急性期Stanford B型主動脈夾層患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后主動脈重塑

葛 靜，劉建平，張永恒，鄒坪益，馬 蓉，唐小嬌，嚴高武

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）具有微創(chuàng)、安全、高效、簡便等優(yōu)點，已成為治療Stanford B型主動脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）的主要方式［1］。TEVAR術(shù)理論上可通過覆膜支架封閉TBAD患者夾層近端破口，在恢復(fù)夾層真腔血流的同時隔絕假腔血流，促進假腔血栓形成并機化吸收，即主動脈重塑，從而避免假腔持續(xù)擴張甚至破裂［2］。然而TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化相關(guān)研究少有報道［3-4］。本研究回顧性分析2013年6月至2018年6月單中心TEVAR治療的急性期TBAD患者臨床和影像學資料，觀察術(shù)前、術(shù)后主動脈真假腔直徑、總直徑及假腔血栓化動態(tài)變化，總結(jié)主動脈重塑情況及規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①急性期TBAD（發(fā)病至手術(shù)時間≤14 d）；②接受TEVAR治療；③有完整的病歷資料及術(shù)后1年以上影像學資料。排除標準：①術(shù)前診斷為非急性期TBAD；②急性期TBAD僅行藥物治療或外科治療；③伴有其他嚴重基礎(chǔ)疾病。

1.2 觀察指標

所有患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月及此后每年接受1次全主動脈CTA檢查。掃描范圍自頭臂動脈至雙側(cè)腹股溝區(qū)，分別測量主動脈峽部、肺動脈分叉、膈肌、腹腔干、左腎動脈開口及腹主動脈分叉平面的主動脈真腔、假腔直徑和總直徑，記錄假腔血栓化程度。所獲圖像通過RadiAnt Dicom Viewer工作站進行后處理。

直徑測量方法：主動脈真假腔直徑取垂直于內(nèi)膜片的最大長度，總直徑取最小直徑與其垂直線平均值（圖1）。由2名資深放射影像科醫(yī)師分別獨立測量，所有數(shù)值均取小數(shù)點后2位，單位均為mm，最終數(shù)據(jù)取兩測量數(shù)據(jù)均值；兩測量數(shù)據(jù)差異較大時，由第3名資深放射影像科醫(yī)師測量，最終數(shù)據(jù)取第3次數(shù)據(jù)和與之相近測量數(shù)據(jù)均值；3個測量數(shù)據(jù)差異均較大，則由3名醫(yī)師協(xié)商解決。根據(jù)CTA動脈期圖像中對比劑充盈情況，由2名資深放射影像科醫(yī)師分別獨立判斷假腔血栓形成程度：①假腔內(nèi)血流通暢為無血栓形成；②假腔內(nèi)血栓和血流同時存在為部分血栓形成；③假腔內(nèi)完全血栓填塞，無血流為完全血栓形成；④假腔血栓機化，管徑縮小至消失為主動脈重塑，見圖2；結(jié)果一致記為最終結(jié)果，結(jié)果不一致由第3名醫(yī)師判斷，最終結(jié)果取與第3次判斷一致結(jié)果；3個結(jié)果均不一致，則由3名醫(yī)師協(xié)商解決。

圖1 真假腔直徑和總直徑測量方法

圖2 假腔血栓形成程度判斷

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計描述及推斷。定量資料以±s表示，定性資料以頻數(shù)、百分比表示，定量資料組間比較用重復(fù)測量方差分析、秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2013年6月至2018年6月共診治217例急性期TBAD患者，其中106例符合入組條件。入組患者中男80例（75.5%），女26例（24.5%），平均年齡（60.1±12.8）歲。有吸煙史53例（50.0%），飲酒史51例（48.1%），高血壓史91例（85.8%），高血脂史43例（40.6%），冠心病史17例（16.0%），糖尿病史18例（17.0%）。

2.1 主動脈峽部平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=50.176，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=61.020、66.722、65.229，P＜0.001）；假腔：術(shù)前＞術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=9.572，P=0.001），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=15.739、14.472、14.303，P=0.001）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.962，P=0.365），見表1。

表1 手術(shù)前后主動脈峽部平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表1 手術(shù)前后主動脈峽部平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 20.88±4.96 28.05±3.60* 28.51±2.97* 28.55±3.08* 50.176 ＜0.001假腔 68 21.32±8.59 15.98±9.98* 13.68±10.94* 13.55±11.16* 9.572 0.001總直徑 68 42.20±7.36 44.03±9.06 42.19±10.08 42.10±10.17 0.962 0.365

2.2 肺動脈分叉平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=50.251，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=82.507、73.415、71.488，P＜0.001）；假腔：術(shù)前＞術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=8.725，P=0.004），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=47.179、13.836、14.205，P＜0.01）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個時間點差異無統(tǒng)計學意義（F=1.235，P=0.285），見表2。

表2 手術(shù)前后肺動脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表2 手術(shù)前后肺動脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 15.83±4.72 23.25±4.59* 23.57±3.74* 23.62±3.68* 50.251 ＜0.001假腔 68 19.96±9.76 14.57±9.81* 12.52±10.94* 12.28±11.16* 8.725 0.004總直徑 68 35.79±7.95 37.82±7.86 36.14±9.23 35.86±9.32 1.235 0.285

2.3 膈肌平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=16.827，P＜0.001），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=22.255、28.380、25.935，P＜0.001）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個時間點直徑變化差異均無統(tǒng)計學意義（F=1.118，P=0.321）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（F=3.442，P=0.052），見表3。

表3 手術(shù)前后膈肌平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表3 手術(shù)前后膈肌平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 13.97±3.96 16.95±3.88* 18.53±4.53* 18.59±4.86* 16.827 ＜0.001假腔 68 18.20±7.36 17.09±7.88 16.06±9.44 16.22±9.63 1.118 0.321總直徑 68 32.16±6.14 34.05±5.85 34.58±6.37 34.81±6.26 3.442 0.052

2.4 腹腔干平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=7.195，P=0.002），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.239、11.613、10.259，P＜0.01）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個時間點直徑變化差異均無統(tǒng)計學意義（F=1.382，P=0.259）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（F=1.721，P=0.195），見表4。

表4 手術(shù)前后腹腔干平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表4 手術(shù)前后腹腔干平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 13.41±3.72 15.31±3.85* 15.78±3.97* 15.91±4.01* 7.195 0.002假腔 68 16.24±5.68 16.01±5.56 14.94±7.09 14.95±7.12 1.382 0.259總直徑 68 29.64±5.36 31.32±5.10 30.85±5.41 30.73±5.20 1.721 0.195

2.5 左腎動脈開口平面真假腔直徑變化

真腔：術(shù)前＜術(shù)后3個月＝術(shù)后6個月＝術(shù)后12個月，直徑變化在術(shù)后3個月最顯著（F=3.214，P=0.048），其中術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（F=4.250、5.330、5.258，P＜0.05）；假腔：術(shù)前與術(shù)后3個時間點直徑變化差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.665，P=0.501）；總直徑：術(shù)前與術(shù)后3個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.123，P=0.838），見表5。

表5 手術(shù)前后左腎動脈開口平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表5 手術(shù)前后左腎動脈開口平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 12.68±3.02 13.55±3.36* 13.97±3.49* 14.10±3.81* 3.214 0.048假腔 68 12.65±3.88 11.52±4.53 11.59±5.67 11.38±6.60 0.665 0.501總直徑 68 25.33±4.01 25.07±4.44 25.56±4.79 25.48±4.94 0.123 0.838

2.6 腹主動脈分叉平面真假腔直徑變化

術(shù)前與術(shù)后3個時間點真腔直徑、假腔直徑、總直徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表6。

表6 手術(shù)前后腹主動脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

表6 手術(shù)前后腹主動脈分叉平面真假腔直徑和總直徑變化比較 ±s，mm

*與術(shù)前相比，P＜0.05

直徑 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值真腔 68 13.01±4.53 13.40±3.30 13.64±3.92 13.99±4.13 0.756 0.454假腔 68 11.64±4.17 11.61±4.93 12.96±5.10 13.74±4.44 3.111 0.054總直徑 68 24.65±5.48 25.00±4.66 26.60±5.71 27.73±5.60 2.775 0.073

2.7 假腔血栓形成情況

術(shù)前、術(shù)后3、6、12個月假腔全血栓化率變化顯示，主動脈峽部平面分別為18.4%、76.3%、50.0%、47.4%，肺動脈分叉平面分別為21.1%、73.7%、43.8%、42.1%，膈肌平面分別為18.4%、42.1%、37.5%、36.8%，腹腔干平面分別為13.2%、5.3%、12.5%、10.5%，左腎動脈開口平面分別為13.0%、4.9%、0、5.2%，腹主動脈分叉平面分別為0、10.5%、6.3%、9.9%；同一時間點平面越往下假腔血栓化率越低，胸降主動脈段假腔血栓化優(yōu)于腹主動脈段，見圖3、4。

圖3 真假腔直徑及假腔血栓化變化影像

3 討論

主動脈重塑指真腔增大、假腔血栓形成并機化吸收，假腔縮小至消失。隨著TEVAR治療TBAD患者的廣泛應(yīng)用，臨床對TEVAR治療關(guān)注點逐漸由封堵第一破口、降低夾層破裂風險、避免早期死亡，轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M假腔血栓形成、利于主動脈重塑、提高患者遠期生存率［5］。大量臨床研究提示，假腔血栓化程度低與TBAD患者疾病進展有關(guān)［6-8］。Kim等［9］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后假腔血栓化程度低的TBAD患者隨訪期假腔體積增加比例較高，且有較高再手術(shù)率。Fanelli等［10］報道，TEVAR術(shù)后良好的主動脈重塑是減少患者遠期死亡及不良事件（夾層破裂、內(nèi)漏等）的關(guān)鍵因素之一。Mani等［11］研究報道一組慢性TBAD患者接受TEVAR治療后，主動脈重塑組3年生存率高于主動脈未重塑組（89%比54%），可見主動脈重塑對患者預(yù)后至關(guān)重要。

圖4 各平面術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月假腔血栓形成比較

目前對評價TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化的測量參數(shù)尚無統(tǒng)一標準。有學者采用真腔指數(shù)和假腔指數(shù)評價TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化，真腔指數(shù)＝真腔直徑/（真腔直徑＋假腔直徑），假腔指數(shù)＝假腔直徑/（真腔直徑＋假腔直徑）［12］。更有學者通過比較患者術(shù)前、術(shù)后主動脈最大直徑、真假腔面積、真假腔容積和主動脈總?cè)莘e評價TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化［13-14］。考慮到主動脈真假腔直徑變化趨勢與真假腔面積和容積變化趨勢一致，面積、容積測量步驟繁瑣，計算公式復(fù)雜，人為誤差較大，且臨床決策多參考真假腔直徑，本研究采用真假腔直徑變化和假腔血栓變化評估TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化。

主動脈不同節(jié)段重塑情況有所不同，因此研究中選擇不同的具有代表性平面進行測量是關(guān)鍵一步。常用平面有很多，如主動脈峽部、左鎖骨下動脈開口、氣管隆凸、肺動脈分叉、左心房下緣、膈肌、主動脈裂孔、腹腔干、腸系膜上動脈、左腎動脈開口、腹主動脈分叉等平面［13，15-16］。本研究結(jié)合TEVAR術(shù)后主動脈重塑特點及相關(guān)指南推薦，選擇主動脈峽部、肺動脈分叉、膈肌、腹腔干、左腎動脈開口及腹主動脈分叉等6個平面，對TBAD患者TEVAR術(shù)后主動脈形態(tài)學變化進行評估。這幾個平面分別相應(yīng)代表胸降主動脈近段、中段、遠段，腹主動脈近段、中段、遠段。

本研究顯示胸降主動脈段真腔增大、假腔縮小，總直徑無明顯變化，真假腔直徑變化在術(shù)后3個月最顯著；假腔全血栓化率較高，尤以主動脈峽部平面和肺動脈分叉平面為甚；腹主動脈段真腔增大、假腔和總直徑無明顯變化，假腔全血栓化率低。賀行?。?6］研究報道，TEVAR術(shù)后主動脈峽部平面、肺動脈分叉平面、膈肌平面真腔擴大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），主動脈峽部平面、肺動脈分叉平面、膈肌平面、腹腔干平面假腔完全血栓化比例分別為87.5%、86.2%、71.1%、12.5%。饒從亮［17］研究顯示，TEVAR術(shù)后3、6、12個月影像學隨訪顯示左鎖骨下動脈開口平面、肺動脈分叉平面、膈肌平面真腔擴大、假腔縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腹主動脈段真腔擴大、假腔縮小，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；膈肌以上胸降主動脈段術(shù)后12個月至少50%假腔完全血栓形成并機化吸收。陳豪等［18］報道TEVAR術(shù)后1、6個月主動脈峽部段、胸降主動脈中段、胸降主動脈遠段真腔管徑均較術(shù)前增大（P＜0.05），假腔管徑均較術(shù)前縮小（P＜0.05）；腹主動脈腹腔干段、腹主動脈分叉段真腔較術(shù)前增大（P＜0.05），假腔與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月主動脈峽部段、胸降主動脈中段、胸降主動脈遠段假腔完全血栓化率分別為30.4%、44.3%、40.5%，腹腔干段、腹主動脈分叉段分別為11.4%、0。

本研究認為胸降主動脈段主動脈重塑良好，是因為覆膜支架封閉了夾層第一破口，真腔在覆膜支架徑向支撐力作用下增大，假腔無法從第一破口或胸降主動脈段其他破口獲得血流而出現(xiàn)血液瘀滯，從而形成血栓并最后機化吸收。腹主動脈段主動脈重塑不良，可能與遠端破口曠置有關(guān)。主動脈夾層往往存在多個破口，TEVAR術(shù)后第一破口被封堵，支架覆蓋段以遠首個破口成為新的第一破口，血液在壓力差驅(qū)動下由新的第一破口進入假腔，至假腔血液無法血栓化，且遠端夾層缺乏覆膜支架徑向支撐力作用，真腔無法得到明顯擴張［19］。結(jié)合既往主動脈重塑相關(guān)文獻報道和本中心臨床實際情況（對遠端破口多實行曠置處理，只對膈肌以上遠端破口實行一期處理），本研究認為腹主動脈段重塑不良可能與遠端破口有關(guān)，但TEVAR術(shù)后隨訪遠端假腔直徑和主動脈總直徑變化不顯著提示夾層可能穩(wěn)定，短期遠端破口暫無需手術(shù)處理，但嚴密影像學隨訪對于遠端破口尚未處理患者十分重要。遠端破口遠期是否需要處理及如何處理，需要更長隨訪研究提供答案。

本單中心回顧性研究樣本量較小、隨訪時間較短、失訪率較高，研究觀點還需多中心、大樣本遠期隨訪進一步驗證。