2015-2019年某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者低鈉血癥的病因分析

陸雅婷 王 林 鄭萍萍 惠燦燦 袁金金 左 俊 鄧大同

低鈉血癥是指血清鈉離子濃度＜135 mmol/L并導(dǎo)致一系列臨床癥狀的病理狀態(tài)，是住院患者中最常見的一種體內(nèi)水鹽失衡的疾病。在臨床上，低鈉血癥常表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差乏力、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀如淡漠、譫妄等，以及可逆性的共濟失調(diào)表現(xiàn)，如眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、動作反應(yīng)遲鈍等，如果嚴(yán)重的低鈉血癥未得到及時糾正則容易并發(fā)低鈉血癥腦病、腦水腫等疾病。

目前低鈉血癥在臨床上十分常見，住院患者中低鈉血癥的發(fā)病率可以達到15%～30%[1]，其中重度低鈉血癥患者約占住院患者的2%～3%[2]。低鈉血癥的臨床癥狀往往比較隱匿，且缺乏特異性，特別是一些原發(fā)病的臨床表現(xiàn)會掩蓋低鈉血癥的臨床癥狀，所以在臨床上往往容易被忽視，導(dǎo)致住院時間的延長、原發(fā)病的惡化、死亡率的上升。因此，對于低鈉血癥患者來說，早期發(fā)現(xiàn)及個體化的治療是十分必要的。本研究收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的403例低鈉血癥患者的臨床資料，分析住院患者低鈉血癥的分布及致病因素，以幫助臨床醫(yī)生提高對低鈉血癥的重視程度及診療水平，降低漏診率及死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究收集了于2015年1月1日 -2019年12月31日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療診斷為低鈉血癥，且病例資料記錄完整、年齡≥18周歲患者共403例的臨床資料。依據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科測得血清鈉離子濃度的正常范圍（137～147 mmol/L），規(guī)定血鈉濃度＜137 mmol/L即診斷為低鈉血癥，依據(jù)患者血鈉濃度水平分為輕度低鈉血癥組（130≤血Na+＜137 mmol/L）、中度低鈉血癥組（120≤血Na+＜130 mmol/L）以及重度低鈉血癥組（血Na+＜120 mmol/L）。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 記錄研究對象的臨床資料及相關(guān)病史，包括年齡、性別、住院時間、飲食情況、基礎(chǔ)疾病及相關(guān)原發(fā)病、用藥史及病情轉(zhuǎn)歸（治愈：治療后Na+≥137 mmol/L，好轉(zhuǎn)：治療前Na+＜治療后Na+＜137 mmol/L，未愈：治療后Na+＜治療前Na+，死亡）等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集患者入院后首次通過采肘靜脈血測定的血清鈉離子（血Na+）、鉀離子（血K+）、氯離子（血Cl-）、鈣離子（血Ca2+）、磷離子（血P3-）、血細(xì)胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）、腎功能、肝功能、隨機血糖等生化指標(biāo)，計算有效血漿滲透壓（mOsm/L）＝2×（Na++K+）+血糖+尿素氮（均以mmol/L計算），以出院最后一次測定的血清鈉離子濃度作為治療后血鈉濃度。測定方法：間接離子選擇電極法測定電解質(zhì)，速率比濁法測定血糖、肝功能、腎功能，均采用羅氏cobas c 701全自動生化分析儀為檢測儀器。電阻抗法測定血常規(guī)，采用sysmex全自動血液分析儀為檢測儀器。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。對符合正態(tài)分布的計量資料用獨立樣本t檢驗比較兩組間差異，用方差分析比較三組間差異，對非正態(tài)分布的計量資料進行非參數(shù)檢驗，對計數(shù)資料進行卡方檢驗分析統(tǒng)計學(xué)差異。用Pearson相關(guān)分析分析各因素與低鈉血癥的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈉血癥患者性別分布 在403例低鈉血癥住院患者中，男性患者有245例（60.79%），女性患者有158例（39.21%），男女患者比例約為1.55:1，三組低鈉血癥患者中男、女性患者的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 低鈉血癥患者飲食情況分布 在403例低鈉血癥住院患者中，飲食可以的患者有79例（19.60%），飲食較差的患者有135例（33.50%），飲食差的患者有189例（46.90%），三組低鈉血癥患者飲食情況的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 低鈉血癥患者一般資料比較 403例中輕度低鈉血癥患者共120例（29.78%），中度低鈉血癥患者共177例（43.92%），重度低鈉血癥患者共106例（26.30%）（圖1），以輕、中度低鈉血癥患者多見。三組間血Na+、Cl-、血滲透壓相比，中、重度組較輕度組降低，重度組較中度組降低（P＜0.05）；三組間血白蛋白相比，中度組較輕度組升高，重度組較中度組升高（P＜0.05）。三組間住院時間相比，重度組較輕、中度組降低（P＜0.05）；三組間尿酸相比，中、重度組較輕度組降低（P＜0.05），其余各項觀察指標(biāo)三組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 三組低鈉血癥患者所占比例

表1 各組低鈉血癥患者一般資料比較

2.4 低鈉血癥患者的病種分布 本組低鈉血癥患者中，可能與低鈉血癥相關(guān)的基礎(chǔ)疾病分布如下：呼吸系統(tǒng)疾病116例（28.78%），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病85例（21.09%），消化系統(tǒng)疾60例（14.89%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病56例（占13.90%），心血管系統(tǒng)疾病28例（6.95%），泌尿系統(tǒng)疾病27例（6.70%），風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病6例（1.49%），血液系統(tǒng)疾病4例（0.99%）、其他疾病21例（5.21%），見圖2。其中，惡性腫瘤患者共71例（17.61%），以肺惡性腫瘤患者居多。在403例患者用藥史中，使用的可致低血鈉的藥物占比最高的為脫水劑和利尿劑（143例），其次為質(zhì)子泵抑制劑（69例）、抗腫瘤藥（50例）、ACEI/ARB類藥物（33例）、抗抑郁/抗精神病藥物（32例）、抗癲癇藥物（20例）、帕金森藥物（3例）。

圖2 低鈉血癥患者的各系統(tǒng)病因分布

2.5 低鈉血癥患者的病情轉(zhuǎn)歸情況 在403例患者中，治愈者84例（20.84%），好轉(zhuǎn)者214例（53.10%），未愈者101例（25.06%），死亡4例（1.00%），見圖3。其中輕度低鈉血癥患者的死亡率（2.51%）略高于中度、重度低鈉血癥患者死亡率（0%、0.95%）。對三組低鈉血癥患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率和無效（未愈+死亡）率進行分析比較，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥患者治療后的病情轉(zhuǎn)歸有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表2、圖4。其中，輕度低鈉血癥患者治愈率略高于中、重度低鈉血癥患者，但重度低鈉血癥患者總體預(yù)后優(yōu)于輕度低鈉血癥患者。

圖3 低鈉血癥患者的病情轉(zhuǎn)歸

表2 三組低鈉血癥患者治療后病情轉(zhuǎn)歸

圖4 三組低鈉血癥患者治療后病情轉(zhuǎn)歸

2.6 低鈉血癥患者血Na+水平影響因素分析 將各項觀察指標(biāo)與血Na+濃度水平進行Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：住院天數(shù)、血Cl-、血γ-GGT、血滲透壓與血Na+水平呈正相關(guān)（P=0.040、0.000、0.036、0.000，r=0.102、0.837、0.140、0.753）；血 白 蛋 白與血Na+水平呈負(fù)相關(guān)（P=0.001，r=-0.164）。其余觀察指標(biāo)與血Na+水平均無相關(guān)性。見表3。

表3 低鈉血癥患者血Na+水平的影響因素分析

3 討論

低鈉血癥是臨床住院患者中最常見的一種電解質(zhì)紊亂，患病率高且多為老年患者，國外有研究發(fā)現(xiàn)年齡越大越容易導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生[3]。本項研究共收集403例低鈉血癥住院患者的資料，其平均年齡為（66.64±13.63）歲，可見我院低鈉血癥患者以老年患者居多，與文獻報道相符。另外在Hoorn等[4]的研究中，低鈉血癥的患者多為輕、中度患者，而在本項研究所納入的403例低鈉血癥患者中，輕、中度低鈉血癥患者共占73.7%，也與Hoorn等[4]的研究相符。穆建琴等人對573例低鈉血癥患者的臨床資料進行回顧性分析時發(fā)現(xiàn)，男、女性患者的比例約1.31:1[5]，本項研究中男、女性患者的比例約1.55:1，這兩項研究中男、女性患者的比例均接近于1:1，且男、女性患者的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在吉斯比等[6]對瑞典2001年-2011年的人口健康登記數(shù)據(jù)的分析中，女性與較高的低鈉血癥患病率相關(guān)，本項研究結(jié)果與其不符，考慮可能由于本項研究納入的患者數(shù)量較少，且數(shù)據(jù)來源的范圍較局限，此外國家及人種的不同也有可能造成這種差距。

陳觀明等[7]研究發(fā)現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)的不合理是導(dǎo)致老年人患低鈉血癥的主要原因，本項研究的403例低鈉血癥患者中，飲食較差、差的患者比例高于飲食可以的患者，但在三組低鈉血癥患者中，患者飲食情況的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見低鈉血癥的嚴(yán)重程度與患者飲食情況無明顯關(guān)系。由于本項研究中對于患者飲食情況資料的收集多通過臨床醫(yī)生詢問病史時獲得，故在界定患者飲食情況好壞時存在較大的主觀性，今后的研究應(yīng)注意盡量對這項指標(biāo)的資料進行量化，增加其客觀性。

低鈉血癥的病因很多，往往與原發(fā)基礎(chǔ)疾病及可致低血鈉的藥物相關(guān)，且低鈉血癥的發(fā)生大多不是由單一因素導(dǎo)致的[8]，在病變急性期或加重期容易發(fā)生低鈉血癥[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥和感染都起著重要作用，例如肺炎、肺結(jié)核等[10]。本項研究的結(jié)果顯示，導(dǎo)致患者低血鈉的最主要原發(fā)基礎(chǔ)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺部感染、肺癌、慢性阻塞性肺病伴有急性加重占大多數(shù)，與文獻報道相符。與低鈉血癥相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中腺垂體功能減退、SIADH、2型糖尿病占大多數(shù)。腺垂體功能減退是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，是由各種病因?qū)е碌南俅贵w分泌激素不足致患者內(nèi)分泌紊亂，可引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，進而造成低鈉血癥[11]。SIADH即內(nèi)源性抗利尿激素不受血漿滲透壓等調(diào)節(jié)而使其作用活性超?；蚍置诋惓Ｔ龆啵瑢?dǎo)致體內(nèi)的水潴留，血容量維持正?；蜉p度增加，致稀釋性低鈉血癥，多由惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺炎和一些藥物導(dǎo)致。2型糖尿病患者因長期高血糖可導(dǎo)致其血漿滲透壓增高，亦可致稀釋性低鈉血癥。消化系統(tǒng)疾病致低鈉血癥多與患者飲食結(jié)構(gòu)不佳、消化吸收功能差相關(guān)。此外有文獻報道血鈉濃度水平可協(xié)助評估肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。陳觀明對261例老年低鈉血癥患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是各種老年急危重癥，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的常見并發(fā)癥，腦卒中、顱腦外傷為老年低鈉血癥患者的第二重要原因[7]。國內(nèi)有研究表明神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并低鈉血癥的發(fā)病率高達32.7%[13]。而在本項研究中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低鈉血癥的發(fā)病率僅位于第四位，第二、三位分別為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)疾病，原因可能為納入的患者數(shù)量較少，且不同地區(qū)、不同年齡的患者疾病譜有所不同，也可能與大多數(shù)醫(yī)生不重視電解質(zhì)平衡，未及時發(fā)現(xiàn)并診斷低鈉血癥相關(guān)。此外，在統(tǒng)計本組低鈉血癥患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病時發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者共71例，占17.61%，且以肺惡性腫瘤患者居多，這與李靜欣[2]、鄭焱[8]等的研究結(jié)果相符。這是由于多數(shù)惡性腫瘤可以分泌外源性ADH，從而使血漿ADH水平異常升高，以肺癌特別是肺小細(xì)胞癌多見。在低鈉血癥的發(fā)生發(fā)展中，藥物的影響也不容忽視。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥的患者中有40.4%的患者使用了可以降低血鈉水平的藥物，占比最大的是脫水劑、袢利尿劑和噻嗪類利尿劑[8]。相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)利尿劑、抗抑郁藥和抗癲癇藥等藥物是導(dǎo)致低鈉血癥的主要原因，一些新的抗高血壓藥物、抗生素和質(zhì)子泵抑制劑偶爾也會出現(xiàn)低鈉血癥，本研究結(jié)果與上述文獻報道相符。

國外一項研究表明，即使是輕度低鈉血癥也會增加患者死亡率，血鈉濃度每降低1 mmol/L，患者死亡風(fēng)險就會增加2.3%[15]。而在本研究中，輕度低鈉血癥患者的死亡率略高于中度重度低鈉血癥患者死亡率，重度低鈉血癥患者總體預(yù)后（治愈率+好轉(zhuǎn)率）優(yōu)于輕度低鈉血癥患者，與文獻報道不符?？赡苡捎谳p度低鈉血癥癥狀隱匿，臨床醫(yī)生未動態(tài)監(jiān)測并及時糾正低血鈉，導(dǎo)致輕度低鈉血癥的病情轉(zhuǎn)歸不佳。

在分析血鈉濃度水平影響因素時，我們發(fā)現(xiàn)血γ-GGT與血Na+呈正相關(guān)，但我們未在文獻報道中發(fā)現(xiàn)血γ-GGT與血Na+的相關(guān)性，今后可針對此項指標(biāo)與血Na+的關(guān)系進行深入研究。國外的一項薈萃分析的結(jié)果顯示，低鈉血癥與明顯較高的住院天數(shù)（+3.2天）相關(guān)[16]。在本研究中，住院天數(shù)與血Na+呈正相關(guān)，即較高的血清Na+可導(dǎo)致較長的住院天數(shù)，與文獻報道相矛盾，考慮可能與病情較重的患者治療過程中更易自動離院相關(guān)。此外，本研究納入對象較少，且未與正常血鈉的住院患者進行比較分析。我們還發(fā)現(xiàn)，血Cl-與血Na+呈正相關(guān)，即低鈉血癥往往合并有低氯血癥，這是由于機體中的Na+和Cl-多以氯化鈉形式或者同向轉(zhuǎn)運體的形式共同存在，故血Na+丟失的同時也常伴有血Cl-的丟失。血白蛋白與血Na+呈負(fù)相關(guān)，考慮可能為假性低鈉血癥，與實驗室對電解質(zhì)的檢驗方法（間接離子選擇電極法）有關(guān)。

綜上所述，低鈉血癥是住院患者最常見的電解質(zhì)紊亂之一，其主要原發(fā)病是呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，特別是肺惡性腫瘤也易并發(fā)低鈉血癥，脫水劑和利尿劑的使用也對低鈉血癥的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。當(dāng)血Cl-、血γ-GGT濃度降低，血白蛋白濃度升高時容易合并低鈉血癥。重視對低鈉血癥的診治，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，能降低低鈉血癥的漏診率及死亡率。