少即是多

1870年9月6日，英國皇家海軍鐵甲艦“船長”號，在第一次航行中就遇到風(fēng)暴而沉沒，船上473人喪命。

這艘軍艦為什么這么弱不禁風(fēng)呢？

事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：首先，“船長”號以蒸汽機(jī)作為動(dòng)力，又畫蛇添足地安裝了風(fēng)帆桅桿;其次，工人們在造艦時(shí)唯恐用料不足，大多數(shù)零件的重量超出設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致完工的軍艦整體重量比設(shè)計(jì)重量多出了747噸;最后，兩門旋轉(zhuǎn)炮塔導(dǎo)致軍艦上部過重，重心上移，穩(wěn)定性欠佳。遇到風(fēng)暴，這艘號稱當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的鐵甲艦就這么沉沒了。

從此以后，炮塔鐵甲艦都取消了風(fēng)帆設(shè)備，只保留一根軍用桅桿用來發(fā)信號、打旗語。每一個(gè)零件的重量都必須符合設(shè)計(jì)要求，安裝的每一步都必須符合圖紙的規(guī)定。因?yàn)檠慕逃?xùn)告訴我們：復(fù)雜和多并不意味著完美，反而是隱患。

有一句話說得好：“如無必要，勿增實(shí)體?！边@個(gè)原則在醫(yī)學(xué)上就是醫(yī)生精進(jìn)醫(yī)術(shù)要過的第一關(guān)：少即是多。

多治療不等于徹底治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒說過：“年輕醫(yī)生在職業(yè)生涯剛開始時(shí)，治一種病用20種藥;年長醫(yī)生在職業(yè)生涯要結(jié)束時(shí)，則用一種藥治20種病?！?/p>

這句話的本意是要告訴醫(yī)生，要想醫(yī)術(shù)精進(jìn)，更多時(shí)候需要做減法。

高端、復(fù)雜的治療未必是好的治療，也不等同于徹底治療。所謂面面俱到的醫(yī)生，未必是負(fù)責(zé)任和關(guān)心病人的好醫(yī)生，他可能只是為了滿足病人的心理需求——很多病人認(rèn)為治療的環(huán)節(jié)越多，用的藥越多，病就好得越快、越徹底?；蛟S這個(gè)醫(yī)生本身就存在著思維誤區(qū)。

其實(shí)不僅醫(yī)生、病人，所有的人都存在著思維誤區(qū)。尤其在涉及生命的時(shí)候，這些誤區(qū)就表現(xiàn)得更清晰。

第一個(gè)誤區(qū)是，認(rèn)為越多越安全。

比如，你會(huì)不會(huì)覺得做完手術(shù)，最好多用幾天抗生素，這樣就能預(yù)防感染？對于癌癥，你會(huì)不會(huì)覺得切掉的部分越多，就治得越徹底呢？

其實(shí)對于清潔的、沒有污染的傷口，在多數(shù)情況下并不需要用抗生素;如果確實(shí)需要應(yīng)用抗生素，短期應(yīng)用即可。因?yàn)檫^多、過長時(shí)間使用抗生素反而會(huì)引起細(xì)菌耐藥以及繼發(fā)的二重感染。

對于可以通過手術(shù)切除的癌癥組織，醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格按照指南要求和患者的具體情況設(shè)計(jì)手術(shù)方案和需要切除的區(qū)域，而不是切得越多越好。盡可能多地保留健康組織，不僅對身體恢復(fù)有利，還有利于減少病人的痛苦。

第二個(gè)誤區(qū)是，把所有異常都當(dāng)成病，必須調(diào)整到正常值。

比如，父母年紀(jì)大了經(jīng)常腿疼，不能爬山了，你會(huì)不會(huì)認(rèn)為這就應(yīng)該用藥或者手術(shù)呢？冠心病病人血管變窄了，你會(huì)不會(huì)覺得放個(gè)支架撐起來，就正常了呢？

隨著年齡增長，每個(gè)人的每個(gè)器官都在不斷地發(fā)生老化，出現(xiàn)異常的指標(biāo)或癥狀未必是“病”，而是“老”。所以應(yīng)該區(qū)別對待，不能一味用藥或手術(shù)，有的時(shí)候調(diào)整生活方式也是一種治療。

冠狀動(dòng)脈變得狹窄，在沒有超過一定程度、沒有發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死的情況下，未必需要做手術(shù)、放支架。這個(gè)時(shí)候的治療重點(diǎn)應(yīng)該是全身治療，包括改變飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等。放支架解決了局部狹窄，卻解決不了全身問題。

第三個(gè)誤區(qū)是，把高消費(fèi)當(dāng)成好醫(yī)療。

治療時(shí)花的錢越多，是不是治療的效果就越好呢？其實(shí)未必。很多人認(rèn)為，小病大治、大病豪治，愿意多花錢治病，就能帶來好的醫(yī)療效果。其實(shí)不然，這些做法說不定會(huì)帶來不好的效果。

做到“少即是多”的三個(gè)方法

只有突破思維誤區(qū)，醫(yī)生才能成長。同樣，對病人來說，能明白少即是多才是一個(gè)理性的好病人。

美國的一項(xiàng)研究表明，大約20.6%的檢查和治療并非必需。在能解決問題的最少藥物和檢查的基礎(chǔ)上，每增加一種藥物或者檢查不僅不會(huì)帶來收益，反而會(huì)因?yàn)楦弊饔媒o病人帶來損害。

那么怎樣才能做到少即是多，怎樣才能找到干預(yù)最小、效益最大的節(jié)點(diǎn)呢？對于這個(gè)難題，我總結(jié)了三種解決方案。

第一，尋找杠桿解。

杠桿解的意思就是挖掘問題的癥結(jié)所在，找到一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，用最小的干預(yù)獲得最大的效益。這就好比對于一塊本來搬不動(dòng)的大石頭，使用一根杠桿，你就能撬動(dòng)它了。

20世紀(jì)90年代，紐約地鐵曾經(jīng)是犯罪高發(fā)場所。盜竊、搶劫、謀殺、性騷擾案件時(shí)有發(fā)生。1994年，威廉·布拉頓被任命為紐約市警察局局長。他沒有增加警力，也沒有安裝無數(shù)的探頭，更沒有在車廂里布置便衣警察，他主要做了一件事——在地鐵出口抓逃票的人。不到兩年，他就在沒有增加預(yù)算和人力的情況下，把紐約市變成了美國最安全的大城市。

為什么抓住逃票的人就可以打擊其他犯罪呢？

因?yàn)椴祭D發(fā)現(xiàn)，每7名逃票者當(dāng)中就有一個(gè)是在逃犯，每20名逃票者當(dāng)中就有一個(gè)人攜帶了武器。遵守法律的人是不會(huì)逃票的，逃票這一行為或多或少暗藏著不安全因素。布拉頓就這樣找到了打擊地鐵犯罪的杠桿解，他自己也在1996年被選為《時(shí)代周刊》的封面人物。

在醫(yī)學(xué)上，面面俱到、給每個(gè)癥狀都開藥的做法是簡單的疊加治療，這叫作癥狀解。

比如，很多人會(huì)有多種健康問題，包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、血管上出現(xiàn)斑塊，有些人甚至已經(jīng)患有心絞痛，經(jīng)常覺得倦怠、睡眠質(zhì)量差。這些人可能同時(shí)吃著降壓藥、降糖藥、降尿酸的藥、治療冠心病的藥、改善睡眠的藥，有的人還因?yàn)楣谛牟《隽斯跔顒?dòng)脈搭橋手術(shù)。

其實(shí)，對于這些問題，用藥物治療是沒錯(cuò)的，但如果只吃藥，就是癥狀解。若能發(fā)現(xiàn)所有問題背后的節(jié)點(diǎn)，就等于找到杠桿解了。

有上述健康問題的人在多數(shù)情況下可能都有不運(yùn)動(dòng)、肥胖的問題。如果醫(yī)生可以在藥物治療的基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行解釋和開導(dǎo)，讓他們改變生活方式，那么控制飲食+減肥+運(yùn)動(dòng)+吃藥就是杠桿解。

這是少即是多原則的第一種解決方案——尋找杠桿解，也就是用最關(guān)鍵的干預(yù)獲取最大效益。

第二，在效益相似的情況下，尋求代價(jià)最小的解決方案。

病人付出的代價(jià)越小，整體而言獲得的收益也就越大。代價(jià)不僅指花費(fèi)，還包括病人為了治療付出的其他代價(jià)，比如器官功能的損害程度、治療給病人未來生活帶來的影響等。

舉例來說，在肢體因?yàn)閲?yán)重感染、壞死或者有腫瘤而必須截肢的情況下，應(yīng)該從哪里截？截多少？這時(shí)就應(yīng)該遵守以下幾個(gè)關(guān)鍵性原則：首先，盡可能保留肢體長度;其次，要有利于安裝假肢;最后，手指截肢時(shí)要盡可能保留拇指（因?yàn)槟粗傅闹匾员绕渌?個(gè)指頭加起來還大），腳趾截肢時(shí)則盡可能保留第一個(gè)和第5個(gè)腳趾（這有利于病人站立和行走）。這些原則都是在保證生命安全這個(gè)效益的基礎(chǔ)上，尋找有利于恢復(fù)肢體功能的方案，也就是代價(jià)最小的方案。

用最小代價(jià)獲得最大效益，是少即是多原則的第二種解決方案。

第三，終局思維。

終局思維是指從終點(diǎn)出發(fā)考慮問題，并決定當(dāng)下的選擇，也就是“倒著思考”，根據(jù)結(jié)果決定治療方案。

比如，近年來甲狀腺癌患者越來越多，其中微小甲狀腺癌（直徑小于1厘米的甲狀腺癌）很常見。那怎么對待微小甲狀腺癌呢？

運(yùn)用終局思維，就要首先了解這種疾病會(huì)是什么結(jié)果，這個(gè)病到底會(huì)不會(huì)影響患者的健康和生命。

據(jù)美國、日本、加拿大、波蘭、芬蘭和哥倫比亞等國家的尸檢資料顯示，生前未發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌的患病率高達(dá)5.6%～35.6%，其中微小甲狀腺癌占67%。這個(gè)結(jié)果表明，在這些國家，微小甲狀腺癌雖然很常見，但是多數(shù)并沒有影響到病人的健康和壽命。

知道了這一結(jié)果，我們就知道該如何治療了。對于患有微小甲狀腺癌的多數(shù)病人，嚴(yán)密隨訪和觀察即可;如果確實(shí)需要手術(shù)，也并不是所有人都需要做甲狀腺全切手術(shù)，對于癌癥早期的患者僅切除單側(cè)腺葉就可以了。這也打破了只要是癌癥就要立刻手術(shù)且切得越大越好的傳統(tǒng)思路。這就是一種終局思維。

在我國，甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，所以針對這一類型的甲狀腺癌治療，我國沒有照搬歐美國家的指南，而是更加積極地對待這種癌癥。這同樣也是一種終局思維。

用終局思維思考問題，是少即是多原則的第三種解決方案。

少即是多，帶給醫(yī)生的是醫(yī)術(shù)的不斷精進(jìn)和提高，帶給病人的是接受治療更安全和更高效。

（羽驚林摘自中信出版集團(tuán)《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》一書，畢力格圖）