十二指腸乳頭旁憩室對(duì)ERCP手術(shù)治療膽總管結(jié)石患者效果的影響*

蔡 創(chuàng)，范若英，李 偉，吳 勝，田宇劍，唐曉明，金 勇，周城臣

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療膽管結(jié)石的一種微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短和療效明確等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD)也稱(chēng)壺腹旁憩室，指的是憩室位于十二指腸乳頭開(kāi)口四周3 cm內(nèi)，屬于一種特殊類(lèi)型的十二指腸憩室[2]。PAD的存在會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而增加ERCP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和困難程度[3]。另外，由于膽結(jié)石的形成與膽汁成分改變有關(guān)，而PAD的存在可能對(duì)膽管造成壓迫，致使膽液引流不通暢，且合并炎癥時(shí)還會(huì)影響乳頭括約肌的功能，改變導(dǎo)管內(nèi)壓力，最終加速膽總管結(jié)石的形成[4]。有研究[5]指出，PAD是影響ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用ERCP治療膽總管結(jié)石合并PAD患者，分析了PAD對(duì)ERCP手術(shù)治療膽總管結(jié)石效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2019年12月在江蘇無(wú)錫聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院消化內(nèi)科接受ERCP診治的膽總管結(jié)石患者275例，男性142例，女性133例；年齡為18～79歲，平均年齡為58.9±8.8歲。符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次進(jìn)行ERCP手術(shù)治療；(2)具有ERCP手術(shù)指征；(3)無(wú)ERCP手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)消化道出血或感染；(3)凝血功能障礙；(4)膽管系統(tǒng)腫瘤。本組存在PAD患者101例，無(wú)憩室174例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。將憩室分為Ⅰ型：乳頭位于憩室內(nèi)(憩室內(nèi)乳頭)；Ⅱ型：乳頭位于憩室邊緣；Ⅲ型：乳頭位于憩室外且距離憩室3 cm內(nèi)。本研究將Ⅱ型和Ⅲ型納入非憩室內(nèi)乳頭組?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū)，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 ERCP手術(shù)方法 行超聲、CT、心電圖、血常規(guī)等檢查。術(shù)前禁食12 h，術(shù)前20 min給予達(dá)克羅寧膠漿10 ml口服，建立靜脈通道?；颊呷「┡P位，取十二指腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡，于內(nèi)鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)，確認(rèn)有無(wú)PAD，并觀察乳頭形態(tài)、開(kāi)口、大小及其與憩室的位置關(guān)系。使用切開(kāi)刀(日本奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)KD-2L-1)切開(kāi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管，必要時(shí)采用雙導(dǎo)絲法或超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)。在插管成功后，在X線透視下進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)絲方向。向膽管內(nèi)注入造影劑造影，觀察結(jié)石數(shù)量、大小、膽管是否狹窄，再觀察憩室對(duì)乳頭切開(kāi)的影響。采用乳頭括約肌小切開(kāi)和球囊擴(kuò)張術(shù)碎石和取石。根據(jù)取石情況，決定放置鼻膽管引流裝置或者膽管支架。術(shù)后，予以抑制胰酶分泌、止血、抗感染等對(duì)癥治療。復(fù)查彩超，明確有無(wú)結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

2.1 憩室組和非憩室組插管和取石成功率比較 兩組插管成功和取石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組插管和取石成功率(%)比較

2.2 憩室組和非憩室組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3)。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的高淀粉酶血癥，應(yīng)用奧曲肽抑制胰液分泌；對(duì)于急性胰腺炎患者，予以禁食水及制酸和抑制胰酶分泌等治療后一周左右，全部恢復(fù)；對(duì)于腸內(nèi)出血患者，給予止血處理，血止。兩組均無(wú)膽道穿孔或膽管炎發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.3 憩室內(nèi)乳頭組與非憩室內(nèi)乳頭組插管和取石成功率比較 憩室內(nèi)乳頭組插管成功率和取石成功率均顯著低于非憩室內(nèi)乳頭組(P<0.05，表4)。

表4 憩室內(nèi)乳頭組與非憩室內(nèi)乳頭組插管和取石成功率(%)比較

2.4 憩室內(nèi)乳頭組與非憩室內(nèi)乳頭組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，憩室內(nèi)乳頭組與非憩室內(nèi)乳頭組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表5 憩室內(nèi)乳頭組與非憩室內(nèi)乳頭組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

PAD指的是由于先天性發(fā)育不良致使十二指腸局部肌層缺陷，使得十二指腸腸壁局限性往外呈袋狀凸起的一種疾病，大約占十二指腸憩室的70%～75%[7]。高齡、Oddi’s括約肌功能障礙、十二指腸內(nèi)壓力升高等因素均參與了PAD的發(fā)生[8]。據(jù)報(bào)道[9]，PAD患病率為9%～32.8%。膽總管結(jié)石作為常見(jiàn)的消化道疾病，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，我國(guó)膽結(jié)石患病率為8%～13%。研究[10]顯示，大約有56.3%～85.0%膽總管結(jié)石患者合并PAD，且隨著PAD直徑增加，可直接或間接壓迫膽、胰管，導(dǎo)致膽汁和胰液瘀滯，促進(jìn)膽總管結(jié)石的形成。

順利插管是ERCP手術(shù)成功的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[11]報(bào)道稱(chēng)，對(duì)PAD患者膽管插管困難，其插管失敗率明顯高于非PAD患者。另外，PAD還會(huì)延長(zhǎng)ERCP手術(shù)操作時(shí)間，增加插管難度，尤其是憩室內(nèi)乳頭，是影響插管困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道認(rèn)為，PAD的存在并不會(huì)對(duì)插管造成影響。本研究結(jié)果顯示，在275例患者中，插管成功率為97.1%，其中憩室組與非憩室組插管成功率分別為95.1%和98.4%，取石成功率分別為91.1%和92.0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.8%和19.0%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PAD的存在并不會(huì)對(duì)ERCP手術(shù)效果造成明顯的影響，也不會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生。具體來(lái)說(shuō)，雖然PAD的存在增加了ERCP插管難度，但其對(duì)ERCP插管產(chǎn)生的影響是相對(duì)的，如若操作者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠仔細(xì)辨別十二指腸乳頭與憩室的關(guān)系，進(jìn)而正確判斷膽總管末端走向，最終采取合理的插管技術(shù)，就可以相對(duì)減少PAD對(duì)ERCP插管的影響[13,14]。插管失敗的原因包括乳頭開(kāi)口、憩室內(nèi)乳頭無(wú)法探及、乳頭水腫導(dǎo)致開(kāi)口狹窄等，但隨著操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和新技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)應(yīng)用，PAD的存在可能不再是成功插管的阻礙。然而，在臨床實(shí)踐中，有研究[15]指出，PAD對(duì)ERCP插管的影響與憩室的特點(diǎn)有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)不同類(lèi)型的PAD進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在憩室內(nèi)乳頭組插管成功率為86.5%，取石成功率為81.1%，均顯著低于非憩室內(nèi)乳頭組的100.0%和96.9%，表明憩室內(nèi)乳頭可明顯降低插管成功率和取石成功率。文獻(xiàn)[16]報(bào)道也表明，在PAD患者尤其是憩室內(nèi)乳頭患者，ERCP治療后更容易出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。Ⅰ型憩室將乳頭包繞，其乳頭位于憩室內(nèi)，相比于Ⅱ型和Ⅲ型憩室，可能導(dǎo)致操作者無(wú)法探及乳頭開(kāi)口，同時(shí)憩室內(nèi)伴有食物殘?jiān)?，?huì)導(dǎo)致視野模糊，難以預(yù)測(cè)膽總管方向，進(jìn)而增加插管難度。另外，相比于非憩室內(nèi)乳頭，憩室內(nèi)乳頭可能承受更大的腔內(nèi)壓力，感染概率更高，因此膽道內(nèi)膽汁受阻可能性更大，最終導(dǎo)致結(jié)石的形成[17]。距離較遠(yuǎn)的憩室與乳頭的位置關(guān)系相對(duì)獨(dú)立，使得憩室對(duì)乳頭造成的影響較小[18]。故針對(duì)憩室內(nèi)乳頭患者，可以采用一通道內(nèi)雙器械法、反向?qū)Ыz法輔助插管，以提高插管成功率。但憩室內(nèi)乳頭組和非憩室內(nèi)乳頭組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.3%和17.2%，無(wú)顯著性差異。文獻(xiàn)[19]研究卻認(rèn)為，PAD的存在與ERCP插管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，可增加術(shù)后出血、胰腺炎以及膽道穿孔發(fā)生率，與插管技術(shù)無(wú)關(guān)?？紤]存在這些差異可能與以下原因有關(guān)，第一，手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，以緩慢速度進(jìn)行中小切開(kāi)為主，切開(kāi)方向隨著膽總管十二指腸壁方向不斷調(diào)整，進(jìn)而減少了PAD對(duì)ERCP插管的影響；第二，采用的乳頭括約肌小切開(kāi)和球囊擴(kuò)張術(shù)取石術(shù)式是一種安全、有效的治療膽總管結(jié)石合并PAD的手段，對(duì)于PAD患者甚至憩室內(nèi)乳頭患者可取得較高的一次性取石成功率；第三，未追求一次成功取石，在不能一次取石的情況下，選擇置入支架，進(jìn)行再次取石[20]。因此，ERCP手術(shù)對(duì)于膽總管結(jié)石合并PAD患者仍然是安全有效的。但本研究還存在一些局限性，觀察為單中心研究，后續(xù)有待進(jìn)行多中心研究。本研究未分析PAD或PAD類(lèi)型是否與膽總管結(jié)石數(shù)量和大小有關(guān)。另外，本研究對(duì)插管難易程度的評(píng)估僅依靠插管成功與否，未具體到插管手術(shù)時(shí)間等具體量化指標(biāo)，有待深入研究以提高臨床指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，PAD會(huì)對(duì)ERCP手術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的效果有一定的影響，尤其是憩室內(nèi)乳頭會(huì)增加插管難度，降低取石成功率，但憩室內(nèi)乳頭對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯影響，對(duì)于膽總管結(jié)石合并PAD患者，ERCP仍然是安全有效的治療手段。膽總管結(jié)石患者病情復(fù)雜，合并膽囊結(jié)石和/或肝內(nèi)膽管結(jié)石的可能性均很大。合并存在的全身性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和高血壓等都將影響手術(shù)方法的選擇。這些都需要認(rèn)真控制。