陶茂燦教授從肝論治成年女性斑禿經(jīng)驗

趙杭 趙東瑞 陶茂燦

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.溫州市中醫(yī)院 3.浙江省中醫(yī)院

斑禿（alopecia areata，AA）是一種突然發(fā)生的局限性斑片狀毛發(fā)脫失性疾病，可以發(fā)生于身體的任何部位，典型臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的以圓形為主、邊界清晰、直徑1～10cm、數(shù)目不等的脫發(fā)區(qū)，脫發(fā)處皮膚光滑，無炎癥、鱗屑和瘢痕，絕大多數(shù)患者可自愈，也有少數(shù)嚴重患者，遷延不愈，亦可發(fā)展為全禿或普禿[1]。研究表明，我國斑禿的患病率為0.27%[2]，而國外研究顯示人群終生患病率為0.1%～6.9%[3]。本病影響美觀，愈后容易復發(fā)，給部分患者造成心理負擔，目前，對于頑固性及難治性斑禿，西醫(yī)臨床治療效果欠佳，且部分治療方式費用昂貴；而祖國醫(yī)學注重整體觀念，治療斑禿具有獨特優(yōu)勢。陶茂燦教授為第五批全國名老中醫(yī)藥學術繼承人、浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師、浙江中醫(yī)藥大學研究生導師，治療皮膚病臨床經(jīng)驗豐富，尤其對斑禿的中醫(yī)治療具有獨特的經(jīng)驗。陶教授從肝、脾、腎三臟著手，以疏肝、健脾、補腎為其治療要點，對于女性患者，尤其重視從肝論治，臨床上常獲良效。筆者師從陶茂燦教授，受益匪淺，今略談其中一點心得，以饋同道。

1 斑禿之理論淵源

斑禿的中醫(yī)病名為“油風”，俗稱“鬼舐頭”“鬼剃頭”。中醫(yī)關于脫發(fā)的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但未直接提及脫發(fā)病名，而是稱為“毛拔”“發(fā)落”“發(fā)墮”等?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于巔?！庇纱丝梢?，肝血可循經(jīng)直達巔頂，榮養(yǎng)頭發(fā)。隋·巢元方[4]在《諸病源候論》中首次提到：“有人風邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死?；蛉珏X大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭?！闭J為鬼舐頭之證因風邪客于頭部氣血不足之處所致，因血虛則肝不藏血，血不榮經(jīng)，特別不能上榮于頭面部，導致頭皮氣血不足，發(fā)失所養(yǎng)。風為陽邪，易襲陽位，易客于頭部氣血不足之處，令發(fā)失所養(yǎng)而落，新發(fā)不生，脫發(fā)處亦無自覺癥狀。明·陳實功[5]在《外科正宗·油風》中述：“油風乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢若蟲行，此皆風熱乘虛攻注而然。”首次提出“油風”之病名及病因病機與“血虛”有關，但提到癢若蟲行之癥狀，與前略有差異。清·吳謙[6]在《醫(yī)宗金鑒》中提到“此證毛發(fā)干焦，脫落成片，皮紅光亮，癢如蟲行，俗名鬼剃頭”，與《外科正宗》類似，詳細描述了本病的病因病機與臨床表現(xiàn)，從而指導臨證用藥。

2 從肝論病因病機

肝藏血，其華在爪；腎藏精，其華在發(fā)。精血同源，發(fā)的生長，全賴于精血，既需要腎中精氣的充養(yǎng)，又需要血液的濡養(yǎng)，故“發(fā)為血之余”。中醫(yī)認為斑禿的病因有多種，包括飲食不節(jié)，如多食肥甘辛辣之品；或起居失常，如熬夜或睡眠障礙；或情志不暢，如思慮及郁怒過度；或久病不愈、產(chǎn)后致氣血不足，風熱邪氣趁虛而入，致發(fā)失所養(yǎng)等。雖然斑禿病因很多，但究其根本多在臟腑功能失調(diào)，尤其是肝腎二臟。從肝而論，其病因病機有以下三點。

2.1 肝郁氣滯 肝郁氣滯是導致斑禿的重要因素，尤其是中青年女性，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，工作、生活壓力對于女性的影響加重，部分女性尤其懣怒怨苦，結聚于中，無從發(fā)泄；或憂思積慮，抑郁悲哀，常年累月不能自解，導致肝氣郁結，而思慮過度則傷脾，不能化生水谷精微，致氣血不充，不能濡養(yǎng)于發(fā)，而致脫落。

清·葉天士[7]《臨證指南醫(yī)案》有云“女科病，多倍于男子……女人以肝為先天也”，指出肝與女性生理、病理密不可分。肝的生理功能其一為“主疏泄”，是指肝具有疏通、舒暢、條達的生理功能，以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯、散而不郁，其具體作用主要是調(diào)暢氣機、調(diào)節(jié)精神情志、維持氣血運行。若肝的氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡通利，則有助于十二經(jīng)脈之氣血達于頭面，榮養(yǎng)毛發(fā)，使毛發(fā)潤澤，不易脫落。反之，則如《備急千金要方》所云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！盵8]陶教授指出，女子因自身生理特點，易為七情所累，導致肝氣郁結，氣機不暢，則血亦隨之而瘀滯，即由氣滯而致血瘀，發(fā)失所養(yǎng)而枯槁脫落。

2.2 肝火上炎 金·張從正在《儒門事親·卷一·目疾頭風出血最急說八》中首次論述因血熱熾盛、肝火上炎至頭頂而引起的脫發(fā)，云：“世俗只知發(fā)者血之余，血衰故耳，豈知血熱而發(fā)反不茂，肝者木也，火多水少，木反不榮，火至于頂，炎上之甚也，大熱病后，勞病之后，皆發(fā)多脫落，豈有寒邪？”[9]此理論打破前人認為發(fā)落即血虛的慣性思維，闡釋了亦可因肝火旺盛，邪熱入血，循經(jīng)至頂而致斑禿。

清·顧世澄[10]《瘍醫(yī)大全·頭發(fā)門主論》亦言：“馮魯瞻曰：‘發(fā)乃血之余。焦枯者，血不足也。忽然脫落，頭皮多癢，須眉并落者，乃血熱生風，風木搖動之象也?！碧战淌谥赋觯逯具^極易化火，血熱生風，肝火上炎而呈風木搖動之象，以致發(fā)脫，形成斑禿；加之脫發(fā)導致外貌受損，給患者帶來嚴重的思想負擔，進一步導致情志失約，更易出現(xiàn)頭暈脹痛、面紅目赤、口苦咽干、急躁易怒、耳鳴如潮、失眠或惡夢紛呈等表現(xiàn)。

2.3 肝血虧虛 肝的生理功能為“主藏血”，“發(fā)為血之余”，毛發(fā)的榮枯有賴于血之濡養(yǎng)；“肝腎同源，腎主藏精”，發(fā)亦為腎精之外候，腎精與肝血互生互化，精血同源，陰陽互滋互制，陰平陽秘，則毛澤發(fā)長。

《諸病源候論》曰：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美，若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落。”[4]陶教授認為，脫發(fā)病因之一為“血氣衰弱”，肝藏血，肝的功能正常則氣血旺盛，濡養(yǎng)毛發(fā)，而毛發(fā)茂密潤澤。肝的功能受損或衰弱，則氣血不足，血不養(yǎng)發(fā)，毛發(fā)生長無源，則毛根空虛而致發(fā)落，形成斑禿。而女性的生理特點經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)都與肝的功能密切相關，氣血盛衰直接影響頭發(fā)的茂密稀疏。

3 從肝辨證論治

由上論述可知，肝在斑禿病因病機中具有很重要的地位，尤其對于成年女性，因此從肝論治是斑禿治療的重要方法，可分為“疏肝氣”“清肝火”“養(yǎng)肝血”來論治，具體分述如下。

3.1 肝郁氣滯型 此證常見突發(fā)的片狀脫發(fā)，頭皮可見斷發(fā)，少數(shù)患者可見頭皮光滑無毛囊，且伴有情志抑郁不舒，胸脅脹滿，善太息，育齡期女性可見乳房脹痛、痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)等，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁、調(diào)理氣血，方用柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學統(tǒng)旨》，方以疏肝理氣為主，疏肝之中兼以養(yǎng)肝，理氣之中兼以調(diào)血和胃。

陶教授認為，因肝主疏泄，性喜條達之故，若情志不遂，木失條達，則肝氣郁結，經(jīng)氣不利，氣機不暢，故見脅肋疼痛、脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒，善太息；脈弦為肝郁不舒之征。氣機阻滯，血行亦不暢，發(fā)失所養(yǎng)而脫落。此證之治，應循《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”之旨，治宜疏肝理氣之法。伴有乳房脹痛、痛經(jīng)者，可隨證加減香附、郁金、玫瑰花等疏肝理氣止痛；伴有情志抑郁者，可酌加陳皮、厚樸、佛手，使肝疏泄如常，氣血運行，則發(fā)密毛澤。

3.2 肝火上炎型 此證大多發(fā)生在情志劇烈波動后，證見突然脫發(fā)，頭皮及頭發(fā)枯而不澤，更年期女性更為常見，伴頭暈脹痛，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，耳鳴如潮，失眠或惡夢紛呈，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，方用當歸龍薈丸加減。當歸龍薈丸出自《丹溪心法》，方以清肝瀉火、和血養(yǎng)肝為主。

陶教授指出，此證患者多因外界情志刺激，導致情緒失常，五志過極則化火，肝為風木之臟，肝火旺盛，火熱生風，“怒則氣上”，循經(jīng)至頂，風動木搖，致使毛發(fā)脫落。此證治以清肝瀉火、宣通氣血、調(diào)順陰陽，肝郁日久者亦可化火灼傷陰血，使毛皮失于氣血津液的濡養(yǎng)，亦可使用此方施治。對于肝腎不足，精血虧虛，陰不制陽，相火偏盛，虛熱內(nèi)生者，則可選用六味地黃丸加減，六味合用，三補三瀉，肝脾腎三陰并補，且補而不膩，可見其功。對于目赤口苦者，可加野菊花、石決明；咽干者，可加生地黃、玄參；睡眠障礙者，酌加酸棗仁、合歡皮、茯苓；偏頭暈脹痛者，可用天麻鉤藤飲加減。

3.3 肝血虧虛型 此證見脫發(fā)呈圓形或橢圓形，嚴重者或全頭毛發(fā)脫失，頭皮平滑而無毛囊，眩暈耳鳴，面色無華，爪甲不榮，視物不清或肢體麻木，女性多伴有月經(jīng)量少且色淡，舌淡、苔薄白，脈細?，F(xiàn)代女性或有生活作息紊亂，常常熬夜導致睡眠不足，《素問·五藏生成篇》有言：“人臥血歸于肝。”睡眠不足易傷肝耗血，乃至氣血不充，引起發(fā)落。治宜補肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)，方用七寶美髯丹合逍遙散。七寶美髯丹出自《本草綱目》，“七寶”者，乃指方中運用七味藥物益肝補腎，功宏如寶；“美髯”者，指服用后肝腎得補，氣血得充，故須發(fā)烏黑而明潤。而由于女子之“經(jīng)、胎、產(chǎn)、帶、乳”等特有的生理特點，易耗傷精血，肝藏血，腎藏精，精血同源，二者互生互化，故此型患者臨床常伴腰膝酸痛、頭暈耳鳴、失眠健忘、經(jīng)量減少、經(jīng)行不律等癥狀，逍遙散不僅可作養(yǎng)肝疏肝之用，亦可養(yǎng)血健脾。

陶師臨證之時，常隨證加阿膠、益母草、女貞子、墨旱蓮等，以增強補肝益腎之效；若陰虛火旺者，可加知母、玄參、黃柏等增強清熱降火之力。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主統(tǒng)攝血液，二者相互協(xié)調(diào)，共同維持血液的正常運行，若肝血虧虛，則脈道失充，血為氣之母，氣虛無力推動血行，日久則見患者面色無華，爪甲不榮，肢體倦怠麻木等，根據(jù)患者表現(xiàn)，若肝脾血虛者，則加黃芪、白術等以補氣生血，往往可見良效。

臨床上女性患者除單一符合上述辨證施治原則外，有部分患者可出現(xiàn)兼證或者夾雜癥候，故陶教授治療時注重結合患者自身的特點，需按攻補兼施、標本兼治的原則有的放矢。

4 病案舉隅

患者張某，女，41歲，2019年8月23日初診。主訴：頭發(fā)反復塊狀脫落2年?，F(xiàn)病史：2年前產(chǎn)后開始出現(xiàn)脫發(fā)，頭發(fā)呈塊狀脫落，開始為圓形錢幣大小，無明顯自覺癥狀，在外院多次就診，予復方倍他米松注射液肌肉注射及曲安奈德頭皮局部封閉治療后仍有復發(fā)，范圍逐漸擴大，脫發(fā)斑彌漫分布于全頭。患者自覺平素情緒易怒，常因家庭瑣事煩躁，入睡困難，夜寐易醒，失眠多夢，伴頭暈脹痛，五心煩熱，夜間潮熱盜汗，拉發(fā)試驗（+）。舌質淡紅，苔薄膩，脈弦。中醫(yī)診斷：油風（證屬肝郁氣滯、氣血虧虛），治擬疏肝解郁、調(diào)理氣血，予柴胡疏肝散合七寶美髯丹加減，處方：柴胡9g，陳皮9g，川芎6g，香附6g，枳殼9g，芍藥9g，牛膝12g，枸杞子12g，菟絲子12g，制何首烏12g，茯苓12g，炒白術12g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服?？诜委?個月后癥狀逐漸改善，可見脫發(fā)區(qū)域新發(fā)生長，時值冬日，囑其適當服用膏方進補，補肝益腎，基本控制病情，而后因疫情原因停藥近半年。

2020年6 月19日復診前脫發(fā)加重，自訴頭皮干癢，搔抓頻繁。查體：全頭散在不均勻彌漫性脫發(fā)斑，原脫發(fā)斑處可見少量新發(fā)生長（見圖1A），舌體胖大，舌質淡，苔薄白，脈細。中醫(yī)診斷：斑禿，證屬肝血虧虛，治擬補肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)，方用七寶美髯丹合六味地黃丸加減。處方：生地黃12g，山藥30g，酒萸肉12g，當歸12g，牛膝12g，枸杞子12g，菟絲子12g，制何首烏12g，茯苓12g，炒白術12g，炒僵蠶10g，鉤藤10g，天麻9g，紅花6g，煅石決明30g，甘草6g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

圖1 不同時期患者治療效果

2020年9 月2日復診?；颊咚郀顩r有所改善，頭皮干癢好轉，掉發(fā)減輕，新生毳毛增多，黑色毳毛數(shù)量較前增加（見圖1B），拉發(fā)試驗（±），舌淡紅，苔薄，脈弦細。原方去炒僵蠶，加酸棗仁12g、夜交藤12g，連服2周，服法同前。

2020年12 月4號復診?；颊叩舭l(fā)較前減輕，頭皮凹陷處有毛囊突出，可見絨毛生長（見圖1C、D），拉發(fā)試驗（-），自訴睡眠良好，自覺近期心情舒暢。

按語：陶教授認為，該患者斑禿反反復復已有2年余，彌漫全頭，嚴重影響外觀及日常生活，平素情緒不佳，失眠多夢，入睡困難，夜寐易醒，必夾雜肝郁；又因產(chǎn)后耗傷精血，且舌體胖大，舌質淡，苔薄白，脈細，均為肝血虧虛之候，患者患病期間自覺頭皮干癢，搔抓頻頻，也為肝血虧虛，不足以潤澤頭皮之故。故先治以補肝疏肝、養(yǎng)血生發(fā)。方中改熟地為生地，一則以防滋膩太過，二則清熱涼血、滋陰瀉火；山藥補脾益陰、滋腎固精，酒萸肉滋養(yǎng)肝腎、澀精斂汗，牛膝補肝腎、強腰膝；當歸、紅花、枸杞子、菟絲子養(yǎng)血補血、清肝明目、滋陰柔肝，并借當歸辛散之性，使諸補藥滋而不滯；因斑禿之病因多由風邪外客而致，故加天麻、鉤藤平肝息風，煅石決明除熱明目，炒僵蠶更助祛風之效，茯苓、炒白術顧護脾胃之氣；甘草調(diào)和諸藥。3個月后復診，睡眠狀況有所改善，說明患者肝風稍定，加酸棗仁、夜交藤以祛風通絡、養(yǎng)心安神。再3個月后患者自覺心情舒暢，睡眠良好，可見肝氣得舒，亦可見自愈傾向。

5 結語

陶教授在治療成年女性斑禿的過程中，認為斑禿病因多種，但究其根本多在臟腑功能失調(diào)，尤其是肝腎二臟，女性患者多可從肝而論，證治分析歸結為“肝郁氣滯型”“肝火上炎型”“肝血虧虛型”3型，其病因病機彼此之間亦有相互滲透，相互影響。除上述證型外，有部分患者可出現(xiàn)兼證或者夾雜癥候，形成錯綜復雜的病機，故治療時需選取不同治法，尤其應以恢復肝臟的生理功能為基要，總體可分為“疏肝氣”“清肝火”“養(yǎng)肝血”三方面，而癥狀控制穩(wěn)定后期，則可加用補肝腎、益精血、養(yǎng)心神之中藥，對斑禿的復發(fā)防治等方面更具有顯著的療效。此外，多數(shù)患者素體肝郁，所以適當?shù)男睦硎鑼?，令其保持心情愉悅、提升睡眠質量、調(diào)理生活習慣等也十分必要。綜上所述，以女性的生理基礎為綱，把握疾病的本質，臨證時應仔細辨證分析，而后施治，方可取得最佳療效。