師及電腦操作者；（5）其他患病職業(yè)人群，包括農民、家庭主婦及其他職業(yè)者。第二部分為?？瓢Y狀，包括：腰痛腿痛、下肢麻木、行走功能以及下肢疼痛性質等。第三部分為舌象、脈象，舌象包括舌質、舌苔、舌津，脈象包括浮、沉、遲、數等26種脈象。第四部分為?？茩z查。第五部分為輔助檢查，包括CT和磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）檢查，按椎間盤向椎管內突出程度分為輕、中、重三度，輕度（＜0.3cm），中度（0.3～0.5cm），重度（＞0.5cm）[3]。 第六部分為中醫(yī)證候及分型歸類。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。一般資料采用描述性分析，計量資料采用均數、中位數、百分位數等表示，計數資料采用率、頻數表、構成比等表示。兩個或多個率及構成比的比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LDH患者性別比較 LDH患者以男性較女性為多，占總病例的65.3%，性別間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.782，P＜0.05）。 見表1。

表1 LDH發(fā)病人群性別比較[例（%）]

2.2 LDH患者中醫(yī)證型分布情況 LDH的中醫(yī)證型構成比由大到小排列依次為肝腎虧虛型、血瘀型、濕熱型、寒濕型，其中以肝腎虧虛型為多，占總病例的35.0%，與其他各證型的構成比比較，占比最高；其次為血瘀型，占26.7%；再次為濕熱型，占22.7%；寒濕型占15.6%。各中醫(yī)證型構成比之間總體比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.016，P＜0.05）。見表2。

表2 LDH患者中醫(yī)分型構成比

2.3 不同年齡段LDH患者證型分布情況 各年齡段總體比較，LDH患者證型分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=54.372，P＜0.05）。其中46～60歲年齡組患者占比均高于其他年齡組，總體比較差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=63.783，P＜0.05）。血瘀證型中，各年齡組患者總體比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=65.253，P＜0.05）；寒濕證型中，各年齡組患者總體比較差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=42.269，P＜0.05）；濕熱證型中，各年齡組患者總體比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=53.325，P＜0.05）；肝腎虧虛證型中，各年齡組患者總體比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=71.721，P＜0.05）。 見表3。

表3 不同年齡段LDH患者證型分布情況[例（%）]

2.4 不同證型患者LDH程度分布情況 各證型總體比較，腰椎間盤突出程度分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.478，P＜0.05）。 同一證型內部的椎間盤突出程度分布的相互間比較，其中血瘀型以重度多見，輕、中、重度患者構成比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.594，P＜0.05）；寒濕型以中度多見，輕、中、重度患者構成比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.516，P＜0.05）；濕熱型以中度多見，輕、中、重度患者構成比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.948，P＜0.05）；肝腎虧虛型以輕度多見，輕、中、重度患者構成比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.048，P＜0.05）。見表4。

表4 不同證型LDH患者腰椎間盤突出程度分布情況[例（%）]

2.5 不同職業(yè)人群LDH證型分布情況 各職業(yè)人群總體比較，各證型占比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同一職業(yè)人群內部不同證型相互間比較：一線重體力勞動者以血瘀型占比最高，不同證型患者占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=79.500，P＜0.05）；司機及乘務員以濕熱型為主，不同證型患者占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.211，P＜0.05）；服裝及箱包行業(yè)者為以血瘀型及肝腎虧虛型為主，不同證型患者占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=48.679、42.350，P＜0.05），但血瘀型與肝腎虧虛型比較，患者占比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.479，P＞0.05）；教師及電腦操作者以肝腎虧虛型為主，不同證型患者占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=190.753，P＜0.05），其他職業(yè)人群不同證型間相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.380，P＞0.05）。

不同證型內部各職業(yè)分型間比較：血瘀型以一線重體力勞動者為主，各職業(yè)類別患者分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=82.430，P＜0.05）；寒濕型以司機及乘務員為主，各職業(yè)類別患者分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=59.532，P＜0.05）；濕熱型同樣以司機及乘務員職業(yè)為主，各職業(yè)類別患者分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.519，P＜0.05）；肝腎虧虛型以教師及電腦操作者為主，各職業(yè)類別患者分布占比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=42.360，P＜0.05）。 見表5。

表5 不同職業(yè)人群腰椎間盤各證型分布情況[例（%）]

3 討論

多位學者研究發(fā)現(xiàn)，LDH的發(fā)生與患者職業(yè)類型、家族史、肥胖、單一姿勢每日持續(xù)時間、腰椎負荷大小關系密切，同時與患者的年齡、性別、生活習慣、吸煙史、飲食偏好、睡床硬度、居住環(huán)境、運動時間有關，屬于多因素關聯(lián)性疾病[4]。Mu等[5]研究認為LDH與患者的職業(yè)類別關系最為密切。本次調查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病率明顯高于女性，性別間差異有統(tǒng)計學意義，可能與男性從事體力勞動的強度及時間一般多于女性有關，這也是男性發(fā)病率高于女性的因素之一。其次，不同年齡段人群比較，46～60歲年齡階段組患者構成比最高，與其他年齡階段比較，差異有統(tǒng)計學意義，可能由于中年人群工作壓力大、腰椎負荷高，且椎體纖維環(huán)及韌帶處于退變的關鍵時期，更容易損傷，因此中年期發(fā)病率明顯高于其他年齡階段。

在統(tǒng)計的職業(yè)類別中，本研究發(fā)現(xiàn)教師、司機、制衣工及長期坐位姿勢的公務人員LDH的發(fā)病率最高，與其他職業(yè)類患者差異明顯。此類患者由于保持單一姿勢坐位工作時間過長，腰椎前凸的曲度變小，纖維環(huán)前部高度下降，導致腰椎韌帶應力疲勞，纖維環(huán)彈性減退甚至破裂，繼而出現(xiàn)髓核脫出。從統(tǒng)計數據看，此類患者以肝腎虧虛型為主，椎體以退變?yōu)橹?，一般為輕度突出。Shepard等[6]研究發(fā)現(xiàn)，一線體力勞動者或長時間保持坐位工作者，患LDH的概率是一般成人的3倍。由于坐位時脊柱所受力量較站位增加2倍以上，長期保持坐位姿勢更容易發(fā)生腰椎間盤突出[7]。對于需長期保持坐位工作的人群，保持正確的坐姿尤為重要，端正挺拔的坐姿有助于保持胸腰椎原有的生理弧線，緩解前后縱韌帶及纖維環(huán)的疲勞；另外，經常改變體位，放松腰部肌肉，減輕腰椎的側方壓力負荷，也是避免腰椎間盤突出的有效方法。因此，當工作需要保持長時間坐位坐姿時，建議每1～2h立位活動腰背一次，以緩解腰背肌肉疲勞。研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)因素，特別是職業(yè)負重通常是腰椎間盤退變，最終導致腰椎間盤突出的關鍵因素[8]，與本研究結論一致。進一步分析發(fā)現(xiàn)，一線重體力勞動者LDH的中醫(yī)證型以血瘀型為主，占該類職業(yè)人群發(fā)病比例的68.8%；且腰椎間盤突出程度以重度為主，與其他職業(yè)類型差異有統(tǒng)計學意義。由于一線體力勞動者長期從事重負荷工作，易于造成腰椎急慢性損傷，從而加速纖維環(huán)退變，促使腰肌疲勞，在承受應力負荷的情況下容易發(fā)生椎間盤突出[9]。一線體力勞動者一般椎間盤突出程度較重，保守治療效果不佳，嚴重影響患者的日常工作及生活，因此該類患者手術比例明顯高于其他職業(yè)人群。筆者建議，一線體力勞動者應盡量避免腰椎突然受力，防止引發(fā)椎間盤突出。對于長期體力勞動者，建議搬重物時先屈膝，使腰椎保持伸直位受力，減少腰椎前方應力，以降低LDH發(fā)病率。因此對于建筑、工礦、搬運等重體力勞動場所，進行腰部損傷防護等職業(yè)疾病防護知識宣傳顯得尤為重要。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，司機及乘務員以濕熱型、寒濕型為主，濕熱型所占比例大于寒濕型；服裝及箱包行業(yè)患者以血瘀型及肝腎虧虛型為主，與其他分型間存在顯著性差異，但二者間占比差異無統(tǒng)計學意義。與其他職業(yè)相比，司機及乘務人員包括出租車、公交車、列車司乘人員，由于腰部長期處于彎曲位，持續(xù)反復地牽拉腰部肌肉、韌帶，使椎間盤承受外來壓力顯著增加，加之所乘車輛顛簸，使髓核極易突出。司機及乘務員長期駕駛及乘坐車輛，不能按正常時間飲食，易外感風寒、內傷脾胃，繼而濕邪內蘊，如為陽盛或陰盛體質，則從陽或從陰而化，致濕熱型及寒濕型LDH。服裝及箱包行業(yè)者包括制造者及批發(fā)零售者，因工作以久坐、久站為主，所謂久坐傷肉，久立傷骨，長期坐位、站位且姿勢不良，腰背肌長期承受牽拉應力，韌帶松弛，且機體缺乏運動鍛煉，長期處于疲乏狀態(tài)，故表現(xiàn)為肝腎虧虛型為主。部分服裝及箱包工作者，因工作需要長期坐位，伴有足部踩踏縫紉機及彎腰動作，致腰背督脈不暢，氣血瘀滯，故部分患者表現(xiàn)為氣滯血瘀證型。因此改善司機、乘務員及服裝及箱包從業(yè)人員工作環(huán)境，提供充足的休息、睡眠時間和準時的餐飲服務，減少疲勞駕駛及長期坐位工作，可以減少LDH的發(fā)病率。研究顯示，避免保持單一姿勢工作，不定時改變體位，可以調節(jié)腰椎間盤內壓，進而改善局部血液循環(huán)，緩解腰椎間盤退變，增加腰椎穩(wěn)定性，有利于減少腰椎間盤的突出[10]。同時，也應加強相關職業(yè)易患人群的腰椎間盤突出防治宣傳和職業(yè)病防治培訓。

本研究提示，LDH中醫(yī)證型與職業(yè)類型存在明確的相關性，不同職業(yè)與不同證型存在一定的內在聯(lián)系，不同職業(yè)患者容易發(fā)生特定證型的LDH。該研究為臨床辨證論治及職業(yè)病預防提供了研究數據，為更好地預防和減少職業(yè)病的發(fā)生、發(fā)展提供了科學依據。由于本研究臨床收集病例樣本數量較少，檢查指標及觀察時間有限，還有待日后擴大樣本量，加大研究范圍和力度，進一步深入研究。