肝臟占位性病變經皮穿刺活檢術出血并發(fā)癥的危險因素分析

程芝梅，王黎洲，何慧洲，魏子敬，李雪瑩，周 石

肝臟穿刺活檢是診斷肝臟疾病的直接證據：“金標準”［1］。影像引導經皮穿刺活檢術是一種準確、安全且廣泛使用的診斷技術［2-3］，雖屬微創(chuàng)手術，但仍具有一定的創(chuàng)傷性，容易出現一些并發(fā)癥，例如穿刺部位疼痛、腹腔或肝包膜下出血、膽漏、低血壓、動靜脈瘺、周圍臟器損傷、氣胸等［4-7］，其中出血是肝穿刺活檢術后最常見最嚴重的并發(fā)癥，出血量大時危及患者生命［4-6］。目前關于肝臟病變經皮穿刺活檢的臨床應用與并發(fā)癥分析已有大量文獻報道［8-12］，本研究收集肝臟占位性病變行經皮穿刺活檢術患者的臨床資料，分析與出血有關的危險因素，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2020年7月于貴州醫(yī)科大學影像學院行超聲或CT引導下肝臟穿刺活檢患者515例。納入標準：影像檢查提示肝臟占位性病變需行穿刺活檢以明確或鑒別診斷；臨床資料完整；使用18 G穿刺活檢針行組織活檢。排除標準：不能配合屏氣無法順利完成手術操作，細胞學檢查、臨床資料不全者。共納入453例患者，其中男309例，女144例；中位年齡為57歲。

1.1.2 儀器 彩色多普勒超聲（Phillips IU22，飛利浦公司，荷蘭），凸陣探頭，頻率2-5 MHz；64排128層螺旋CT（Somatom Definition AS，西門子，德國）；全自動同軸活檢槍系統(tǒng)（16 G同軸穿刺針、18 G一次性活檢槍，COOK公司，美國）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前完善影像、血常規(guī)及凝血功能檢查，影像檢查明確肝臟占位性病變，血常規(guī)檢查患者血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間國際標準化比值。

1.2.2 超聲引導穿刺活檢 患者仰臥位，超聲定位肝臟病變位置，選取最佳穿刺路徑，穿刺點局部消毒、鋪巾，5%利多卡因局部麻醉，同軸針刺入病變位置，拔出針芯，使用18 G一次性活檢槍通過同軸套管進入病變內，點擊開關后進行穿刺取材。將活檢組織置入甲醛溶液固定，送病理檢查。超聲檢查有無出血。

1.2.3 CT引導穿刺活檢 患者仰臥CT檢查床，將自制柵條貼于右上腹，行CT掃描觀察病灶部位、大小，選擇穿刺入路平面，判斷進針角度，沿穿刺入路測量穿刺點距病灶內距離，計算進針深度。穿刺點區(qū)域消毒鋪巾，經皮插入穿刺套管針至預計深度，經CT掃描證實針尖位置位于腫塊內后（圖1），拔出針芯，同軸技術使用一次性穿刺活檢槍切取病變組織。術后腹部常規(guī)掃描，觀察有無腹腔或肝包膜下出血。

圖1 CT引導下穿刺活檢

1.2.4 活檢術后觀察 術后患者均臥床24 h，常規(guī)肌內及靜脈使用血凝酶1 KU，心電監(jiān)護24 h。

1.2.5 相關定義 腫瘤大小定義為影像學檢查中記錄的腫瘤最大直徑；肝硬化診斷根據2019年《肝硬化診治指南》中的標準［13］；出血定義為穿刺術后影像檢查提示出血或診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，或術后腹腔引流管出現血性液體。病理結果陰性定義為不能明確病理性質的描述性語言。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料采用例（%）表示，卡方檢驗比較組間差異。結果中無這些所有變量先行單因素logistic回歸分析，以P＜0.05為納入標準，將符合變量納入多因素logistic回歸分析，計算診斷比值比（OR）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝臟占位性病變患者的基本情況

納入的453例患者均一次進針、同軸方式進行穿刺取材。病理診斷陽性率為97.4%。肝臟原發(fā)病變155例（肝細胞癌46例，膽管細胞癌49例，良性病變60例）；轉移瘤286例；陰性12例。穿刺術后出血發(fā)生率為4.2%（19/453），其中11例（2.4%）患者為肝包膜下少量出血（圖2），未予特殊處理，8例（1.8%）為腹腔出血。腹腔出血者5例予卡絡磺鈉氯化鈉、血凝酶靜脈或肌內注射止血治療。密切監(jiān)測患者生命征及狀態(tài)，復查血常規(guī)監(jiān)測血紅蛋白變化，第2日患者病情即得到控制，未進一步加重。2例患者出現明顯腹脹、腹痛、血壓下降，后經介入栓塞治療控制出血。1例因搶救無效死亡。本組病例中尚可觀察到穿刺點疼痛、膽管炎、膽心反射及氣胸等并發(fā)癥。

圖2 超聲引導下穿刺活檢術后包膜下少量出血

2.2 logistic回歸分析肝穿活檢術出血的預測因素

根據是否發(fā)生出血并發(fā)癥將患者分為出血組和無出血組，通過單因素logistic回歸分析患者性別、年齡、病變類型、病理結果、腫瘤大小、位置、是否位于肝包膜下、有無肝硬化、穿刺引導方式、穿刺組織條數、穿刺深度、術前血小板和術前INR及血紅蛋白等因素，可見有無肝硬化、穿刺組織條數及穿刺深度等因素在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。將單因素logistic回歸分析中P＜0.05的指標納入回歸模型，進一步行多因素logistic回歸分析，可見肝硬化及穿刺深度為出血并發(fā)癥的危險因素，見表2。其中肝硬化預測肝臟穿刺活檢術后發(fā)生出血的靈敏度為30.3%，特異度為97.9%，受試者工作特征（ROC）曲線繪制肝硬化預測出血并發(fā)癥的價值，曲線下面積（AUC）為0.641；P＜0.001。

表1 單因素logistic分析患者臨床指標

表2 多因素logistic回歸分析出血并發(fā)癥的影響因素

3 討論

肝臟病變行影像設備引導經皮穿刺活檢術并發(fā)癥主要有疼痛、出血、膽漏、低血壓、動靜脈瘺、周圍臟器損傷，膽心反射等［4-7，14］。其中最常見并發(fā)癥為穿刺部位疼痛，多數患者癥狀較輕微，無需任何處理，少數止痛后可緩解。其次為出血，國外研究報道發(fā)生率為0.13%～5.30%［3-6，11］，國內為0.87%～6%［10，15-16］。本研究出血發(fā)生率為4.2%。大多為穿刺部位少量包膜下出血，術后通過止血治療、絕對臥床休息及密切監(jiān)測患者生命體征，多數出血能夠控制，少數出血嚴重者可危及生命。

文獻報道凝血酶原時間PT明顯延長與使用抗凝藥物是肝穿刺活檢出血的相關危險因素［4,17-18］。多次穿刺進針、粗針切割活檢及高齡患者肝穿刺活檢出血發(fā)生率高［19-20］。呼吸配合欠佳患者肝穿刺活檢術后出血風險增加［10］。肝臟穿刺活檢術后將纖維蠟、止血塞、明膠海綿等植入穿刺針道內可以減少穿刺術后出血的發(fā)生［21］。術后患者常規(guī)靜脈滴注止血劑，可以預防穿刺后出現出血嚴重并發(fā)癥［9］。本研究肝穿活檢術的操作醫(yī)師均為主治醫(yī)師，納入患者均能配合呼吸屏氣，所有患者均采用18 G活檢針且均為同軸技術進行穿刺活檢，術后常規(guī)使用止血藥物。

本研究中有19例患者發(fā)生出血，其中10例患者合并肝硬化。在10例肝硬化背景下發(fā)生出血患者中，包膜下少量出血者4例，腹腔出血者占6例。采用單因素logistic回歸分析穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的影響因素，發(fā)現肝硬化、穿刺組織條數及穿刺深度差異有統(tǒng)計學意義，多因素logistic回歸進一步驗證肝硬化與穿刺深度為出血并發(fā)癥的危險因素。

影像引導肝臟病變經皮穿刺活檢術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率不高；本研究中肝硬化背景患者的數量有限。考慮到樣本量可能潛在影響，有待多中心大樣本數據進一步研究出血并發(fā)癥的危險因素，以及分析不同程度肝硬化背景下與是否發(fā)生出血及出血嚴重程度的關系。

綜上所述，影像引導肝臟原發(fā)或繼發(fā)占位性病變活檢術在嚴格遵守操作規(guī)范的基礎上進行是安全的。肝硬化與穿刺深度是術后出血并發(fā)癥的危險因素。穿刺活檢應在影像引導下進行，選擇合適穿刺路徑，降低穿刺深度。當合并肝硬化患者行穿刺活檢時需注意其發(fā)生出血并發(fā)癥的風險較不合并肝硬化的患者高，必要時可使用止血藥、穿刺術中使用生物膠或明膠海綿封堵穿刺道，以降低術后出血發(fā)生率，同時應做好術后密切觀察及發(fā)生出血后的搶救工作。