α-氰基丙烯酸正丁酯膠栓塞肝膽胰外科術后出血的安全性和有效性

張金龍，袁 冰，管 陽，孫學棟，趙洪偉

文獻報道肝胰腺外科術后出血發(fā)生率為3%～16%，病死率高達11%～36%［1-2］。該類患者往往有腹腔粘連、腹腔感染、血管腐蝕等，二次手術止血難度較大。經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）具有定位準確、創(chuàng)傷小、止血效率高、集診斷與治療于一體等優(yōu)勢，成為多部位急診出血的首選治療［2-5］。術中所用栓塞材料主要包括鋼絲圈、三丙烯明膠微球（embosphere）、聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿顆粒、膠類栓塞劑等，其應用選擇主要依據出血部位、責任血管特點、出血速度、術者習慣等綜合因素。α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠具有經濟、快速止血的優(yōu)勢，已用于多部位出血的栓塞治療，但在肝膽胰外科術后出血急診介入術中的應用鮮有報道。本研究回顧性總結采用NBCA膠栓塞治療19例肝膽胰外科術后出血患者的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年8月因肝膽胰外科術后出血接受急診介入治療的19例患者臨床資料，其中男17例，女2例，年齡26～80歲，平均56.7歲?；颊叩呐R床特征見表1。

表1 19例肝膽胰外科術后出血患者臨床特征

1例急性重癥胰腺炎患者為壞死組織清創(chuàng)術中大出血，1例膽囊癌患者為術后24 h內出血，其余17例為術后3～42 d出血，平均12.1 d。

納入標準：①肝膽胰外科術后出血保守治療無效、接受急診介入治療；②介入術中使用NBCA膠栓塞；③影像資料（尤其是術中血管造影資料）和臨床隨訪資料完整。排除標準：①急診介入術中未使用NBCA膠栓塞；②臨床隨訪資料缺失，不能評估止血效果。

1.2 治療方法

所有患者簽署介入治療知情同意書。術前維持患者生命體征基本穩(wěn)定：收縮壓＞100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＜120次/min；補充血容量、備血；準備急救藥物、氣管插管、除顫儀、呼吸機等急救設備。

采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，導入4 F血管鞘，插入4 F造影導管，先行腹主動脈造影，若發(fā)現(xiàn)可疑出血動脈，行超選擇插管造影，未發(fā)現(xiàn)出血則根據外科手術術式和出血部位等對高度懷疑出血動脈行包括腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈等在內的選擇性和超選擇性插管造影。若為腹腔出血，重點行肝動脈、脾動脈超選擇造影，若為消化道出血，則重點行腸系膜上動脈分支、胃左動脈、胃十二指腸動脈（殘端）、胰大動脈、胰背動脈等涉及胃-腸吻合口、膽-腸吻合口、胰-腸吻合口等相關供血動脈超選擇造影。造影陰性時，對可疑出血部位行重復造影，不滿足于發(fā)現(xiàn)一處出血后放棄對其余可疑出血部位的篩查。出血直接征象：對比劑外溢；出血間接征象：血管中斷、局部血管增粗/狹窄、假性動脈瘤、動脈期靜脈早顯等。

根據擬栓塞責任血管直徑、長度、血流速度、出血范圍等，配制不同濃度組織膠。NBCA膠（Histoacryl，0.5 mL/支，德國B.Braun公司）與碘化油注射液（10 mL/支，法國Guerbet制藥公司）配伍比例為1∶2～1∶6。

超選擇性動脈栓塞：栓塞肝動脈、脾動脈、胃左動脈等動脈主干時，先超選至出血部位遠端，用微鋼絲圈、PVA顆粒或明膠海綿顆粒等行保護性栓塞動脈遠端，后用5%葡萄糖溶液充分沖管，X線透視下緩慢推注NBCA膠，邊注射邊后撤導管，栓塞完成后快速撤出微導管，并用5%葡萄糖溶液沖管。栓塞假性動脈瘤時，先用微鋼絲圈、PVA顆粒或明膠海綿顆粒等超選擇栓塞載瘤動脈遠端，后用NBCA膠栓塞瘤腔，同時后撤微導管栓塞載瘤動脈近端。栓塞完成后復查造影，必要時行補充栓塞。術后加強抗感染、補充血容量、糾正凝血功能等治療。

1.3 療效評價與隨訪

技術成功：出血責任血管成功栓塞，復查血管造影示對比劑外溢、動脈瘤或異常血管消失。臨床成功：栓塞術后30 d內未再出血。再出血：栓塞術后30 d內原栓塞部位再次出血［6-7］。嚴重并發(fā)癥：需外科干預或延長住院時間≥2周；輕度并發(fā)癥：無需外科處理或延長住院時間＜2周。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及電話隨訪所有患者，觀察止血情況、有無再出血及介入相關并發(fā)癥等臨床資料。

2 結果

6例患者于介入術前接受增強CT檢查，3例發(fā)現(xiàn)陽性征象，其中1例為肝中動脈假性動脈瘤（圖1①②③），1例為腹腔假性動脈瘤，1例為脾動脈節(jié)段性狹窄。19例患者中，造影發(fā)現(xiàn)直接出血征象（對比劑外溢）15例，分別為脾動脈破裂6例（圖1④⑤⑥）、肝右動脈破裂5例、胰背動脈破裂1例、右側腹壁下動脈破裂1例、胃左動脈起始部破裂1例、肝左動脈破裂1例；間接出血征象4例，分別為肝中動脈瘤樣擴張1例、肝中動脈假性動脈瘤1例、肝右動脈假性動脈瘤1例、胰十二指腸下動脈假性動脈瘤1例。

圖1 典型患者造影表現(xiàn)和治療結果影像

19例患者出血責任血管均獲成功栓塞。1例栓塞術后第2天再次腹腔出血轉外科治療后止血成功，確認為結扎縫線脫落。隨訪1～32個月，術后1個月內死亡3例，臨床成功15例。1例術后5 d死于多臟器衰竭；1例胃左動脈起始部破裂出血栓塞后1周再次腹腔出血，復查造影未發(fā)現(xiàn)原栓塞部位、其他部位出血，保守治療3 d后再發(fā)腹腔和消化道出血，自動出院2 d后死亡；1例術后20 d死于感染性休克。介入術后2～5個月死亡4例，死因包括感染性休克、多臟器衰竭、冠心病。未出現(xiàn)介入治療相關嚴重并發(fā)癥，輕度并發(fā)癥有術后疼痛、發(fā)熱、一過性肝功能損傷、腹股溝血腫等，對癥處理后均緩解。

3 討論

隨著影像導引設備進步、介入器械發(fā)展及介入技術提高，TAE廣泛應用于各系統(tǒng)大出血急診救治［8-12］，而栓塞材料是影響TAE療效的關鍵因素。本研究評估NBCA膠用于TAE治療肝膽胰外科術后出血的安全性和有效性，結果19例患者均顯示技術成功，臨床成功15例，未出現(xiàn)與介入相關嚴重并發(fā)癥。

NBCA膠栓塞劑已用于咯血、消化道出血、醫(yī)源性出血及創(chuàng)傷出血等多部位出血栓塞治療，均顯示出較高的安全性和有效性［12-16］。與鋼絲圈、顆粒性栓塞材料相比，NBCA膠具有獨特優(yōu)勢：①作為液體栓塞劑，在血液離子環(huán)境下快速發(fā)生聚合反應，可通過調整NBCA膠與碘化油配伍比例靈活調控凝固時間，順血流栓塞末梢血管床，永久性閉塞靶血管，降低血管再通、側支開放及復發(fā)出血概率，且與患者凝血功能無關，尤其適用于凝血功能下降患者［17-18］；②對于靶血管迂曲、纖細、血管痙攣等微導管不能超選到位患者，顆粒性栓塞劑難以達到根治性栓塞，而NBCA膠可順血流實現(xiàn)末梢栓塞；③價格較低，經濟、實用。

劉鵬等［7］對69例腹部腫瘤外科術后出血患者行67例次栓塞治療，止血成功率為73.13%。文獻報道胰腺外科術后出血TAE技術成功率為82%～100%，術后再出血發(fā)生率為7%～30%［19-20］。有meta分析提示胰腺外科術后出血栓塞治療的臨床成功率為64%（162/255），病死率為15%（31/202）［2］。本組患者中17例為遲發(fā)性出血，血管造影提示15例存在活動性動脈破裂出血，脾動脈、肝動脈破裂各6例，說明動脈損傷非常嚴重，主要考慮為外科術后胰瘺、膽瘺及腹腔炎癥腐蝕等原因所致［21-23］；采用NBCA膠栓塞后僅1例早期出血患者復發(fā)出血轉外科治療，證實為結扎縫線脫落，有3例于術后1個月內死亡，但均未出現(xiàn)栓塞處動脈破裂再出血，其余患者隨訪中未出現(xiàn)復發(fā)出血，說明NBCA膠栓塞效果較好。本組患者術后均未出現(xiàn)栓塞相關的嚴重不良反應，死亡患者均與外科術后嚴重感染、多臟器衰竭及基礎疾?。ㄈ绻谛牟。┑扔嘘P，提示NBCA膠栓塞安全性較高。

NBCA膠存在“粘管、堵管”的缺點，操作不當有誤栓風險，術者要充分掌握其特點、凝固時間等，選擇合適的配伍濃度［6］。對于重要臟器及可能因血流“倒灌”造成治療失敗的出血動脈，需先采用鋼絲圈、PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒等進行保護性栓塞，再用NBCA膠栓塞。對于大出血患者，內臟血管收縮非常嚴重，栓塞后血管隨出血停止、血容量恢復而舒張，可能會引起復發(fā)出血，因此栓塞后間隔5～10 min復查造影，并酌情給予補充栓塞。

血管造影診斷活動性動脈出血陽性率較高，若處于出血間歇期造影往往為陰性，術前增強CT可發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤、動脈狹窄、動脈瘤樣擴張等異常改變，可為介入治療提供重要參考，但該類患者通常出血迅速，不具備增強CT檢查條件。本組中僅6例患者介入術前接受增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)3例陽性征象。介入術中應根據患者術式、出血部位對高度懷疑部位行選擇-超選擇血管造影，對腹腔出血重點行肝動脈、脾動脈造影，消化道出血重點行胃十二指腸動脈/殘端及涉及胃-腸吻合口、膽-腸吻合口、胰-腸吻合口相關供血動脈造影，結果陰性時對可疑出血部位重復造影。此外，不應滿足于發(fā)現(xiàn)一處出血即放棄對其余可疑出血部位的篩查。本組中1例術后42 d因切口愈合不良清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)腹腔大出血，經血管造影證實為右側腹壁下動脈破裂出血。

本研究不足之處：患者基線水平不一致，患者數相對較少，隨訪時間較短，未與其他栓塞材料進行臨床對照比較，有待于進一步研究。