肢體固定出血檢測裝置聯(lián)合改良斜坡側(cè)臥位在減少股動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

夏夢巖，邢琳琳，暢智慧

隨著外周血管介入治療的廣泛開展，越來越多的腫瘤患者和動靜脈血管疾病患者接受該項治療。臨床常將股動脈作為介入穿刺入路［1］。股動脈穿刺術(shù)后，穿刺點的有效止血是關(guān)鍵。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，動脈止血方法也不斷改進，文獻(xiàn)報道，越來越多的患者采用股動脈電子壓迫止血器進行壓迫止血［2］。然而，使用股動脈電子壓迫止血器需要患者平臥制動4～6 h，護士需定時查看穿刺點出血情況，同時伴隨平臥制動時間延長患者還會出現(xiàn)后背部疼痛、惡心嘔吐、尿潴留、血壓升高等不良反應(yīng)［3］。本研究利用自制肢體固定帶及出血檢測裝置，聯(lián)合改良斜坡側(cè)臥位探討其在預(yù)防股動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用效果，為保證患者術(shù)后生命安全及提高術(shù)后舒適度提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月1日至2019年12月31日于介入病房行股動脈穿刺術(shù)后應(yīng)用股動脈電子壓迫止血器的患者120例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，配合治療；②年齡18～65歲；③行股動脈穿刺術(shù)后使用股動脈電子壓迫止血器；④肢體無殘疾；⑤體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±20%以內(nèi)；⑥凝血功能正常；⑦無高血壓病史；⑧術(shù)前無腰背部疼痛；⑨術(shù)前排尿功能正常；⑩受約束部位皮膚狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本項研究；②溝通交流有障礙；③長期服用抗凝藥物；④長期使用降壓藥物；⑤不能配合變換體位。按隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組各60例。對照組男32例、女28例；觀察組男39例、女21例，兩組患者性別、年齡、病情、股動脈穿刺次數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過倫理委員會審查（2020PS195J）。研究中使用的股動脈電子壓迫止血器，型號為GF-A系列，生產(chǎn)商為深圳市升昊科技有限公司，見圖1。

圖1 股動脈電子壓迫止血器

1.2 方法

1.2.1 自制肢體固定帶的設(shè)計 自制肢體固定帶采用定制復(fù)合布、可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼、固定帶、卡扣等材料精心設(shè)計加工而成，采用開放式設(shè)計，便于穿戴及調(diào)節(jié)松緊，利用主體材料不易彎折的質(zhì)地特點限制髖關(guān)節(jié)活動?？鄄课粌?nèi)置棉墊減輕對皮膚的壓力增加舒適度，可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼粘合后防止護托移位或滑落，阻止患者因不能自主控制髖關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致止血器移位，可對髖部及穿刺側(cè)肢體起到制動作用，見圖2。

圖2 自制肢體固定帶

1.2.2 自制出血檢測裝置的設(shè)計與閾值報警試驗

自制出血檢測裝置的基本原理是利用濕度進行報警控制。本裝置由三部分組成，包括出血感應(yīng)墊片（濕敏傳感器）、連接線和報警器，見圖3。其工作原理為當(dāng)濕敏傳感器被血液浸濕短路，電路導(dǎo)通，觸發(fā)報警器發(fā)出報警聲音，提示穿刺點可能發(fā)生出血。

圖3 出血檢測報警器

為驗證其出血發(fā)生的檢測靈敏度進行預(yù)試驗。將出血感應(yīng)墊片貼在患者大腿內(nèi)側(cè)靠近股動脈穿刺點2～3 cm處，用注射器抽取液體沿假定穿刺點逐步向感應(yīng)電極方向釋放液體，1 mL起測，每次增加0.5 mL，相同液體量重復(fù)測量3次，記錄報警發(fā)生率。經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)，模擬出血量在3 mL及以上均可以出現(xiàn)報警，因此暫以出血量3 mL作為此裝置的檢測閾值。

1.2.3 改良斜坡側(cè)臥位 使用呂芬［4］的“改良斜坡側(cè)臥位”對觀察組患者進行體位干預(yù)。改良斜坡側(cè)臥位是指抬高床頭20°～30°，協(xié)助患者采取健側(cè)側(cè)臥位，在患者背部墊軟枕，膝關(guān)節(jié)間墊軟枕，保持穿刺側(cè)下肢伸直制動，健側(cè)下肢彎曲。體位干預(yù)過程中始終固定住股動脈電子壓迫止血器，防止活動移位造成壓迫位置偏離［5］。

1.2.4 操作方法

1.2.4.1 觀察組：75%乙醇擦拭消毒自制肢體固定帶及出血檢測裝置后采用標(biāo)準(zhǔn)方法使用股動脈電子壓迫止血器加壓止血、使用肢體固定帶固定好患者髖部及穿刺側(cè)肢體，同時將自制出血檢測裝置報警器固定在固定帶上，出血感應(yīng)墊片緊貼固定于止血器壓迫端邊緣大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，患者取平臥位轉(zhuǎn)回病房進行術(shù)后常規(guī)護理同時告知患者和家屬一旦聽到出血檢測器報警立即通知醫(yī)護人員。術(shù)后2 h，止血器減壓后，若穿刺點無滲血，固定住止血器，協(xié)助患者翻身并進行體位擺放（改良斜坡側(cè)臥位），止血器壓迫側(cè)肢體朝上，固定好軟枕，體位擺放好后檢查止血器周圍有無滲血，改良斜坡側(cè)臥位2 h后，于床旁拆除動脈壓迫止血器、肢體固定帶及出血檢測裝置，給與小換藥1次，定期觀察后續(xù)穿刺點出血情況。止血器壓迫制動過程中，如發(fā)生穿刺點出血，立即按病房相關(guān)應(yīng)急處理流程進行處理。

1.2.4.2 對照組：患者于導(dǎo)管室行介入術(shù)后，也使用股動脈電子壓迫止血器壓迫止血，協(xié)助患者返回病房并給與術(shù)后常規(guī)護理，即觀察股動脈穿刺點有無出血及皮下血腫，止血器有無移位，足背動脈搏動及穿刺側(cè)肢體的皮溫皮色，于床旁行心電血壓血氧監(jiān)測4 h，對患者及家屬進行術(shù)后指導(dǎo)，術(shù)后2 h，穿刺點無滲血，止血器常規(guī)減壓，減壓后2 h，穿刺點仍無滲血，拆除股動脈電子壓迫止血器，停止心電血壓血氧監(jiān)測，指導(dǎo)患者輕微活動，給與小換藥1次，定期觀察后續(xù)穿刺點出血情況。

1.2.5 評價指標(biāo)

1.2.5.1 穿刺點出血發(fā)生率 穿刺點出血發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生穿刺點出血病例數(shù)/總病例數(shù)（60）×100%。穿刺點出血分為以下幾種情況：①局部淤血，表現(xiàn)為穿刺處周圍有無硬結(jié)的皮膚淤青；②穿刺點滲血，表現(xiàn)為穿刺處有血液滲出，止血器壓迫墊周圍或敷料上有血液滲出；③局部血腫，表現(xiàn)為穿刺處周圍皮膚局部可觸及硬結(jié)，有痛感；④假性動脈瘤，以DSA和B超影像學(xué)資料為依據(jù)［5］。

1.2.5.2 解除壓迫時患者腰背部疼痛評分 采用痛點定位視覺模擬評分法（VAS）［6］，術(shù)后臥床期間指導(dǎo)患者自主進行評分。疼痛程度按照0分（無痛）～10分（劇烈痛）進行打分，VAS評分越高代表患者疼痛感受越強烈。

1.2.5.3 術(shù)后絕對臥床期間尿潴留發(fā)生率 尿潴留指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出［7］。根據(jù)患者主訴和叩診初步判斷術(shù)后是否發(fā)生尿潴留，再通過超聲檢查確定。

1.2.5.4 手術(shù)前后血壓變化 患者手術(shù)當(dāng)日晨測量血壓一次，術(shù)后血壓監(jiān)測4 h并計算平均值，比較兩組手術(shù)前后血壓差值的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，卡方檢驗分析術(shù)后兩組患者穿刺點出血并發(fā)癥發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率，獨立樣本t檢驗比較腰背部疼痛評分和血壓變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息比較

兩組患者性別、年齡、血小板計數(shù)、凝血酶原時間及以往的股動脈穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況 ±s

表1 兩組患者基本情況 ±s

組別例數(shù) 性別 年齡/歲 介入穿刺次數(shù)PLT/(×109) PT/s男 女觀察組60 28 32 56.9±9.4 2.5±1.4 161.8±38.15 12.2±1.8對照組60 31 29 57.2±9.8 2.8±1.2 177.5±41.86 11.5±1.8 t/χ2值 164.225 2.689 1.939 1.364 2.841 P值 0.622 0.715 0.264 0.859 0.085

2.2 兩組患者出血發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組患者出血（包括皮下淤血、穿刺點滲血、局部血腫等）的發(fā)生率總體少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺點出血發(fā)生率比較

2.3 兩組患者腰背部疼痛評分比較

采用痛點定位VAS評估兩組患者術(shù)后解除壓迫后腰背部疼痛程度，觀察組疼痛程度顯著低于對照組，VAS為（4.3±2.8）比（7.3±2.6），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.364，P=0.013）。

2.4 尿潴留發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，觀察組患者尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=116.800，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿潴留發(fā)生率比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后血壓變化情況比較

手術(shù)前，兩組患者血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)后，觀察組患者術(shù)后血壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組手術(shù)前后血壓波動幅度較對照組小，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 mmHg，±s

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 mmHg，±s

術(shù)前組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓術(shù)后收縮壓 舒張壓對照組 60 128.63±13.74 80.42±7.55 141.85±14.07 89.17±7.24觀察者 60 127.68±12.94 82.27±7.65 135.22±12.70 85.62±7.31值 0.390 -1.333 2.710 2.672 P值 0.697 0.185 0.008 0.009 t

3 討論

股動脈粗大、壓力高、不易止血，穿刺后出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥時有報道。因此，穿刺點的有效止血具有重要意義。本研究中觀察組出血的發(fā)生率低于對照組，分析原因可能與應(yīng)用自制肢體固定帶及改良斜坡側(cè)臥位有關(guān)。股動脈穿刺術(shù)后加入下肢支具輔助制動有助于降低穿刺部位出血與血腫的發(fā)生率［8-9］。本研究中的自制肢體固定帶主體利用自身材料不易彎折的質(zhì)地特點能限制髖關(guān)節(jié)的活動，可對髖部及穿刺側(cè)肢體起到制動作用，使健側(cè)肢體適當(dāng)活動或患者睡著后下肢無意識活動時對穿刺點造成的影響減小，防止患者因不能自主控制髖關(guān)節(jié)活動而導(dǎo)致止血器移位不能準(zhǔn)確壓迫穿刺點，有利于確保壓迫位置準(zhǔn)確，增強止血效果，減少術(shù)后出血的發(fā)生。在患者采取側(cè)臥位時，為避免髖關(guān)節(jié)的過度屈曲導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生［10］，協(xié)助患者采用改良斜坡側(cè)臥位，即保持穿刺側(cè)下肢伸展制動使髖關(guān)節(jié)附近肌群張力相對于平臥位時減弱，對抗止血器的阻力減小，有利于止血器壓迫，減少出血的發(fā)生。出血檢測報警器可以及時檢測到穿刺點出血，從而使患者盡早得到有效處理，防止失血過多，危及生命，保障患者安全。

股動脈穿刺術(shù)后需嚴(yán)格臥床，術(shù)側(cè)肢體長時間制動，增加了患者腰背部疼痛的發(fā)生率，本研究中觀察組術(shù)后4～6 h腰背部疼痛程度顯著低于對照組，可能與觀察組改良斜坡側(cè)臥位的應(yīng)用有關(guān)。研究指出術(shù)后側(cè)臥位能夠增加患者舒適度［11］，本研究中改良斜坡側(cè)臥位采取健側(cè)臥位，患者背部墊軟枕，健側(cè)下肢彎曲，使患者身體的負(fù)重面和支點發(fā)生變化，再借助軟枕的緩壓，避免了腰背部長時間受壓而產(chǎn)生疼痛，增加了患者的舒適感，同時也可避免因長時間平臥造成骶尾部壓瘡的產(chǎn)生。

股動脈穿刺術(shù)后要求患者平臥且患肢制動，部分患者由于長時間平臥、穿刺部位疼痛、擔(dān)心穿刺點出血、不習(xí)慣床上排尿及焦慮、緊張等原因造成尿潴留［12］。既往有體位改變可明顯改善排尿困難的報道［13］，如采用改良斜坡臥位（床頭搖高20°，雙足接觸床尾板體位）減少了術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率，縮短了患者術(shù)后首次排尿時間［14］。本研究中，觀察組患者尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組患者采用呂芬的“改良斜坡側(cè)臥位”，床頭抬高20°～30°，使身體接近正常排泄體位，可以增高腹壓，利于排尿，同時，肢體固定裝置限制了患者不自主活動，消除患者擔(dān)心穿刺點出血的顧慮，舒適的體位也使肢體得到放松，緩解了焦慮緊張的情緒，從而降低尿潴留的發(fā)生率。

從研究結(jié)果中可以看出，術(shù)前觀察組和對照組患者血壓沒有顯著性差異，而術(shù)后觀察組患者血壓明顯低于對照組，說明觀察組患者手術(shù)前后的血壓變化不如對照組明顯，觀察組患者術(shù)后血壓較為穩(wěn)定。股動脈穿刺術(shù)后要求臥床、術(shù)側(cè)肢體制動，使術(shù)側(cè)肢體處于強迫伸直位，加之肢體制動導(dǎo)致肌肉緊張，情緒也處于緊張、焦慮狀態(tài)，從而使血壓升高。另外，術(shù)后疼痛不適、發(fā)生尿潴留也會進一步影響患者血壓。本研究采用改良斜坡側(cè)臥位和外力肢體制動，降低了患者的主觀壓力在一定程度上緩解了焦慮緊張情緒，疼痛減輕和尿潴留減少均有利于患者術(shù)后維持穩(wěn)定的血壓，出血檢測報警器的應(yīng)用使患者及醫(yī)護人員能夠及時發(fā)現(xiàn)出血情況并采取相應(yīng)措施，有利于減輕患者因時刻擔(dān)心穿刺部位出血的心理負(fù)擔(dān)，利于維持平穩(wěn)血壓。

綜上所述，自制肢體固定帶及出血檢測裝置聯(lián)合改良斜坡側(cè)臥位在預(yù)防股動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥中取得了良好的效果，此綜合性護理方法值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。