張大偉從濕、熱、瘀分期論治經(jīng)間期出血經(jīng)驗*

王靜怡,趙威,賈夢媛,楊一桐,王丹亞

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

經(jīng)間期出血(intermenstrual bleeding,IMB)是指在兩次月經(jīng)中間,女性出現(xiàn)周期性的陰道出血,出血時間長短不等,出血量一般不多,多數(shù)伴有腰酸、少腹脹痛不適或帶下異常,且至少連續(xù)兩個月經(jīng)周期。本病是婦科的一種常見疾病,其典型的特點是難治愈、易反復(fù),且發(fā)病率也在不斷升高[1]。經(jīng)間期出血如果發(fā)作頻繁,長期不進行治療干預(yù),不僅會導(dǎo)致月經(jīng)過多、崩漏等病癥,還會進一步引發(fā)貧血、宮腔感染等更嚴(yán)重的并發(fā)癥,而且對女性的妊娠率也有影響[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將經(jīng)間期出血稱為“圍排卵期出血”,歸于異常子宮出血范疇[4-5]。臨床認(rèn)為,此病是由于下丘腦-垂體-卵巢軸異常引起排卵前雌激素水平波動較大,或者機體凝血功能出現(xiàn)障礙,子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變所致[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多通過補充少量雌孕激素,或者對癥止血治療[8-9],短期效果良好,但長期療效不佳,復(fù)發(fā)率高,且過多使用雌激素會導(dǎo)致機體產(chǎn)生依賴性。故大多患者多選用療效佳、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低的中醫(yī)藥治療。

張大偉,主任醫(yī)師,二級教授,博士研究生導(dǎo)師,第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,河南省名中醫(yī)。張大偉師承全國名老中醫(yī)婦科專家龐清治,為中原龐氏中醫(yī)婦科流派第七代傳承人。張師從濕熱瘀結(jié)的角度出發(fā),結(jié)合自己多年臨床實踐和學(xué)術(shù)研究,創(chuàng)“清濕化瘀周期療法”治療本病,分經(jīng)期、經(jīng)后期用藥,臨床應(yīng)用多年,療效頗佳。筆者有幸跟隨張師學(xué)習(xí),親聆教誨,現(xiàn)將其診治經(jīng)間期出血經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同儕。

1 審病機:濕熱瘀交搏于內(nèi)

中醫(yī)古籍雖未明確闡明此病,但可見于“經(jīng)漏”“赤白帶下”等病癥中。經(jīng)間期也稱“氤氳之期”,此期在腎中陽氣的鼓動下,陰精化為陽氣,而現(xiàn)“的候”之狀?！杜谱C治準(zhǔn)繩》謂其:“凡婦人一月經(jīng)行一度,必有一日氤氳之候,于一時辰間,氣蒸而熱……此的候也。”中醫(yī)認(rèn)為,經(jīng)間期是沖任氣血充盛,陰轉(zhuǎn)陽的重要轉(zhuǎn)化時期[10],任何影響其轉(zhuǎn)化的因素都可導(dǎo)致經(jīng)間期出血。現(xiàn)代中醫(yī)專家多從腎陰虛、脾氣虛、肝郁、濕熱、血瘀等方面對本病進行論治[11]。而張師從醫(yī)多年,翻閱古籍,通過總結(jié)臨床經(jīng)驗,提出濕、熱、瘀是經(jīng)間期出血的主要病因病機之一。張師認(rèn)為,濕、熱、瘀主要有以下幾個方面來源,一是先天失于濡養(yǎng),脾胃功能失常,不能化水谷精微,聚而為濕,阻于胞絡(luò)、沖任之間,蘊而生熱;二是后天顧護不當(dāng),外感濕熱之邪,或久居陰潮濕地、淋雨涉水,或飲食不宜,多食肥甘厚味,體內(nèi)積聚濕熱;三是素性憂郁,或情志內(nèi)傷,氣機不宣,肝郁化火,同時克伐脾胃,導(dǎo)致濕熱內(nèi)生;四是素體氣血不足,導(dǎo)致血液運行不暢,聚結(jié)為瘀血,加之行經(jīng)胞宮亦有余血未出,或外邪侵襲機體,血與邪氣互結(jié),亦或是被情志所刺激,氣血運行受阻,發(fā)為瘀血,痹阻血海,至的候之時,陽氣盛,血不受控,溢出脈外,導(dǎo)致出血;五是反復(fù)流產(chǎn),取環(huán)、放環(huán)數(shù)次,宮腔操作過于頻繁,或房勞無度,性生活不潔,導(dǎo)致外邪乘機侵襲,陰道、宮腔感染,內(nèi)生炎癥。

2 論治則:攻邪扶正、臟腑同治

2.1 辨證明確,分期論治張師認(rèn)為,本病的發(fā)生與女性整個月經(jīng)周期的氣血陰陽轉(zhuǎn)化休戚相關(guān),故在治療時也應(yīng)順應(yīng)其轉(zhuǎn)化的趨勢,分期用藥。行經(jīng)期通過排泄經(jīng)血,以轉(zhuǎn)化重陽的極狀態(tài);隨之經(jīng)后期血?？仗?氣體虛弱,若遇濕、熱、瘀侵襲,易引發(fā)經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化失常,故而釀成經(jīng)間期出血。張師根據(jù)臨床多年的經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)本病患者經(jīng)后期停留時間較長,認(rèn)為濕熱瘀阻為其主要病機,故在臨證時非常重視經(jīng)后期病情的變化情況,辨證用藥以助月經(jīng)周期陰陽順利轉(zhuǎn)化,針對患者體內(nèi)的濕、熱、瘀,逐一進行祛濕、清熱、逐瘀目標(biāo)性療法,同時不忘“止血”主旨,兼以固本補腎。張師還認(rèn)為,行經(jīng)期經(jīng)血以下為順為暢,治療應(yīng)以活血逐瘀止血為主,引導(dǎo)瘀血下行,以幫助子宮內(nèi)膜剝脫更加完整,“留的一分瘀,就影響一分新生”,故除瘀需徹底,堅決不留下病患。綜上,張師根據(jù)本病的病理特點,分為經(jīng)期、經(jīng)后期兩期治療經(jīng)間期出血。

2.2 攻邪有度,治標(biāo)兼固本經(jīng)間期是月經(jīng)周期中的正常生理階段,倘若此時機體陰陽調(diào)節(jié)功能協(xié)調(diào),可自行順利度過這一時期,無不適癥狀;若素體陰虛,或肝郁,或濕熱,或瘀阻,值經(jīng)間期陽氣內(nèi)動之時,易引發(fā)其內(nèi)邪致陰陽轉(zhuǎn)化失常,故而釀成經(jīng)間期出血。張師治療本病總原則為清濕熱,除瘀血,邪祛瘀除,則氣血津液運行得暢[12],沖任、胞宮和諧,病乃愈。對于出血類疾病,張師傳承中醫(yī)龐氏婦科用藥特色,多在經(jīng)期用逐瘀通經(jīng)之法,選用益母草、枳殼、焦山楂等對子宮平滑肌有收縮作用的藥物,助胞宮逐瘀以清除體內(nèi)之瘀血。但運用逐瘀藥物之時要揆時度勢,中病即止,注意“衰其大半而止”的程度,不易過用,故張師一般經(jīng)期逐瘀藥方僅開3劑,在月經(jīng)量最多時開始連服。除此,濕、熱、瘀為標(biāo),肝郁、脾腎虛為本,在祛邪的同時也要施以補腎疏肝理脾之法,保證氣血陰陽不受損傷。故本病的治療,關(guān)鍵在于如何巧妙用藥平衡祛邪與扶正之間的關(guān)系。張師在臨證時多體現(xiàn)在運用祛邪藥物的同時加以山藥、茯苓、牛膝等補益之品,以顧護正氣。

2.3 肝、脾、腎三臟同治女子以肝為先天,肝為女子的根本,肝疏泄失司,則氣機受阻,脈絡(luò)不暢,影響經(jīng)間期重陰狀態(tài)轉(zhuǎn)化,故張師多選用柴胡、枳殼一升一降,以調(diào)達氣機。腎藏精,為先天之本,若房勞、飲食無度,則暗耗陰精,傷及腎本[13],沖任失養(yǎng)不固,易致出血,故張師多加以續(xù)斷、山藥填補腎之虧損。脾為后天之本,運化水谷精微,并將其傳輸至全身,五臟六腑的氣血,全依靠脾氣的統(tǒng)攝作用,故脾氣虛也是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵因素。張師多以茯苓、山藥諸藥防護顧脾,恐脾之不足,釜底抽薪。綜上,肝、脾、腎在女子月經(jīng)周期中的作用不容小覷,張師臨證注重中醫(yī)整體觀念,三臟并治,共同調(diào)節(jié)女子的正常生殖功能。

3 闡方藥:逐瘀清濕循周治療

3.1 經(jīng)期用藥:因勢利導(dǎo)逐瘀血經(jīng)期順應(yīng)胞宮藏瀉的生理變化,因勢利導(dǎo),適當(dāng)運用逐瘀止血之品排出應(yīng)泄之經(jīng)血,用藥以逐瘀止血,清熱祛濕為主,選用龐氏逐瘀止血湯加減治療。方藥組成:益母草、炒山楂、茯苓、山藥、柴胡、枳殼、側(cè)柏炭、貫眾炭、墨旱蓮、藕節(jié)、甘草。方中益母草為君藥,苦泄辛行,主入血分,行血、養(yǎng)血,推陳出新,活血調(diào)經(jīng),助胞宮將瘀血排出,張師稱其為逐瘀止血之要藥;墨旱蓮、藕節(jié)、貫眾炭、側(cè)柏炭、炒山楂共為臣藥,其中側(cè)柏炭、墨旱蓮、藕節(jié)共奏涼血止血之效,貫眾炭清熱、止血、逐瘀,炒山楂消食積、散瘀血,不傷新血;枳殼、茯苓、山藥、柴胡為佐藥,枳殼調(diào)氣行瘀,柴胡疏肝升提,與枳殼配伍,一個主升,一個主降,共同調(diào)暢氣機,茯苓、山藥健脾益氣生血;甘草為引經(jīng)之使藥,調(diào)暢諸藥。龐氏逐瘀止血湯不僅可以祛瘀,還可以止血、清濕熱。諸藥合用,可中病即止。張師認(rèn)為,針對出血病證,不能一味盲目止血,應(yīng)根據(jù)胞宮狀態(tài)辨證施治,適當(dāng)選用逐瘀之品,排凈胞宮之余邪,助其藏瀉功能恢復(fù)正常。

3.2 經(jīng)后期用藥:清濕化瘀貫穿終始經(jīng)后期用藥以清熱除濕、化瘀止血為主,兼以固本補腎健脾,調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境,達到更好的止血療效。選用清濕化瘀止血方加減治療。方藥組成:黃柏、金銀花、蒲公英、炒山楂、枳殼、茯苓、山藥、川續(xù)斷、柴胡、墨旱蓮、藕節(jié)、黑梔子、甘草。方中黃柏、金銀花、蒲公英共為君藥,黃柏苦寒,清利濕熱,尤善下焦;金銀花、蒲公英,清熱解毒,三藥合用,共奏清熱解毒、祛濕之功。墨旱蓮、藕節(jié)、黑梔子、炒山楂為臣藥,墨旱蓮、藕節(jié)涼血止血,墨旱蓮涼血同時還可滋補肝腎;黑梔子性主降,能增強君藥清熱利濕之效;炒山楂可消食化積、行氣祛瘀,脾胃乃后天氣血之源,故其可幫助恢復(fù)脾胃功能,進而使人體正氣充實。枳殼、茯苓、山藥、川續(xù)斷、柴胡共為佐藥,其中茯苓利濕健脾,寧心安神;山藥歸脾經(jīng),與茯苓合用增強脾胃運化之功;柴胡、枳殼升中有降,降中有升,疏肝行氣,共調(diào)氣機;川續(xù)斷補益肝腎,調(diào)血脈;甘草為引經(jīng)之使藥,使藥性和緩。全方以清為主,扶正為輔,專攻實邪同時兼以顧護機體,祛邪不傷正,溫補而不留邪。

現(xiàn)代藥理研究證明,益母草不僅可以促進子宮內(nèi)膜剝脫[14],而且含有止血成分[15],可以收縮子宮平滑肌、促進子宮內(nèi)膜新生,改善體內(nèi)凝血、炎性指標(biāo)[16-17],故在經(jīng)期選其為君藥,逐胞宮瘀血同時還為止血要藥;枳殼在興奮子宮、增強其收縮力同時,對胃腸道蠕動也具有雙重調(diào)節(jié)作用[18],故選其消散瘀血兼行氣調(diào)氣;墨旱蓮[19]、藕節(jié)[20]、側(cè)柏炭[21]等藥均能加快凝血時間,使其縮短,均為止血良藥;黃柏[22]、金銀花[23]、蒲公英[24]也有抗炎、解熱的作用,張師多選用諸類清熱解毒藥物以除體內(nèi)余熱之邪;茯苓含有的茯苓素具有較強的利尿作用[25],還可以改善甚或修復(fù)機體的正常免疫調(diào)節(jié)功能[26],從而起到健脾利濕之效。張師選方用藥從整體把握,提高機體綜合免疫力,從而可顯著改善臨床各項不適癥狀。

4 重調(diào)護:形神兼治

導(dǎo)師在臨床中發(fā)現(xiàn),經(jīng)間期出血多發(fā)生于平素工作精神壓力大、經(jīng)常熬夜或睡眠差、暴飲暴食不忌口的女性,或家中有初高中學(xué)生,常需輔導(dǎo)作業(yè)的家長。經(jīng)間期為女性月經(jīng)周期較重要的一段時期,若期間遇情志不順、飲食不和,則易引發(fā)體內(nèi)實邪,故而發(fā)病。所以導(dǎo)師認(rèn)為,此類患者除了內(nèi)服中藥以外,還需給予一定的精神、心理治療,同時進行飲食起居的正確指導(dǎo),囑其作息規(guī)律,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣;要學(xué)會自我調(diào)節(jié)個人情緒,合理安排工作、休息時間;避免熬夜玩手機,要保持充足有效的睡眠時間;控制飲食,不貪涼,不多食辛辣油膩之物;適當(dāng)進行身體鍛煉,如八段錦、太極拳等有氧運動,提高免疫力;注意個人衛(wèi)生,出血期間更要保持外陰清潔,禁止同房,以防加重感染。

5 病案舉隅

楊某,女,37歲,初診:2022年9月21日。主訴:間斷經(jīng)間期出血2年,加重3個月?，F(xiàn)病史:患者近2年期間,間斷出現(xiàn)兩次月經(jīng)中間陰道少量出血4～5 d,曾于外院就診,排除子宮內(nèi)膜息肉等器質(zhì)性病變后,給予“葆宮止血顆粒”口服血止,后又反復(fù)發(fā)作。3個月前無明顯誘因,月經(jīng)中期出血時間較前延長,色紅,出血量也增多。既往月經(jīng)周期規(guī)律,26～28 d一行,經(jīng)期6～7 d,末次月經(jīng):9月11日,6 d 凈,月經(jīng)量色可,有血塊,月經(jīng)第1—2天小腹疼痛不適,時伴腰酸,經(jīng)前3～4 d乳脹。昨日(月經(jīng)干凈后第4天)見陰道出血,色鮮紅,量稍多(似正常月經(jīng)第4天量,護墊3片·d-1),現(xiàn)仍有少量陰道出血。平素脾氣易急躁,白帶量多,色黃質(zhì)稠,有異味。納可,嗜肥甘厚味,夜寐晚,睡眠質(zhì)量欠佳,大便1次·d-1,成形,粘馬桶,小便正常。舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。既往史:懷孕1次、生育1次,2011年剖宮產(chǎn)雙胞胎2女嬰,現(xiàn)均體健,無其他手術(shù)史。診斷:經(jīng)間期出血。證型:濕熱瘀結(jié)證。治則:清熱除濕、化瘀止血。方藥:清濕化瘀止血方加減。黃柏12 g,金銀花30 g,蒲公英30 g,炒山楂15 g,枳殼 10 g,茯苓、山藥 30 g,柴胡6 g,墨旱蓮30 g,藕節(jié) 30 g,荊芥炭6 g,白術(shù)炭12 g,黑梔子6 g,川續(xù)斷 15 g,甘草3 g。7劑,每日1劑,早晚水煎服。

2022年9月28日二診:服上方4劑后陰道出血停止。自訴服中藥后大便1～2次·d-1,不成形。上方去荊芥炭、白術(shù)炭、黑梔子,加白芷10 g,白蘞10 g。7劑,每日1劑,早晚水煎服。

2022年10月8日三診:末次月經(jīng):10月7日,現(xiàn)月經(jīng)第2天,量多,色紅,有小血塊,小腹疼痛不適(可忍受),經(jīng)前乳脹2 d,大便1次·d-1,成形。給予逐瘀止血湯加減。方藥:益母草30 g,枳殼10 g,墨旱蓮30 g,藕節(jié)30 g,炒山楂15 g,茯苓30 g,山藥30 g,柴胡6 g,側(cè)柏炭15 g,貫眾炭12 g,甘草6 g。3劑,月經(jīng)量多時連服3 d,每日1劑,早晚水煎服。

2022年10月12日四診:服上方2劑后,自訴月經(jīng)量增多,有大血塊、無腹痛,現(xiàn)月經(jīng)第6天,月經(jīng)將凈。給予9月21日首方7劑,繼續(xù)治療。

如此周期治療3個月后,患者經(jīng)間期未見陰道出血,隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

按語:患者平素脾氣急躁,肝郁滯致氣血瘀阻不暢,肝郁日久化火,易克伐脾胃,加之飲食不宜,多食肥甘厚味之品,濕熱積聚內(nèi)生,至的候之時,陽氣盛,血不受控,溢出脈外,導(dǎo)致經(jīng)間期出血。故本病治療總原則為清濕熱、除瘀血,氣血津液運行得暢。針對患者體內(nèi)的濕、熱、瘀,逐一進行祛濕、清熱、逐瘀等目標(biāo)性療法,同時不忘“止血”主旨,主用黃柏、梔子除濕,金銀花、蒲公英清熱,側(cè)柏炭、貫眾炭、墨旱蓮、藕節(jié)止血諸藥,加以枳殼、柴胡行氣散血,山藥、茯苓、續(xù)斷等健脾固腎,從整體論治,調(diào)和氣血,可顯著改善各項癥狀。

6 結(jié)語

經(jīng)間期為兩次月經(jīng)中間階段,是排卵受孕的重要階段。經(jīng)間期出血會使女性工作、生活受到干擾,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致女性不孕。張師從醫(yī)數(shù)載,博古通今,辨病辨證準(zhǔn)確,從濕、熱、瘀的角度出發(fā),肝、脾、腎三臟同治,運用“清濕化瘀周期療法”分期治療本病,逐瘀同時兼清熱、利濕。經(jīng)期采用龐氏逐瘀止血湯加減,因勢利導(dǎo),逐胞宮之余邪;經(jīng)后期選用清濕化瘀止血方加減,清實邪同時揆時度勢,時刻不忘固本健脾。除藥物治療,還注重身心同調(diào),形神兼治,在臨床應(yīng)用,療效顯著。