完全植入式靜脈輸液港3種植入途徑臨床對(duì)比

張旭剛，于海蛟，劉永波，李維青，李寶重，姜福勝

完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是可長(zhǎng)期留置的中心靜脈輸液裝置，具有攜帶方便、日常護(hù)理簡(jiǎn)單、減少穿刺血管次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，普遍應(yīng)用于需要多次輸注化療藥物的腫瘤患者或需要長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持患者［1-2］。目前TIVAP植入途徑主要有經(jīng)皮靜脈穿刺和外周靜脈切開(kāi)植入。本研究對(duì)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺、經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺、經(jīng)頭靜脈切開(kāi)等3種常用植入方法進(jìn)行臨床分析，探索不同入路TIVAP植入技術(shù)的可行性、安全性和臨床實(shí)用性，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018年1月至2019年12月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受TIVAP植入術(shù)患者共320例。根據(jù)植入方式不同，將患者分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺組（A組，n=205）、經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺組（B組，n=60）、經(jīng)頭靜脈切開(kāi)植入組（C組，n=55）?；颊咧蟹伟?2例，乳腺癌135例，胃癌42例，腸癌53例，其他惡性腫瘤8例。采用三向瓣膜式導(dǎo)管的7 F或8 F植入式靜脈TIVAP。

1.2 植入方法

A組：患者去枕平臥，肩部墊高，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)上方約1 cm為穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高、靜脈條件較差患者首選超聲導(dǎo)引下穿刺；1%利多卡因局部麻醉，5 mL注射器試穿刺成功后更換穿刺針，沿原路進(jìn)針，見(jiàn)回血后撤出穿刺針，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張皮膚，置入穿刺鞘，拔除內(nèi)芯后置入導(dǎo)管；鎖骨下三橫指處建立TIVAP囊袋，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引至囊袋處，裁剪導(dǎo)管至合適長(zhǎng)度后與注射座相連，固定注射座，縫合傷口。

B組：常規(guī)選擇右鎖骨下入路穿刺置管，取鎖骨中點(diǎn)下緣一橫指處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，穿刺成功后步驟同上。

C組：患者平臥位，取鎖骨下窩處胸大肌與三角肌肌間溝表面長(zhǎng)約3 cm切口，在肌間溝內(nèi)游離并顯露出頭靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端系線后切開(kāi)，挑起靜脈前壁，順血管方向置入導(dǎo)管，裁剪導(dǎo)管至合適長(zhǎng)度后與TIVAP注射座連結(jié)上鎖固定；于切口處胸大肌前方游離皮下制作囊袋，固定注射座，縫合傷口。

術(shù)后3組患者均常規(guī)接受胸部X線片檢查（圖1），明確導(dǎo)管頭端位置，同時(shí)可檢查有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 3組TIVAP植入術(shù)后胸部X線片檢查比較

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組患者一般資料、超聲導(dǎo)引例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、置管長(zhǎng)度等；早期并發(fā)癥包括氣胸、血胸、血腫、損傷動(dòng)脈、傷口感染等；晚期并發(fā)癥包括堵管，皮膚破潰，TIVAP底座翻轉(zhuǎn)或移位、折斷，血栓形成，體位性堵管等。術(shù)后3～6個(gè)月電話隨訪，以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行，調(diào)查患者TIVAP植入術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度情況。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）（1＝無(wú)痛感，10＝最大痛感）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組患者一般資料顯示，性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組置管長(zhǎng)度為最長(zhǎng)（P＜0.05），B組、C組各有2例患者置管失敗，轉(zhuǎn)為其他入路方式，見(jiàn)表1。

表1 3組入路方式一般資料比較

早期并發(fā)癥比較顯示，3組患者均無(wú)血胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；C組患者無(wú)氣胸、損傷動(dòng)脈、局部血腫發(fā)生（P＜0.05）；B組患者氣胸、損傷動(dòng)脈、局部血腫發(fā)生率均為3組最高（P＜0.05）；B組、C組較A組更易發(fā)生導(dǎo)管尖端未能置入上腔靜脈（P＜0.05）；3組患者傷口感染發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。晚期并發(fā)癥比較顯示，3組患者堵管、囊袋處皮膚感染或破損、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組導(dǎo)管成角折疊或卡壓發(fā)生率明顯高于C組（P＜0.05），且較C組更易發(fā)生體位性堵管（P＜0.05），如上肢外展或頸部活動(dòng)時(shí)，見(jiàn)表3。

表2 3組患者早期并發(fā)癥比較 n(%)

表3 3組患者晚期并發(fā)癥比較 n(%)

術(shù)后3～6個(gè)月電話隨訪顯示，3組患者上肢活動(dòng)不適感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疼痛VAS評(píng)分、影響穿衣、影響睡眠差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后滿意度比較

3 討論

許多惡性腫瘤患者需要多周期、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用多種化療藥物，但由于體表淺靜脈管徑細(xì)、血流量小，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用化療藥物后可引起血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓形成或靜脈炎，甚至皮膚壞死等［3］。TIVAP作為一種可長(zhǎng)期使用的靜脈輸液通路，不僅可輸入化療藥物、血液制品及全腸外營(yíng)養(yǎng)等，還可進(jìn)行血樣采集，具有維護(hù)簡(jiǎn)單、可反復(fù)穿刺、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，能有效預(yù)防周圍血管靜脈炎，極大改善患者生活質(zhì)量［4］。

臨床常用的TIVAP植入方法，主要分為穿刺植入和切開(kāi)植入。常見(jiàn)靜脈穿刺植入可通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、股靜脈、肋間靜脈等入路。靜脈切開(kāi)植入方法采取直視下游離靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端植入導(dǎo)管并結(jié)扎固定，可選擇的靜脈有頭靜脈、頸外靜脈等［5］。一項(xiàng)meta分析納入45篇文章共11 381例患者，結(jié)果表明靜脈切開(kāi)法或穿刺植入法均為安全有效的TIVAP植入方法，但穿刺法嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，而靜脈切開(kāi)法僅為0.9%［6］。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路法易于學(xué)習(xí)、操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高，但盲穿刺易誤傷胸膜頂或頸總動(dòng)脈，從而引起頸部血腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥［7］，而選擇彩色超聲導(dǎo)引穿刺可有效地避免并發(fā)癥發(fā)生［8］。由于頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)較高，導(dǎo)管需要在頸部返折后與前上胸壁的TIVAP底座連接，所以導(dǎo)管長(zhǎng)度最長(zhǎng)。本研究A組導(dǎo)管長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于B、C組。此外，經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路導(dǎo)管在皮下潛行距離長(zhǎng)，且需要跨過(guò)鎖骨，上肢或頸部活動(dòng)時(shí)會(huì)增加導(dǎo)管移位或體位性堵管發(fā)生率［9］；導(dǎo)管大角度返折易致導(dǎo)管成角折疊或斷裂發(fā)生［10］；消瘦患者頸部可見(jiàn)明顯皮下導(dǎo)管走行，長(zhǎng)期可造成頸部條索狀瘢痕形成，影響頸部美觀且伴有明顯牽拉感［11］。

經(jīng)鎖骨下靜脈入路植入TIVAP美觀且易于操作，但存在諸多不足。由于鎖骨下動(dòng)靜脈緊鄰，且兩者伴行距離長(zhǎng)，經(jīng)皮穿刺時(shí)誤傷動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生率為6%～8%［12］。鎖骨內(nèi)側(cè)1/3處鎖骨下動(dòng)靜脈的后方為胸膜頂和肺尖，該處穿刺發(fā)生血胸、氣胸概率更高［13］。一項(xiàng)包括3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和9項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究共3 905例患者的meta分析對(duì)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示頸內(nèi)靜脈更適合作為導(dǎo)管植入的中心靜脈，并發(fā)癥少，優(yōu)于鎖骨下靜脈穿刺［14］。本研究中B組患者氣胸、損傷動(dòng)脈、局部血腫發(fā)生率最高。此外，由于受到第1肋骨和鎖骨長(zhǎng)期反復(fù)擠壓，導(dǎo)管老化進(jìn)度加快，引起狹窄、阻塞或血栓形成，最終可導(dǎo)致導(dǎo)管破損或斷裂［15］。

經(jīng)頭靜脈入路植入方式有很多優(yōu)勢(shì)，頭靜脈在胸大肌與三角肌間隙平均直徑為3～8 mm，易于解剖暴露，無(wú)需建立皮下遂道，無(wú)需彩色超聲導(dǎo)引，直視下操作可避免損傷大血管和神經(jīng)，避免導(dǎo)管牽拉或成角發(fā)生，完全避免氣胸和血?dú)庑匕l(fā)生［16-17］。有研究回顧性比較358例患者，結(jié)果顯示通過(guò)頭靜脈切開(kāi)植入TIVAP安全、快速，成功率高，而頭靜脈方法不可行時(shí)，頸外靜脈是安全有效、合適的替代方法［18］。本研究數(shù)據(jù)表明，頭靜脈組無(wú)氣胸、無(wú)損傷動(dòng)脈及局部血腫發(fā)生。由于存在解剖變異或頭靜脈管徑細(xì)小而無(wú)法使用，頭靜脈切開(kāi)方法失敗率較穿刺法高［19］。本研究中有1例患者切開(kāi)后未能找到頭靜脈，1例因頭靜脈細(xì)小無(wú)法置管，改行頸內(nèi)靜脈穿刺途徑置管。

總之，3種TIVAP植入方法均安全有效。穿刺植入途徑普及率高，簡(jiǎn)單易學(xué)，結(jié)合超聲導(dǎo)引成功率高；頭靜脈切開(kāi)植入途徑嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率最低，但置管失敗率較穿刺途徑高。隨著TIVAP應(yīng)用普及，3種植入方式均應(yīng)掌握，值得推廣。