上海市醫(yī)聯(lián)體模式下老年共病患者健康管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

朱仁敏 趙慧華 左丹妮

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診病房，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

根據(jù)國(guó)家民政部2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)發(fā)布的數(shù)據(jù)[1]顯示，截至2019年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口25 388萬，占總?cè)丝诘?8.1%；其中65周歲及以上老年人口17 673萬，占總?cè)丝诘?2.6%。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，慢性疾病的患病率呈現(xiàn)直線上升的趨勢(shì)，慢性病共病(Multiple chronic conditions，MCCs)成為目前我國(guó)老年人普遍存在的疾病現(xiàn)象[2]。2008 年WHO 正式將“同一患者體內(nèi)存在2種或2種以上的慢性病癥”定義為共病[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，高于65歲的老年人，MCCs發(fā)病率達(dá)70%，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而急劇上升。這顯著降低了老年人的健康水平，升高了再入院率及潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)。本研究旨在基于醫(yī)方(醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者)和患方(老年共病患者及其照顧者)的視角，探討老年共病患者健康管理中面臨的問題及體驗(yàn)，為老年共病患者提供全面的健康管理提出科學(xué)化建議，初步提出老年共病患者健康管理發(fā)展策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，選擇上海市1個(gè)醫(yī)聯(lián)體單位共3家醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)13名管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、家庭醫(yī)生、家庭病床護(hù)士，及以上所有醫(yī)院的9例老年共病患者、照顧者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院和社區(qū)的管理者：自愿接受訪談，與研究者配合程度好，回答能體現(xiàn)所在醫(yī)院/社區(qū)老年共病患者健康管理實(shí)際狀況，有老年共病健康管理的體驗(yàn)。(2)臨床醫(yī)生和護(hù)士、家庭醫(yī)生和家庭病床護(hù)士：自愿接受訪談，與研究者配合程度好，回答能體現(xiàn)所在醫(yī)院/社區(qū)老年共病患者健康管理實(shí)際狀況，具有老年共病健康管理的體驗(yàn)。(3)老年共病患者：年齡≥60歲，符合慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，合并慢病種類≥2 種，自愿參與本研究，與研究者配合程度好，有老年共病狀態(tài)的體驗(yàn)。(4)照顧者：老年共病患者主要照顧者，自愿參與本研究，與研究者配合程度好，有照護(hù)老年共病患者的體驗(yàn)。樣本量以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)深度訪談法，于2019年9-11月對(duì)4名醫(yī)生，9名護(hù)士，5名老年共病患者，4名老年共病患者照顧者進(jìn)行訪談。老年共病患者健康管理現(xiàn)狀訪談提綱(醫(yī)方)：(1)請(qǐng)問您工作幾年了？您是從什么時(shí)候開始從事本科室崗位的？(2)您能談?wù)勀壳澳芾?治療/護(hù)理的科室老年共病患者的大致情況嗎？(3)您覺得對(duì)于這樣一類患者，在您的管理/治療/護(hù)理工作中，您是否有困難？您目前是如何處理這些困難的？老年共病患者健康管理現(xiàn)狀訪談提綱(患方)：(1)請(qǐng)問您幾歲了？您是從什么時(shí)候開始生病的？(共病開始時(shí)間)(2)您能談?wù)勀壳澳膊〉拇笾虑闆r嗎？(3)從您生病開始，您的生活發(fā)生了什么變化？疾病給您帶來了哪些影響？(4)在平日的生活中，您知道如何對(duì)您的疾病進(jìn)行健康管理嗎？(5)對(duì)于如何治療以及護(hù)理您的疾病，您是否有困難？具體的困難有哪些？您覺得對(duì)于出現(xiàn)這些困難的地方，有什么解決辦法嗎？正式訪談前向研究對(duì)象說明研究目的、程序，征得其同意，并保證其訪談內(nèi)容僅作為學(xué)術(shù)研究。在約定時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談過程中密切關(guān)注受訪者表情、動(dòng)作、語調(diào)等，訪談時(shí)間盡量控制在30 min內(nèi)，如遇特殊情況可靈活調(diào)整訪談時(shí)間。

1.3質(zhì)量控制 在正式訪談之前，初擬訪談提綱，并預(yù)訪談2名醫(yī)護(hù)人員，2名患者，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果咨詢專家進(jìn)行提綱修訂。訪談過程中不對(duì)受訪者的觀點(diǎn)進(jìn)行誘導(dǎo)和評(píng)判，以免影響受訪者真實(shí)感受的表達(dá)。訪談結(jié)束后，及時(shí)轉(zhuǎn)錄、整理分析訪談資料，并把轉(zhuǎn)錄文檔和所得結(jié)果返回受訪者進(jìn)行核實(shí)查證，保證研究的真實(shí)性和可靠性。

1.4資料分析方法 反復(fù)聽取錄音材料并將其轉(zhuǎn)化為文字形成訪談?dòng)涗洠捎肅laizzi 7步分析法，由參加過質(zhì)性研究培訓(xùn)的3名研究者共同對(duì)訪談資料進(jìn)行逐句閱讀分析，提取研究對(duì)象有意義的陳述，反復(fù)比較、篩選形成簡(jiǎn)潔主題。

2 結(jié)果

2.1訪談對(duì)象基本情況 22名訪談人員，其中醫(yī)生4名，護(hù)士9名，老年共病患者5例，老年共病患者照顧者4名。訪談對(duì)象基本情況，見表1和表2。

表1 醫(yī)方人員基本情況

表2 患方人員基本情況

2.2訪談結(jié)果分析 通過對(duì)訪談資料整理分析，共提煉出3個(gè)主題：老年共病患者患病狀況及治療情況、老年共病患者疾病治療醫(yī)方存在的困難、老年共病患者疾病治療患方存在的困難。

2.2.1主題一：老年共病患者患病狀況及治療情況 老年共病患者有慢性疾病2～5種，主要疾病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。在三級(jí)醫(yī)院就診的住院患者，疾病多數(shù)處于急性期；在社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院門診的患者，疾病多數(shù)處于穩(wěn)定期和康復(fù)期。根據(jù)患者的不同年齡、疾病的不同種類、疾病的不同進(jìn)展情況，患者的生活自理能力和生活質(zhì)量不同。大部分患者的生活自理能力和生活質(zhì)量均有所下降。在老年共病患者的治療過程中，社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都表示，主要是對(duì)疾病的癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)主要疾病進(jìn)行主要治療，再根據(jù)不同癥狀，兼顧其他疾病的治療。N8：“共病的治療是很復(fù)雜的一件事，患者存在多個(gè)器官的問題。來我們這邊都是急性期的患者，不可能幫他每個(gè)疾病都顧及到，我們這里只能根據(jù)他這次進(jìn)來的主要疾病進(jìn)行緊急處理，再根據(jù)其他疾病，適當(dāng)緩解癥狀。來我們這邊，主要就是把患者回歸到他的基礎(chǔ)狀態(tài)，穩(wěn)定的狀態(tài)，老年人年紀(jì)大了，很多疾病本來就會(huì)出來，是不可能治愈的?！?/p>

2.2.2主題二：老年共病患者疾病治療醫(yī)方存在的困難

2.2.2.1醫(yī)患、護(hù)患溝通困難 溝通困難是大部分醫(yī)護(hù)人員提到的治療過程中遇到的困難。主要是由于老年人年紀(jì)較大，性格脾氣比較倔強(qiáng)，不易理解疾病狀況，對(duì)治療方案和相關(guān)護(hù)理措施存在較多疑問，不能配合治療?；颊呒凹覍賹?duì)疾病不了解，期望值過高，在治療過程中也容易引起溝通障礙。N1：“患者及家屬對(duì)疾病的期望值很高，但其實(shí)對(duì)于老年人來說，特別是疾病比較多的老年人，共病治療難度是1+1>2的。疾病處在不同時(shí)期，會(huì)有不同的治療方案，根據(jù)家庭條件會(huì)使用不同的藥物，在很多方面是不能夠達(dá)到預(yù)期值的。在和病人或者家屬溝通的時(shí)候，他們有時(shí)候就不能理解，稍有不慎，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾的?！?N12：“我們很難跟患者溝通，患者只聽醫(yī)生的話，對(duì)我們講的話不聽的，這樣我們?cè)谥委熯^程中就很難進(jìn)行下去了，一直要再反復(fù)跟醫(yī)生講，再讓醫(yī)生和病人去解釋?！?/p>

2.2.2.2患者依從性差，不配合治療 在用藥和康復(fù)治療的過程中，由于患者年齡較大，記憶力較差，對(duì)于醫(yī)生及護(hù)士的醫(yī)囑和健康指導(dǎo)不能完全遵從，依從性差，不能配合治療。N2：“我們?nèi)ソo老年共病患者做宣教，因?yàn)樗麄兗膊〉年P(guān)系，往往會(huì)吃很多藥，要跟他們解釋好幾遍，吃什么藥、怎么吃、為什么吃，他們記不住，有的病人腦子還不好使，會(huì)發(fā)脾氣不肯吃藥，不肯配合我們工作，都要像哄小孩子一樣去哄他們的?！盢4：“老年患者依從性不好，記性不好，接受程度很差的，我們經(jīng)常要跟他們講好多遍的，不然沒法開展工作啊。”

2.2.2.3醫(yī)院人力資源有限 在社區(qū)醫(yī)院，由于地域有限、醫(yī)護(hù)人員能力有限、人力資源有限，無法輻射覆蓋過多的老年共病患者，僅能為部分患者提供醫(yī)療服務(wù)。而對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，雖然醫(yī)護(hù)的人力分配較為充分，但是由于患者數(shù)量過多，且共病疾病較為復(fù)雜，患者病情重，同樣不能滿足共病患者的醫(yī)療需求。N6：“我們做社區(qū)上門護(hù)士，其實(shí)能服務(wù)的患者數(shù)量還是很有限的，我們?nèi)耸植粔虬?，就這么點(diǎn)人，患者要求我們上門去打針、評(píng)估、護(hù)理，都要排隊(duì)登記的。我們能提供的服務(wù)也有限，比如說壓瘡患者要換藥的敷料，我們這邊沒有，我們還是要推薦患者去上級(jí)醫(yī)院購買，換藥的?！盢9： “我們這邊病房工作，共病患者年紀(jì)大、病情重，有的患者病情不穩(wěn)定，要上心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)插管什么的，工作量也很大的。對(duì)于一些病情較輕的患者，我們還是希望能夠讓他們?nèi)プo(hù)理院或者社區(qū)醫(yī)院，把資源分散一下?！?/p>

2.2.2.4醫(yī)療制度限制藥物使用、住院天數(shù) 多位醫(yī)生提到，醫(yī)療制度限制了藥物使用和住院天數(shù)，給他們的工作帶來了難度。老年共病患者疾病復(fù)雜，藥物需要聯(lián)合使用；但是由于醫(yī)療制度的限制，很多藥物沒法使用，使得患者疾病得不到很好的控制。由于住院天數(shù)有限，在三級(jí)醫(yī)院只能得到暫時(shí)的治療，無法顧及疾病后期的治療及康復(fù)。而在社區(qū)醫(yī)院，也因?yàn)樗幬锸褂玫南拗?，患者無法得到更好的治療。N13：“我們也想很好地治療共病患者，疾病這么多，治療起來肯定有難度的；但是這個(gè)制度放在這里，住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)、藥占比，我們壓力也很大的?！?N1：“我們這里醫(yī)保限制的，很多藥物都不能使用，而且患者家里條件也有限，治療費(fèi)、藥物費(fèi)用都是問題，患者有時(shí)候病情還沒有很穩(wěn)定，又因?yàn)榇参恢苻D(zhuǎn)的問題，不得不出院，換一家醫(yī)院治療，這也是沒辦法的?！?/p>

2.2.3主題三：老年共病患者疾病治療患方存在的困難

2.2.3.1醫(yī)院就診困難 幾乎所有接受訪談的老年共病患者及照顧者都遇到了就診困難的問題。大多數(shù)老年患者存在掛號(hào)難的問題，特別是很多三級(jí)醫(yī)院，經(jīng)常出現(xiàn)大排長(zhǎng)龍“一號(hào)難求”的情況。有的老年患者會(huì)求助子女，幫助其網(wǎng)上掛號(hào)，但是更多的老年患者不愿意麻煩子女，而是自己一大早前往醫(yī)院，排隊(duì)掛號(hào)?；颊邚娜?jí)醫(yī)院結(jié)束治療后，同樣也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)診問題。由于醫(yī)療制度的限制，患者只能在三級(jí)醫(yī)院住院14 d。然而，多種慢性疾病的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者無法在14 d內(nèi)完成所有治療，勢(shì)必需要進(jìn)一步的康復(fù)或穩(wěn)定期治療。雖然目前各大醫(yī)院已經(jīng)有雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)，但是落實(shí)到實(shí)際，仍然存在很多問題。三級(jí)醫(yī)院住院患者的數(shù)量就比社區(qū)醫(yī)院的床位數(shù)多，而且社區(qū)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)慢，本就缺少足夠的床位容納多余的患者。另外，有的三級(jí)醫(yī)院滿足了患者的下轉(zhuǎn)二級(jí)、社區(qū)醫(yī)院的需求，但是一旦患者病情發(fā)生變化，卻無法將患者重新從基層醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來治療。更多的是，大量的患者根本無法享受到雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)。N19：“我高血壓3年了，這次主要是因?yàn)槟X梗進(jìn)來的。剛開始去的三級(jí)醫(yī)院急診，把我收進(jìn)了病房治療，后來大概就一個(gè)禮拜吧，醫(yī)生就讓我趕緊找一家醫(yī)院，說接下去要做康復(fù)治療，沒辦法在這里做，我只能自己找到中心醫(yī)院。后來時(shí)間又到了，我只能又想辦法，進(jìn)來這家社區(qū)醫(yī)院。我周邊的患者都是年紀(jì)八九十歲的，都是躺在這里不會(huì)講話的，來這里我也是沒有辦法啊。這里的用藥也有限，我沒辦法得到更好的治療?，F(xiàn)在我想重新回三級(jí)醫(yī)院治療，也沒辦法去。”N14：“我們其實(shí)社區(qū)醫(yī)院也能去的，我們社區(qū)醫(yī)院可以提供上門更換胃管和導(dǎo)尿管的服務(wù)的，但是社區(qū)那邊說了，如果他們那里幫我們換，我們就不能來這家三級(jí)醫(yī)院換管路了，因?yàn)閮杉裔t(yī)院不是一起的，不能雙向轉(zhuǎn)診，不匹配。那我們還是比較相信這邊的技術(shù)，所以我們不怕麻煩，每個(gè)月都過來換導(dǎo)尿管和胃管?！?/p>

2.2.3.2醫(yī)療費(fèi)用昂貴 訪談中除了個(gè)別患者是離休干部，享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)外，大部分患者都要面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的問題。雖然醫(yī)保制度日趨完善，很多藥物已經(jīng)納入醫(yī)療保障，但是很多藥物仍然需要自費(fèi)使用。共病的存在，更是加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。N18：“我是農(nóng)村來的，這次主要是因?yàn)樾∧X萎縮，導(dǎo)致了我摔跤，把大腿這邊摔斷了。這邊的治療費(fèi)用太貴了，都要自費(fèi)，我沒辦法承受，我也申請(qǐng)不到醫(yī)療補(bǔ)助?！盢20：“我是腦梗進(jìn)來的，醫(yī)生跟我說這個(gè)藥有自費(fèi)和醫(yī)保兩種可以選擇。我想自費(fèi)的肯定效果比醫(yī)保的要好，我也想早點(diǎn)好起來，就用了自費(fèi)藥。哪里知道兩個(gè)禮拜吊下來，價(jià)格這么高?！?/p>

2.2.3.3藥物資源缺少 藥物資源缺少也是目前共病患者在治療中碰到的困難。有的藥物在醫(yī)院的份額是有限的，所以很多老年慢性病患者會(huì)在每個(gè)月月初排隊(duì)去醫(yī)院掛號(hào)提前配藥；到了月末很多進(jìn)醫(yī)保的藥物就處于售空狀態(tài)，只能購買自費(fèi)藥物或者進(jìn)口藥物。而在社區(qū)醫(yī)院，很多藥物都無法購買，所以只能前往二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)購藥，導(dǎo)致占用部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的門診資源。N22：“我除了有糖尿病、高血壓，還有痛風(fēng)和腎功能不全，每個(gè)月光是配藥，就花了我很多精力。我要去不同的門診看病，掛不同的號(hào)。有的藥社區(qū)醫(yī)院還配不到，我只能再排隊(duì)去大醫(yī)院配。我也是沒辦法，一把年紀(jì)了，小孩住的很遠(yuǎn)，又忙，不想麻煩他，就跟我老伴兩個(gè)人去配藥。”

3 討論

3.1重視老年慢性病共病，完善慢性病醫(yī)保制度 隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，以及社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，慢性病已經(jīng)成為影響我國(guó)老年人生活質(zhì)量的主要原因，尤其是共病的存在嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[6-7]，降低期望壽命[8]，加重了家庭或社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了多重用藥等一系列問題[9]。老年共病患者的慢性病防控迫在眉睫，需要引起廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，老年共病患者普遍存在看病難、吃藥貴、醫(yī)療資源缺乏的情況。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，大力推進(jìn)醫(yī)保整合、發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)、創(chuàng)新共病門診慢性病管理[10]，加大醫(yī)保藥物報(bào)銷比例，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物種類和數(shù)量的投放；同時(shí)也應(yīng)大范圍實(shí)施家庭醫(yī)生簽約及慢性病長(zhǎng)處方運(yùn)行，確保老年慢性病共病患者合理用藥，降低其用藥負(fù)擔(dān)[11]。老年共病患者在雙向轉(zhuǎn)診過程中同樣困難重重，研究[12]表明，雙向轉(zhuǎn)診成為了一種空有形式的單向轉(zhuǎn)診，患者由上級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)轉(zhuǎn)診基本停留在口號(hào)階段，存在很大的困難。因此，建議公共衛(wèi)生部門能夠加大對(duì)共病患者的資源傾斜，不斷進(jìn)行資源整合和開發(fā)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)資源共享、患者雙向轉(zhuǎn)診、構(gòu)建有序就診秩序的重要作用。開通多渠道轉(zhuǎn)診平臺(tái)，如合作病房、專家聯(lián)系、綜合管理平臺(tái)轉(zhuǎn)診、全專云平臺(tái)轉(zhuǎn)診等，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，讓患者在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)效性，真正實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)改目標(biāo)[13]。

3.2加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，合理分配人力資源 2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕3 號(hào))，提出進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用與激勵(lì)政策；《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出要切實(shí)提高社區(qū)護(hù)士護(hù)理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。因此，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，應(yīng)加大培養(yǎng)力度。應(yīng)健全全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓(xùn)機(jī)制，逐步擴(kuò)大全科專業(yè)住院醫(yī)師招生和全科碩士研究生招生規(guī)模，提高“5+3”全科人才占比，定向培養(yǎng)基層醫(yī)學(xué)生[14]；通過提供優(yōu)惠政策、豐厚待遇多方吸引優(yōu)秀人才到基層工作；發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，一對(duì)一導(dǎo)師制度提升基層人員專業(yè)能力；推進(jìn)基層薪酬制度改革，提高基層人員薪酬水平；繼續(xù)實(shí)施全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)和基層衛(wèi)生人員在崗實(shí)用技能培訓(xùn)，不斷提高崗位勝任力[15]。只有提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員能力，才能更好地為老年共病患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)減輕三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院公共醫(yī)療資源的使用負(fù)擔(dān)。

3.3提升溝通能力，提高老年共病患者依從性 良好的溝通可保障醫(yī)療過程的順利進(jìn)行，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的手段；同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保障[16]。在臨床實(shí)踐過程中，對(duì)于老年共病患者及其家屬，我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳，增加患者對(duì)醫(yī)療工作的認(rèn)知以及對(duì)于疾病的正確認(rèn)識(shí)，理解當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的局限，提高醫(yī)患溝通的效果。同時(shí)，對(duì)于老年患者，醫(yī)療人員在工作中應(yīng)給予更多的愛心、耐心以及關(guān)心，使患者配合治療，提高其依從性。研究[17]表明，重視老年慢性病患者的心理感受，及時(shí)給予家庭情感、社會(huì)支持對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要作用。因此，對(duì)于老年共病患者，我們還應(yīng)鼓勵(lì)家屬積極參與患者的健康管理，盡可能更多地給予關(guān)懷和陪伴，并對(duì)患者進(jìn)行幫助和監(jiān)督，提高老年共病患者治療的依從性。

伴隨人口老齡化的不斷加劇，老年共病患者的健康管理勢(shì)必成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究基于醫(yī)方(醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理者)和患方(老年共病患者及其照顧者)的視角，探討上海市醫(yī)聯(lián)體模式下老年共病患者健康管理的現(xiàn)狀和體驗(yàn)，并提出應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，完善慢性病醫(yī)保制度；加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)；提升溝通能力，提高老年共病患者依從性。這為上海市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年共病患者實(shí)施全程、全方位的共病管理提供了理論依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)，進(jìn)而提高老年共病患者的健康水平，促進(jìn)我國(guó)老年共病健康管理的發(fā)展。