自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者療效研究

王 菁，畢 寧，方 亮，田 園

肝硬化是肝組織彌漫性纖維化、結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成為特征的慢性肝病。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我國(guó)肝硬化最常見的病因[1]。乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)入失代償期后病情逐漸發(fā)展，5 a生存率僅為14%～35%[2,3]。目前，臨床主要以內(nèi)科綜合療法治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，但療效較差。近年來，隨著再生醫(yī)學(xué)的興起，干細(xì)胞移植技術(shù)的臨床應(yīng)用為失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療開辟了新途徑[4,5]，其中骨髓干細(xì)胞(bone marrow stem cell，BMSC)在肝臟微環(huán)境下可分化為肝細(xì)胞，并釋放多種細(xì)胞因子，參與肝組織結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)和重構(gòu)[6]。我院采用自體BMSC經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月～2020年1月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者76例，男46例，女30例；年齡為39～68歲，平均年齡為(53.3±8.7)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的標(biāo)準(zhǔn)。Child-Pugh B級(jí)57例，C級(jí)19例；肝硬化病程3～12年，平均為(7.3±1.8)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹水量控制在中等及以下水平；②近期未應(yīng)用過免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②存在惡性腫瘤；③存在心、肺、腎等重要臟器功能不全；④存在血液系統(tǒng)疾病或有嚴(yán)重的出血傾向。根據(jù)患者治療意愿將患者分為對(duì)照組35例和研究組41例。

1.2 治療方法 所有患者均接受內(nèi)科綜合治療，包括抗病毒、抗感染、護(hù)肝、退黃等對(duì)癥治療，必要時(shí)給予利尿、輸注血漿、輸白蛋白等治療。研究組患者在此基礎(chǔ)上接受自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療。術(shù)前為患者分析病情，說明治療可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽署知情同意書。術(shù)前2天連續(xù)給予患者粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，1次/d。之后行骨髓采集術(shù)。自髂前上棘抽取骨髓血150～200 ml，采用密度梯度離心法分離骨髓血單個(gè)核細(xì)胞，每例提取細(xì)胞數(shù)為≥2×108，經(jīng)純化(武漢普諾賽生命科技有限公司試劑)、培養(yǎng)2 w，獲得BMSC，用0.9%生理鹽水制成細(xì)胞懸液5 ml。在數(shù)字減影血管造影技術(shù)下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將細(xì)胞液緩慢注入肝內(nèi)。術(shù)畢，拔管。穿刺點(diǎn)加壓包扎，繃帶固定，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h。

1.3 臨床檢測(cè)、檢查與功能評(píng)估 使用雅培公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清肝纖維化指標(biāo)(試劑盒購自上海冠泰生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群。采用Child-Turcotte-Pugh評(píng)分系統(tǒng)[8]和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分[9]評(píng)估肝功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)水平無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組血清TBIL水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而血清ALB和前白蛋白(PA)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組血清肝纖維化指標(biāo)水平無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末隨訪時(shí)，研究組血清大部分肝纖維化指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

2.3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群百分比比較 治療前，兩組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值比較無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群百分比比較

2.4 兩組Child-Pugh和MELD評(píng)分比較 治療前，兩組Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組Child-Pugh和MELD評(píng)分比較

2.5 兩組生存率比較 隨訪1年，無失訪者。對(duì)照組死亡2例(5.7%)，研究組死亡1例(2.4%)。

3 討論

目前，針對(duì)失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療目標(biāo)是盡可能地抑制病毒復(fù)制，減輕細(xì)胞炎性壞死和肝纖維化，控制肝功能失代償，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量[10]。對(duì)于失代償期乙型肝炎肝硬化的治療，除了護(hù)肝、抗病毒和對(duì)癥治療外，肝移植是唯一的根治手段，但肝移植受肝源供體緊缺、術(shù)后并發(fā)癥、免疫排斥等問題限制其臨床應(yīng)用。乙型肝炎肝硬化的防治任務(wù)仍較為嚴(yán)峻[11]。干細(xì)胞是近年來興起的治療終末肝病的手段，其臨床應(yīng)用令人矚目，為失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療提供了新方法[12]。

干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力、高度增殖能力和多向分化潛能的細(xì)胞。干細(xì)胞移植治療是將干細(xì)胞植入受損器官組織內(nèi)，從而分化出受損器官的細(xì)胞，激活組織自身修復(fù)功能，實(shí)現(xiàn)治療目的[13]。目前，干細(xì)胞治療多采用臍血干細(xì)胞、臍帶干細(xì)胞、自體骨髓干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞等，其中臍帶干細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖分化能力，其免疫原性弱，移植物抗宿主病發(fā)生率低，具有較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[14]。骨髓干細(xì)胞則同樣具有較強(qiáng)的多向增殖分化能力，能夠在肝組織分化為肝樣細(xì)胞，促進(jìn)肝內(nèi)源性細(xì)胞再生，對(duì)抗凋亡因子對(duì)再生肝細(xì)胞、固有肝細(xì)胞等的損害，抑制肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝臟自體修復(fù)，減輕肝纖維化，改善患者臨床癥狀，且自體骨髓干細(xì)胞不需要考慮組織相容性抗原的配型，完全克服了免疫排斥反應(yīng)的問題，是目前干細(xì)胞移植較為理想的選擇[15]。國(guó)外研究[16]證實(shí)，通過集落刺激因子動(dòng)員骨髓安全有效，能夠獲得骨髓干細(xì)胞積極修復(fù)終末期肝病患者受損的肝臟功能。國(guó)內(nèi)近年也出現(xiàn)了較多應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療終末期肝病的臨床研究[17,18]，均證實(shí)了這一治療方法的有效性和安全性，但不同研究仍存在樣本量較少、觀察時(shí)間較短、未追蹤干細(xì)胞功能等問題，仍需臨床繼續(xù)開展研究進(jìn)行驗(yàn)證。因此，本研究應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，觀察療效發(fā)現(xiàn)，研究組患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療和自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療后，其肝功能指標(biāo)、血清肝纖維化指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，說明自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療能夠有效改善失代償期乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，減輕肝纖維化。此外，在失代償期乙型肝炎肝硬化患者，除了肝內(nèi)炎癥和肝纖維化表現(xiàn)外，還存在不同程度的免疫功能損害。乙型肝炎病毒感染后機(jī)體免疫功能失衡或免疫功能下降是增加患者發(fā)生感染并發(fā)癥、加重肝損害的重要原因，在治療中評(píng)價(jià)患者免疫功能具有重要的臨床意義[19,20]。本研究研究組患者免疫功能指標(biāo)水平改善優(yōu)于對(duì)照組，說明自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療在改善免疫功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有助于修復(fù)患者失衡的免疫功能狀態(tài)。我們認(rèn)為自體骨髓干細(xì)胞在肝組織分化為肝細(xì)胞或肝樣細(xì)胞后能夠釋放大量生長(zhǎng)因子、抗凋亡因子等修復(fù)肝組織，改善肝臟局部微環(huán)境，促進(jìn)炎性因子代謝，降低炎癥反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)相關(guān)炎性因子和免疫因子水平，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究還比較了兩組患者Child -Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分以評(píng)價(jià)患者總體肝功能狀況，結(jié)果顯示研究組兩種評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組，且研究組患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的抑制相關(guān)并發(fā)癥，說明自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療能夠有效提高失代償期乙型肝炎肝硬化患者的生存質(zhì)量，安全性較好。

綜上所述，失代償期乙型肝炎肝硬化患者選擇自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈肝內(nèi)移植治療能夠?qū)崿F(xiàn)有效修復(fù)肝損傷、改善肝功能、減輕肝纖維化、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡的目的，從而有助于延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量，安全性較好。但本研究入選患者肝功能狀態(tài)不是非常清楚，可能存在選擇偏倚，影響結(jié)果判斷。也未涉及相關(guān)影像學(xué)檢查評(píng)估，且觀察患者生存時(shí)間尚短，仍有待在后續(xù)研究中繼續(xù)觀察。