3.0T閉合式大孔徑MR引導(dǎo)下肝癌微波消融15例

焦德超，王朝艷，李兆南，田 川，張全會，韓新巍

消融治療已成為≤3 cm肝癌的首選根治性微創(chuàng)手段，遠(yuǎn)期療效與外科治療相當(dāng)［1］。目前臨床上主要消融導(dǎo)向手段為超聲（US）或CT。但兩種影像均有劣勢，US對肝硬化背景下小病灶顯示欠佳，尤其是靠近膈肌、腸管和肝門病變；CT導(dǎo)向存在電離輻射損傷且對消融范圍判斷欠佳［2］。而磁共振（MR）具有無電離輻射損傷、軟組織分辨率高、快速多平面成像等優(yōu)點(diǎn)［3］。本團(tuán)隊(duì)2019年10月開展3.0T閉合式大孔徑（孔徑70 cm）MR引導(dǎo)下肝癌MWA術(shù)，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料：2019年10月至2020年2月，15例原發(fā)性肝癌患者（13例初診，2例切除后復(fù)發(fā)）共24個病灶采用3.0T閉合式大孔徑MR引導(dǎo)下微波消融術(shù)。其中S4段7個，S6和S8段各5個，S3段4個，S7段2個，S5段1個。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國臨床腫瘤學(xué)會《原發(fā)性肝癌診療指南-2018》標(biāo)準(zhǔn)［4］；②拒絕或存在切除手術(shù)禁忌證者；③腫瘤最大徑≤5 cm且病灶數(shù)≤3個；④無門脈侵犯；⑤Child-Pugh分級A或B；⑥患者ECOG評分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝良性病變；②不可控腹水；③嚴(yán)重凝血功能障礙，PLT≤30×109/L或PT≥25 s；④合并門靜脈癌栓；⑤腫瘤最大徑＞5 cm或病灶數(shù)＞3個；⑥幽閉恐懼癥或存在磁共振掃描相關(guān)禁忌證者。

1.1.2 儀器：MR掃描儀為Magenetom Verio 3.0T大孔徑（70cm）磁共振（Siemens，德國），T1掃描序列為T1_Vibe_fs，參數(shù)為：TR 3.92 ms，TE 1.43 ms，F(xiàn)A 9，層厚3.3 mm，F(xiàn)OV 380×280 mm。T2掃描序列為T2_haste_fs，參數(shù)為：TR 1 000 ms，TE 106 ms，F(xiàn)A 180，層厚4.5 mm，F(xiàn)OV 380×280 mm，兩者采用屏氣掃描，時間16 s。監(jiān)護(hù)系統(tǒng)為美國Invivo MR兼容心電監(jiān)護(hù)儀。微波發(fā)生器為EC0-100E磁共振兼容微波治療儀（國械注標(biāo)：20173251268，南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），電壓220 V，頻率50 Hz，輸出功率0～100 W可調(diào)節(jié)，微波刀規(guī)格1.8 mm×150 mm（型號ECO-100AI13），微波能量傳輸線長度為3.5 m。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前3 d內(nèi)完成血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肺功能檢查和傳染病4項(xiàng)，術(shù)前1周之內(nèi)的增強(qiáng)CT或MR，完成臨床/病理學(xué)診斷，簽署知情同意書，若病灶直徑≥3 cm，術(shù)前2～4周內(nèi)行肝動脈化療栓塞（TACE），以降低消融熱沉效應(yīng)，提高消融效率［5］。

1.2.2 消融過程：術(shù)前4～6 h禁食水，建靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)病灶所在肝葉和穿刺計(jì)劃路徑制定手術(shù)體位，體表放置定位魚肝油矩陣定位。右美托咪定0.5μg/kg和地佐辛10 mg聯(lián)合靜脈麻醉，若患者（尤其是膈頂部小病灶）無法配合呼吸，可行插管全麻。先行T1WI和T2WI掃描定位肝內(nèi)病灶，穿刺點(diǎn)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，根據(jù)MR顯示病灶位置，刺入16 GMWA針，采用分步進(jìn)針法［6］，并多次掃描確定針尖位置。刺中病灶后，根據(jù)病灶大小選擇消融參數(shù)，術(shù)中水冷循系統(tǒng)降低針桿溫度，若病灶≤2.5 cm，建議一次完成消融；若病灶＞2.5 cm，建議采用重疊消融法，消融滿意均為T1WI上高信號環(huán)覆蓋中央低信號腫瘤至少5 mm以上（稱之靶征），完成消融后5～8 min行T1WI掃描評價(jià)消融效果，滿意后停止微波治療，針道消融后拔針。停靜脈麻醉，返回病房，并給予保肝、抑酸對癥治療。

1.2.3 療效評價(jià)：對比術(shù)前及術(shù)后2個月生化指標(biāo)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐和尿素氮）和甲胎蛋白（AFP）；術(shù)后2個月行3.0 T肝臟MR平掃+動態(tài)增強(qiáng)或64排肝臟平掃+增強(qiáng)CT，采用mRECIST評價(jià)腫瘤局部情況［7］。局部控制率（LCR）=完全緩解（CR）+部分緩解（PR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療經(jīng)過

15例患者中6例接受了消融前輔助性TACE治療（阿霉素10 mg+碘化油10 mL），13例靜脈麻醉完成，2例因拼氣配合度差接受氣管插管全麻。24個病灶均順利完成穿刺和消融治療，技術(shù)成功率100%。單病灶平均消融功率、平均消融時間見表1，平均消融次數(shù)為（1.7±0.7）次（范圍1～3次）。術(shù)前及術(shù)后2月生化指標(biāo)見表2。

表1 患者一般資料

表2 15例患者相關(guān)生化指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后比較 ±s

表2 15例患者相關(guān)生化指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后比較 ±s

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2.2 MRI表現(xiàn)及病灶評價(jià)

微波刀在T1和T2上均表現(xiàn)為低信號，微波刀輻射頭端（長度1.6 cm）顯影較針桿纖細(xì)。消融后T1WI上病灶呈低信號，消融灶表現(xiàn)為明顯高信號，兩者對比鮮明呈同心圓狀（稱之“靶征”）。T2WI消融區(qū)呈低信號，周圍見高信號水腫帶。23個病灶一次性完成準(zhǔn)確消融，2個月后增強(qiáng)CT或MR顯示病灶完全去血管化，1處病灶（S7段，3.6 cm）靠近門脈區(qū)局部病變強(qiáng)化，評價(jià)PR，局控率100%。隨訪4.2個月（2.0～6.3個月），所有患者均存活。有2例患者出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，圖1、2。

圖1 患者男性，55歲，乙肝合并S4段原發(fā)性肝癌，AFP:1 009μg/mL

2.3 并發(fā)癥

3例患者發(fā)生次要并發(fā)癥。術(shù)后即刻1例出現(xiàn)包膜下出血（5～10 mL），囑咐患者嚴(yán)格臥床休息，未予特殊處理；術(shù)后2例患者深吸氣后肝區(qū)疼痛較重，彩超發(fā)現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸腔積液＜100 mL，囑患者深呼吸，3～5 d后癥狀明顯緩解。未見大出血、肝膿腫、膽汁湖、膈肌穿孔、黃疸等主要并發(fā)癥。

3 討論

消融治療的技術(shù)要求是精細(xì)定位、精準(zhǔn)穿刺、精確評價(jià)［8］。目前最常用的導(dǎo)向設(shè)備是US和CT，US引導(dǎo)方便快捷、實(shí)時導(dǎo)航、無電離輻射、多層面成像，但易受氣體、骨骼影響，且消融后局部氣泡會干擾判斷壞死范圍；CT引導(dǎo)簡單方便、適應(yīng)證廣、成像速度快、軟組織分辨率高，但存在電離輻射、無法實(shí)時導(dǎo)航、消融范圍判斷欠佳。盡管術(shù)中增強(qiáng)CT或超聲造影可以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確消融范圍評估，但增加操作步驟和費(fèi)用［9］。MR在肝臟腫瘤，尤其是小肝癌的定位、穿刺和消融評價(jià)中都可以發(fā)揮很大的技術(shù)優(yōu)勢：①對于小肝癌（≤2 cm）而言，僅有60.5%的病灶出現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”［10］，而MR有極高的軟組織分辨率，有T1WI、T2WI、DWI等多個序列，還可以使用特異性肝癌對比劑普美顯，提高診斷的靈敏度和特異度，進(jìn)而準(zhǔn)確定位肝癌；②MR無氣體和骨胳偽影、電離輻射，可以實(shí)現(xiàn)任意角度成像，能夠?yàn)榉枪裁骈g接穿刺，尤其是膈下病灶穿刺提供更好的技術(shù)支持；③MR T1平掃上（無需增強(qiáng)）可精準(zhǔn)判斷壞死范圍，這對消融的即刻評價(jià)擁有較高的臨床 指 導(dǎo) 價(jià) 值［11］。

圖2 患者男性，62歲，AFP：83.4μg/L臨床診斷小肝癌

但由于高場強(qiáng)磁兼容相關(guān)設(shè)備和器械的發(fā)展滯后，加之國內(nèi)醫(yī)療資源缺乏等現(xiàn)實(shí)問題，MR導(dǎo)向下介入發(fā)展相對緩慢。2002年，Morikawa等［12］首次報(bào)道30例患者采用0.5T開放式MR引導(dǎo)下肝轉(zhuǎn)移瘤MWA，技術(shù)成功率100%，未見并發(fā)癥，但當(dāng)時微波發(fā)生儀磁兼容性研發(fā)不成熟，設(shè)備需要放置到MR手術(shù)間外，傳輸天線熱損大，操作復(fù)雜，消融范圍小且呈長橢球形不符合腫瘤生物學(xué)行為，成像質(zhì)量差，之后多家研究中心報(bào)道0.5～1.0T開放式MR引導(dǎo)下消融，盡管操作稍繁，但MR在T1WI上明確的“靶征”對消融壞死范圍的判斷較常規(guī)US和CT具有明顯的優(yōu)勢［13-17］。伴隨磁兼容器械和MR大孔徑設(shè)備發(fā)展，1.5T以上高場強(qiáng)閉合式MR引導(dǎo)下消融治療成為可能。2010年，林征宇等［18］報(bào)道了1.5T閉合式（孔徑65 cm）MR引導(dǎo)下肝腫瘤RFA治療44個肝臟惡性腫瘤，局部完全消融率達(dá)100%，但射頻發(fā)生器會對磁場信號造成干擾，且由于MR操作孔徑65 cm，過度肥胖的患者操作受限。2016年，Hoffmann等［19］報(bào)道了1.5T高場強(qiáng)MR引導(dǎo)下18個肝惡性腫瘤的消融治療，結(jié)果顯示1.54 cm的腫瘤可以一次消融達(dá)到根治，進(jìn)一步證實(shí)高場強(qiáng)MR下消融的可行性和安全性。理論上，3.0T MR擁有更快的成像速度，本研究的T1 Vibe快速序列掃描時間16 s，圖像清晰，為手術(shù)提供更好更快的導(dǎo)向；其次，場強(qiáng)越高，軟組織分辨率越高，磁敏感性更強(qiáng)，病灶和正常組織顯示更清楚。本研究采用的MR為大孔徑70 cm，為肥胖患者提供了更大的穿刺操作空間，當(dāng)然高場強(qiáng)也為磁兼容微波刀提出更高的要求。

本研究顯示，直徑為2.6 cm的肝癌一次性MWA率達(dá)95.9%，無主要并發(fā)癥，技術(shù)成功率100%，初步驗(yàn)證了該方案的安全性和可行性。MR導(dǎo)向消融的核心優(yōu)勢在于精確的消融范圍評估，T1WI消融灶呈明顯的高信號，與中央低信號腫瘤形成鮮明的靶征。靶征的本質(zhì)是瘤周正常肝組織消融后肝竇擴(kuò)張充血，紅細(xì)胞因熱損傷破裂，血紅蛋白逸出，T1表現(xiàn)為高信號環(huán)，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，剛消融后即刻進(jìn)行T1平掃，高信號環(huán)并不明顯，5～8 min后會形成一個明確和穩(wěn)定消融高信號環(huán)，并與中央的低信號腫瘤形成明顯對比，可能與消融周圍肝竇充血水腫帶更加明顯和穩(wěn)定有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)和其他臨床研究均證實(shí)依靠靶征判斷消融范圍安全可靠［20-22］。為進(jìn)一步增大消融范圍和縮短消融時間，對于≥3 cm肝癌仍然推薦術(shù)前進(jìn)行輔助性TACE治療，這樣可以降低腫瘤內(nèi)血流，提高消融效率［23］，獲得更大的消融范圍。

盡管MR導(dǎo)向消融治療仍面臨很多困難，諸如掃描時間長，磁兼容器械稍貴，不適合閉氣配合較差者，MR介入手術(shù)室建設(shè)周期長、要求高，對患者有較高要求，比如禁忌體內(nèi)鐵植入物和恐懼癥者進(jìn)入手術(shù)室等。對大部分三級醫(yī)院而言，院內(nèi)長期的影像醫(yī)療資源掌控和分配問題等具體困難仍需進(jìn)一步克服。本研究證明3.0T閉合式大孔徑MR引導(dǎo)下肝癌微波消融術(shù)安全可行有效。