DSA引導的經減壓孔快速交換法置入經鼻型腸梗阻導管

任起夢，劉 釗，婁嘉豪，胡 波，張 帥，鄒建偉，李 智

1930年代用于臨床的Miller-Abbot管奠定了腸梗阻導管的雛形［1］。隨著材料和工藝的改進，腸梗阻導管逐步成為治療機械性小腸梗阻（small bowel obstruction，SBO）的重要器材。相對于傳統(tǒng)的鼻胃管，腸梗阻導管具有可抽吸遠端小腸內容物、可造影或給藥、可一定程度糾正腸粘連等優(yōu)點，在粘連性、腫瘤性，甚至糞石性SBO的治療中都有應用［2-3］。

然而，由于腸梗阻導管長且硬、頭端不可塑形，且配套導絲導向性差，透視下直接放置較為困難，醫(yī)患的X線暴露時間往往很長。課題組近年來采用經腸梗阻導管端孔和減壓側孔貫穿導絲的快速交換法，可沿加硬泥鰍交換導絲將其送至近端空腸。該方法簡便易行、成功率高，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2017年5月至2020年3月診治的29例SBO患者，其中男20例、女9例，平均年齡（64.0±15.3）歲?；颊哂懈雇?、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等臨床表現(xiàn)，經腹部X線片或/和CT檢查診斷為SBO，并排除絞窄性SBO和生命體征不穩(wěn)定的患者。

29例患者中，粘連性SBO 14例，腫瘤性SBO 15例?；A病包括：結直腸癌14例、胃癌4例、肝癌2例、卵巢癌2例、闌尾炎2例、胰腺癌1例、膀胱癌1例、前列腺癌1例、剖宮產1例、十二指腸穿孔（術后）1例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：患者被確診SBO后，接受禁食、鼻胃管減壓、腸外營養(yǎng)、維持電解質平衡等基礎治療。充分鼻胃管減壓后，進行腸梗阻導管置入術。術前肌內注射魯米那、山莨菪堿，以達到鎮(zhèn)靜、抑制唾液腺分泌的目的。

DSA透視下，經下鼻孔，在0.035英寸普通泥鰍導絲的配合下，將J形導管引入胃腔。注入對比劑，明確幽門位置及十二指腸走行。轉動DSA球管，選擇合適透照角度，采用導絲、導管配合技術，探過幽門，進入十二指腸水平部，進而越過Treitz韌帶。期間，根據胃腔形態(tài)試用J形導管、Cobra導管、胃左動脈導管、125 cm多功能導管等。當導管越過Treitz韌帶后，引入0.035英寸的260 cm加硬交換導絲（圖1①）。用石蠟油充分潤滑腸梗阻導管。將交換導絲尾端插入腸梗阻導管端孔，并經第6側孔引出（圖1②）。采用快速交換法，透視下一手固定交換導絲，一手緩慢推進腸梗阻導管，直至Treitz韌帶以遠。腸梗阻導管到位后，用滅菌純化水15 mL充盈前球囊，退出交換導絲，完成置管。

術后吸引端接負壓引流，間斷推送腸梗阻導管，同時囑患者服用石蠟油。每日復查立位X線平片或DSA造影，觀察導管位置和腸梗阻緩解情況（圖1③）。

圖1 男性，42歲，肝癌及膽囊切除術后2個月

1.2.2 評價標準：以腸梗阻導管到達Treitz韌帶以遠腸管為技術成功。臨床轉歸分為：①痊愈，指腹痛腹脹癥狀消失，恢復肛門排氣排便，影像學上氣液平面消失，順利拔管，經口進食；②手術，指腹痛腹脹減輕，影像學上氣液平面好轉，一般狀況改善后行外科手術；③好轉，指腹痛腹脹癥狀減輕，長期帶管，可經口進食流質且無不適；④無效，指病情進展，癥狀惡化，經內科治療或手術探查，最終院內死亡或自動出院。痊愈、好轉、手術均視為臨床有效。并發(fā)癥包括誤吸、窒息、鼻腔或消化道出血、腸管破裂等。

2 結果

本組29例患者，采取經減壓孔快速交換法均將腸梗阻導管至于近端空腸，技術成功率100%。14例粘連性SBO中，痊愈9例、手術5例。15例腫瘤性SBO中，好轉13例、無效2例?？偟呐R床有效率93.1%（27/29）。住院及隨訪期間，未發(fā)生誤吸、窒息、鼻腔或消化道出血、腸管破裂等并發(fā)癥。

3 討論

及時有效的胃腸減壓是治療機械性SBO的關鍵［4］。較傳統(tǒng)的鼻胃管，腸梗阻導管的減壓作用更充分，且具有造影診斷、腸排列、精準給藥的作用。腸梗阻導管的放置可在胃鏡引導或DSA引導下進行。胃鏡引導，患者體驗差，特別是導絲尾端從口腔交換至鼻腔的過程中，疼痛不適感強烈［5］。而放置成功后仍需要X線證實。

傳統(tǒng)的DSA引導，是直接將腸梗阻導管及配套導絲置于胃腔，靠轉動體位，使腸梗阻導管頭端朝向幽門，在導絲配合下反復試插。由于腸梗阻導管長且硬、頭端無塑形，而配套導絲的導向性差，通常輻射時間很長，而成功率低。有學者報道了8 F長鞘交換法［6］，先置入普通導管導絲，將8 F長鞘通過幽門，再交換配套導絲（0.049英寸），最后引入腸梗阻導管。該方法一定程度提高了成功率，但過程煩瑣，操控350 cm硬導絲通常需要2～3人，而經鼻置入8 F長鞘同樣增加患者不適。

課題組受快速交換球囊導管的啟發(fā)，利用腸梗阻導管端孔與減壓側孔相通的結構特征，在260 cm加強交換導絲的引導下，可簡便地將腸梗阻導管置入近端空腸。本組29例患者皆一次置管成功，技術成功率100%。該方法簡便易行，1～2人即可完成，類似于鼻空腸營養(yǎng)管置入術。操作中的體會有：①胃腔減壓很重要。如胃儲留嚴重，導絲導管的推進則困難。②陽性對比劑與陰性對比劑的聯(lián)合使用。普通導管到達胃竇，注入含碘對比劑后再注入適量氣體，有助于幽門開放和腸道顯影。③選擇合適的透照角度。充分利用DSA球管左前斜、右前斜、頭足位的功能，在切線位上顯示幽門及十二指腸管走行。④順蠕動插管。腸道顯影后，連續(xù)透視，動態(tài)觀察腸蠕動，介入器材的推進順腸蠕動之勢則比較容易成功。

腸梗阻導管進入近端空腸后，在前導子重錘作用和前球囊食團作用下，可順腸蠕動向腸管遠端移動。對于部分粘連性SBO患者，腸梗阻導管可到達回盲瓣，發(fā)揮腸排列作用，達到治愈。而部分粘連或成角嚴重的患者，腸梗阻導管的推進難以松解梗阻斷，仍需外科手術干預。但是，充分減壓和明確梗阻部位也降低了手術難度。本組14例粘連性SBO中，9例治愈，治愈率相對較低。這是由于腸梗阻導管進入近端空腸后，完全靠腸蠕動向前移動，未采取進一步介入措施。李二生等［7］報道的球囊接力法和反復回拉法值得借鑒。對于腫瘤晚期，腹盆腔廣泛轉移所致的SBO，腸梗阻導管難以達到治愈，但是其覆蓋的腸管具備吸收功能，帶管狀態(tài)下可進食流質，仍能達到改善癥狀和延長生命的目的。

總之，在DSA引導下，采用經側孔的快速交換法可簡便、高效地置入經鼻型腸梗阻導管，是治療機械性SBO的有效方法。