低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置雙支架技術(shù)治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤3例

謝宜興，張紅妹，孫成建，劉國平，張照龍，趙曉龍，邵黎明，徐 銳

顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的3.8%～15%。其形成及破裂風(fēng)險較大，這與其位置、形態(tài)、血流量、流速等多種因素密切相關(guān)［1］。近年介入栓塞微創(chuàng)治療已在臨床廣泛應(yīng)用。由于基底動脈頂端動脈瘤具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)特點，雙支架輔助栓塞治療成為研究熱點。現(xiàn)將本中心采用低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（low-profile visualized intraluminal support，LVIS）雙支架輔助彈簧圈栓塞治療基底動脈頂端動脈瘤患者的臨床資料報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年3月青島大學(xué)附屬醫(yī)院采用LVIS雙支架治療的3例基底動脈頂端寬頸動脈瘤患者的臨床資料。3例患者中女2例，男1例，年齡40～72歲。1例為破裂動脈瘤，2例為未破裂動脈瘤；均經(jīng)DSA造影證實為基底動脈頂端動脈瘤累及雙側(cè)大腦后動脈，并予以LVIS雙支架輔助彈簧圈栓塞治療。

1.2 圍手術(shù)期情況和處理方式

患者1，男，57歲，因查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤1個月入院。外院MRA示基底動脈頂端中型動脈瘤，無陽性體征。介入栓塞術(shù)中DSA造影示基底動脈頂端囊狀動脈瘤（13.5 mm×14.5 mm），瘤頸累及雙側(cè)大腦后動脈P1段，左側(cè)大腦后動脈直徑約3 mm，右側(cè)大腦后動脈直徑不足2.5 mm，右側(cè)椎動脈優(yōu)勢，余腦血管未見異常；采用6 F Envoy DA遠端通路導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Codman公司）及瘤內(nèi)成襻技術(shù)分別將Headway 21微導(dǎo)管（美國MicroVention公司）選入左側(cè)大腦后動脈P2段，Headway 17微導(dǎo)管選入右側(cè)大腦后動脈P2段，SL-10微導(dǎo)管（美國Stryker公司）塑大彎選入動脈瘤腔內(nèi)；經(jīng)SL-10微導(dǎo)管填入20 mm×50 cm Axium彈簧圈（美國ev3公司）、16 mm×40 cm Axium彈簧圈成籃，經(jīng)Headway 21微導(dǎo)管釋放3.5 mm×20 mm LVIS（美國MicroVention公司），經(jīng)Headway 17微導(dǎo)管釋放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，使兩支架在基底動脈內(nèi)呈平行排列，再經(jīng)SL-10微導(dǎo)管填入另13枚彈簧圈；復(fù)查造影示動脈瘤致密栓塞（RaymondⅠ級），支架形態(tài)良好，雙側(cè)大腦后動脈通暢（圖1）。術(shù)后5 d患者出院，改良Rankin量表（mRS）評分0分。

圖1 患者1介入栓塞治療過程影像

患者2，女，40歲，因頭痛2 d加重伴意識喪失6 h入院。20 d前曾因蛛網(wǎng)膜下腔出血接受右側(cè)后交通動脈瘤栓塞術(shù)。急診DSA造影示原右側(cè)后交通動脈瘤栓塞致密，未見對比劑逸出，基底動脈頂端見寬頸動脈瘤（4.6 mm×2.8 mm）伴子瘤，對比20 d前造影示基底動脈瘤子瘤為新發(fā)。介入栓塞術(shù)中6 F Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動脈V3段，3根Headway 17微導(dǎo)管分別送入雙側(cè)大腦后動脈P2段及瘤體內(nèi)；動脈瘤內(nèi)填入4 mm×6 cm Target彈簧圈1枚成籃，于右側(cè)大腦后動脈至基底動脈釋放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，左側(cè)大腦后動脈內(nèi)釋放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，使兩支架于基底動脈呈平行排列，于動脈瘤內(nèi)填入4枚彈簧圈；復(fù)查造影示動脈瘤致密栓塞（RaymondⅠ級），支架形態(tài)良好，雙側(cè)大腦后動脈通暢（圖2）。術(shù)后口服雙抗血小板聚集藥治療，并予以腰穿測壓、甘露醇靜脈滴注等治療。術(shù)后第4天患者神志轉(zhuǎn)清，第5天突發(fā)意識障礙，即行腦血管造影示腦血管多發(fā)痙攣，予以腦動脈灌注60 mg罌粟堿后痙攣改善，后又行腦室-腹腔分流術(shù)后意識漸清，出院時mRS評分4分。

圖2 患者2介入栓塞治療過程影像

患者3，女，72歲，因頭暈1個月余入院。外院MRA示基底動脈頂端中型動脈瘤，查體無陽性體征。DSA造影示基底動脈頂端囊狀動脈瘤（8.5 mm×8.5 mm），瘤頸累及右側(cè)大腦后動脈P1段，雙側(cè)后交通動脈不發(fā)達。介入栓塞術(shù)中采用6 F Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管和瘤內(nèi)成襻技術(shù)分別將2根微導(dǎo)管選入雙側(cè)大腦后動脈P2段，另1根Headway 17微導(dǎo)管塑大彎選入動脈瘤腔內(nèi)；左側(cè)大腦后動脈釋放2.5 mm×17 mm LVIS Jr，右側(cè)大腦后動脈釋放3.5 mm×20 mm LVIS，使兩支架在基底動脈內(nèi)呈平行排列；經(jīng)微導(dǎo)管填入8 mm×30 cm、6 mm×20 cm、3 mm×10 cm、3 mm×10 cm Axium彈簧圈；復(fù)查造影示動脈瘤致密栓塞（RaymondⅠ級），支架形態(tài)良好，雙側(cè)大腦后動脈通暢。術(shù)后3 d患者出院，mRS評分0分。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

根據(jù)Raymond等提出的分級標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后即刻治療效果。術(shù)后6個月時隨訪患者mRS評分、Raymond分級等。

2 結(jié)果

3例患者手術(shù)順利，LVIS雙支架均成功釋放，術(shù)后即刻均顯示動脈瘤致密栓塞。出院后均口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。3例患者中有2例接受造影隨訪，患者1術(shù)后7個月復(fù)查造影示動脈瘤偏左側(cè)部分復(fù)發(fā)，予以再次栓塞術(shù)后RaymondⅠ級，mRS評分0分；患者3術(shù)后6個月復(fù)查造影示瘤頸處復(fù)發(fā)，繼續(xù)予以口服阿司匹林（100 mg/d）治療，mRS評分0分?；颊?術(shù)后6個月電話隨訪示，mRS評分2分，較出院時明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，該技術(shù)相對于單純栓塞可提升栓塞率，降低復(fù)發(fā)率［2-4］。對于基底動脈頂端寬頸動脈瘤，采用支架輔助栓塞治療時常用支架植入技術(shù),有單支架輔助栓塞和雙支架輔助栓塞。單支架輔助栓塞包括：①“華夫筒”技術(shù)，支架頭端位于動脈瘤瘤體內(nèi)或瘤頸處，尾端置于基底動脈內(nèi)；②一側(cè)大腦后動脈-基底動脈技術(shù)，支架頭端位于一側(cè)大腦后動脈，尾端位于基底動脈內(nèi)；③水平技術(shù)，支架頭端位于一側(cè)大腦后動脈P1段，尾端位于對側(cè)大腦后動脈內(nèi)。雙支架輔助栓塞包括：①T形技術(shù)，1枚支架頭端位于一側(cè)大腦后動脈，尾端位于基底動脈內(nèi)，另1枚支架頭端位于對側(cè)大腦后動脈內(nèi)，尾端位于瘤頸處，使2枚支架于瘤頸處形成T形連接；②交叉Y形技術(shù)，第1枚支架頭端位于一側(cè)大腦后動脈，尾端位于基底動脈內(nèi)，第2枚支架穿越第1枚支架網(wǎng)孔，頭端位于對側(cè)大腦后動脈，尾端位于基底動脈內(nèi)；③平行Y形技術(shù)，2枚支架頭端分別位于雙側(cè)大腦后動脈內(nèi)，尾端均位于基底動脈，呈平行置放。基底動脈頂端動脈瘤雙支架技術(shù)主要適用于基底動脈頂端寬頸動脈瘤患者，瘤頸累及大腦后動脈或大腦后動脈發(fā)自于瘤體，且后交通動脈發(fā)育不良；栓塞此種動脈瘤時，必須保留雙側(cè)大腦后動脈，應(yīng)用雙支架技術(shù)不僅可更致密地栓塞動脈瘤，還可更好地重建血管。

在支架對血流動力學(xué)影響方面，Kono等［5］通過對8種支架置放方法幾何模型研究，得出交叉Y形支架技術(shù)對動脈瘤瘤頸處血流降速作用最大，對血流重定向能力最強，這些主要歸功于兩支架相交處的狹窄結(jié)構(gòu)，并預(yù)測這種效應(yīng)可能會減少動脈瘤復(fù)發(fā)。Matsuda等［6］通過計算不同基底動脈與大腦后動脈分叉角度，認為Y形支架促進了基底動脈頂端動脈瘤內(nèi)血栓形成，而單支架置放增加了動脈瘤復(fù)發(fā)和破裂風(fēng)險。張學(xué)敬等［7］回顧性分析患者DSA造影資料顯示，基底動脈頂端動脈瘤形成與較寬的動脈分叉頂角及相應(yīng)血流動力學(xué)應(yīng)力呈顯著相關(guān)。然而Cekirge等［8］研究認為，Y形支架植入減小了雙側(cè)大腦后動脈的動脈分叉頂角。Melber等［9］研究顯示，交叉Y形支架植入分叉部寬頸動脈瘤可使兩植入支架血管間角度重塑，減少動脈瘤復(fù)發(fā)。

目前雙支架技術(shù)多選擇激光雕刻支架（分為開環(huán)設(shè)計和閉環(huán)設(shè)計）及編織支架。雙開環(huán)支架在交叉Y形植入后，在交叉處物狹窄產(chǎn)生且穩(wěn)定性較好，不容易移位，尤其是在導(dǎo)絲導(dǎo)管穿網(wǎng)孔及支架釋放時。雙閉環(huán)支架對植入血管夾角重塑性強，這種夾角重塑性可減少動脈瘤復(fù)發(fā)，有研究認為交叉處狹窄對患者是有益的，可發(fā)揮強大的血流動力學(xué)作用，使瘤內(nèi)血流速度減低，從而減少動脈瘤復(fù)發(fā)［8，10-15］。編織支架目前常用的有LVIS及Leo（法國Balt公司），其相對金屬雕刻支架網(wǎng)孔更密，可增加動脈瘤栓塞率，減少彈簧圈向瘤外凸出；LVIS Jr還可應(yīng)用于＜2 mm血管，可選擇更細的微導(dǎo)管輸送，保證了動脈血流灌注，從而降低栓塞術(shù)中缺血事件發(fā)生，在雙支架輔助栓塞雙側(cè)大腦后動脈這種細支血管受累的動脈瘤手術(shù)中起到重要作用。編織支架的血流導(dǎo)向作用更強［16-17］，更適合血流和血管重建?？紤]到以上優(yōu)點，本研究對3例患者動脈瘤均予以雙LVIS/LVIS Jr輔助栓塞，結(jié)果證實術(shù)后即刻均呈致密栓塞（RaymondⅠ級），且載瘤動脈通暢，無缺血事件發(fā)生。

文獻報道Y形支架技術(shù)成功率均在90%以上，大多報道為100%，這其中既涵蓋金屬雕刻的開環(huán)支架、閉環(huán)支架以及編織支架，也包括交叉Y形技術(shù)和平行Y形技術(shù)；技術(shù)失敗的原因主要有，采用平行Y形技術(shù)時患者血管條件差，使得雙側(cè)大腦后動脈無法同時超選，或采用交叉Y形支架技術(shù)時，導(dǎo)絲無法穿過第1枚釋放的支架網(wǎng)孔到達對側(cè)大腦后動脈［8，15-20］。本組3例患者均接受編織支架和雙支架平行Y形技術(shù)治療，均達到技術(shù)成功，與文獻報道基本一致。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較少見，主要有支架移位、支架內(nèi)血栓或閉塞、支架或彈簧圈凸出，鮮有致死性并發(fā)癥報道［8，21-22］。6～12個月隨訪及24個月以上遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，采用Y形支架栓塞的動脈瘤絕大多數(shù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低［8，14-18，20，23］，且術(shù)中造影證實的殘余瘤頸患者大部分在隨訪時已轉(zhuǎn)為致密栓塞［16］。本組3例患者中2例分別于術(shù)后6、7個月隨訪時顯示有復(fù)發(fā)，可能與雙支架在基底動脈內(nèi)平行排列方式有關(guān)，而文獻報道的隨訪患者多數(shù)為交叉Y形雙支架連接。

綜上所述，LVIS雙支架輔助栓塞基底動脈頂端寬頸動脈瘤是一項即刻安全有效的技術(shù)，中遠期療效有待進一步研究，可能與雙支架排列方式有關(guān)。