基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的3C集束化方案預(yù)防ICU大便失禁相關(guān)性皮炎的效果觀(guān)察

劉娟 史廣玲 汪萍 蔣學(xué)娟 杜海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院ICU,江蘇 南京 210029)

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence associated dermatitis，IAD)是大小便長(zhǎng)期與皮膚接觸造成的紅斑、水腫、糜爛、脫落等潮濕性皮膚損傷[1]。研究報(bào)道患病率高達(dá)5.6%～50%[2-3]。大便失禁是ICU患者發(fā)生IAD的主要原因[4-5]。專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)調(diào)[6]預(yù)防IAD的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員能正確識(shí)別IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素，并及時(shí)實(shí)施預(yù)防措施。本研究在IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上采用3C集束化方案,整合優(yōu)化一系列預(yù)防干預(yù)措施，降低ICU患者IAD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇2019年11月-2020年11月入住某三級(jí)甲等神經(jīng)精神病專(zhuān)科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的170例患者作為研究對(duì)象。其中男102例、女68例，年齡18～92(59.1±17.2)歲，包括腦血管疾病91例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染29例、脊柱脊髓疾病5例、顱腦損傷或顱內(nèi)腫瘤12例、肺部感染33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)入住ICU時(shí)間≥24 h。(3)符合大便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已存在IAD或骶尾部存在壓力性損傷。(2)患有腸道感染等腸道疾病。(3)存在會(huì)陰部位軟組織損傷。本研究將2020年6-11月開(kāi)展3C集束化方案后的86例患者設(shè)為觀(guān)察組，將2019年11月-2020年4月開(kāi)展3C集束化方案前的84例患者設(shè)為對(duì)照組。2組患者在性別、年齡、診斷、治療、病情嚴(yán)重度、失禁類(lèi)型等一般資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法?；颊叽蟊愫?，及時(shí)用溫水清洗干凈，毛巾擦干，更換尿墊，保持局部清潔干燥。每班觀(guān)察患者皮膚情況，發(fā)生IAD給予相應(yīng)的處理。

1.2.2觀(guān)察組

1.2.2.1成立項(xiàng)目組 項(xiàng)目組由8名成員組成，其中ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，另7人擔(dān)任組員。組員包括：危重癥專(zhuān)科護(hù)士3名，皮膚護(hù)理專(zhuān)科組護(hù)士1名，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科組護(hù)士1名，ICU醫(yī)師2名。ICU護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)3C集束化方案的設(shè)計(jì)及制定，組員負(fù)責(zé)培訓(xùn)并對(duì)方案執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和質(zhì)量分析。

1.2.2.2IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 系統(tǒng)檢索Up To Date、Cochrane Library、PubMed、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)預(yù)防ICU成年患者大便失禁相關(guān)性皮炎的證據(jù)，包括臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。同時(shí)結(jié)合我院現(xiàn)有IAD防治策略、患者特點(diǎn)及基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果，通過(guò)完善ICU成年患者大便失禁相關(guān)性皮炎管理規(guī)范，制定ICU患者大便失禁風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(表1)，在患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病情變化時(shí)進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。該評(píng)估表包含內(nèi)部因素和外部因素共12個(gè)影響因子，任意1個(gè)外部影響因子加任意1個(gè)內(nèi)部影響因子陽(yáng)性即提示具有IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需實(shí)施3C集束化方案。同時(shí)，在床尾懸掛“IAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”警示牌，責(zé)任護(hù)士每班評(píng)估1次肛周及骶尾部皮膚及大便失禁情況，并做好詳細(xì)記錄及交接。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目，見(jiàn)表1。

表1 ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估項(xiàng)目

1.2.2.33C集束化方案 ICU成年患者大便失禁相關(guān)皮炎的3C集束化方案具體如下：(1)C(Conduct：處理)：根據(jù)糞便分型情況[8]采取促進(jìn)直腸排空和糞便隔離等處理措施。1)布里斯托大便1～2型患者使用開(kāi)塞露60～100 mL低壓灌腸，必要時(shí)采取人工排便；2)布里斯托大便3～4型的患者使用3M HP透明貼膜粘貼保護(hù)肛周皮膚，臀下墊以可吸收的護(hù)理墊，透明貼發(fā)生卷邊時(shí)適當(dāng)修剪，脫落時(shí)及時(shí)更換；3)布里斯托大便5～7型的患者除肛周貼以透明貼保護(hù)外，使用OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條隔離大便進(jìn)一步使用；大便量≥500 mL/d時(shí)給予持續(xù)肛管引流。同時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉或調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，并減少膳食纖維的攝入。(2)C(Clean：清潔)：患者大便后，先將3M潔膚液噴頭調(diào)節(jié)為柱狀沖洗模式，局部皮膚噴4噴后，用護(hù)理濕巾順著皮膚紋理的方向輕柔擦拭，切勿來(lái)回摩擦。清洗干凈后，再將噴頭調(diào)節(jié)為霧狀噴灑模式，噴2噴后，再次使用護(hù)理濕巾將患者肛周皮膚擦拭干凈并待干。(3)C(Conservation：保護(hù))：患者皮膚清洗待干后以肛周為中心，輕輕撐開(kāi)皺褶處皮膚，使用液體敷料棉棒向四周均勻涂抹1次，約15 s待干后再次均勻涂抹1次，形成保護(hù)膜。

1.3質(zhì)量控制 由項(xiàng)目組成員負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)與考核。采用理論授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種培訓(xùn)方式，利用騰訊會(huì)議、微信平臺(tái)、問(wèn)卷星等多種媒介對(duì)ICU全體護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括大便失禁相關(guān)性皮炎的病因、病理生理、診斷及風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別及IAD嚴(yán)重程度評(píng)估工具使用、3C集束化方案預(yù)防措施的實(shí)施等。培訓(xùn)完成后，采用自制問(wèn)卷對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。該問(wèn)卷包含25個(gè)單選題，答對(duì)1題計(jì)2分，答錯(cuò)不計(jì)分，滿(mǎn)分50分。本次研究設(shè)定得分40分以上為合格，不合格者重復(fù)培訓(xùn)直至合格為止。經(jīng)培訓(xùn)后，護(hù)士相關(guān)知識(shí)考核一次性通過(guò)率為100%。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1IAD發(fā)生率 IAD發(fā)生率=IAD新發(fā)例數(shù)/同期IAD風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)×100%。

1.4.2IAD發(fā)生嚴(yán)重程度 臨床上將 IAD 分為輕、中、重3個(gè)不同程度。輕度：皮膚潮濕但無(wú)破損及水泡，呈粉紅色擴(kuò)展，邊界不清；中度：皮膚有局部破損，顏色明顯變紅甚至發(fā)白；重度：皮膚明顯缺損，呈紅色甚至可見(jiàn)出血。

2 結(jié)果

2組患者IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度的比較 例(%)

3 討論

3.1基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的3C集束化方案降低了ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率 在預(yù)防ICU患者發(fā)生大便失禁相關(guān)性皮炎的過(guò)程中，我們采用的常規(guī)護(hù)理方案是根據(jù)護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)逐步改進(jìn)而來(lái),缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作流程,不能全面預(yù)防導(dǎo)致IAD的各個(gè)因素。而3C集束化方案是建立在循證和基線(xiàn)調(diào)查的基礎(chǔ)上形成的,更具有針對(duì)性、科學(xué)性。準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有效預(yù)防IAD的前提條件。本研究采用的“ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”的Cronbach′s α為0.87，內(nèi)容效度為0.73,說(shuō)明量表具有良好的信效度，能夠客觀(guān)、準(zhǔn)確地對(duì)患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果能選擇合理的3C集束化方案。另外由于患者大便失禁后糞便的分型不同,對(duì)皮膚的刺激不同，采取的處理方案也不同。本研究根據(jù)大便失禁糞便分型采取不同處理的方法, 避免因護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)致IAD的發(fā)生。其次，我們?cè)谇逑捶矫媸褂玫氖?M潔膚液及護(hù)理濕巾，該潔膚液為弱酸性護(hù)膚配方、含有非離子表面活性劑，可以減少污漬表面張力，便于快速清潔糞便等刺激性物質(zhì)，維護(hù)皮膚屏障功能。最后我們?cè)谄つw保護(hù)方面使用了3M液體敷料棉棒，它是一種多聚溶液,涂抹到皮膚上能很快形成一層無(wú)色、防水、防摩擦的保護(hù)膜,避免大便與皮膚直接接觸,減少了大便對(duì)皮膚的刺激。Coyer等[9-13]建議使用外用的皮膚保護(hù)產(chǎn)品等預(yù)防IAD的發(fā)生，而本方案根據(jù)患者大便的類(lèi)型分別采取的3C集束化方案顯得更有優(yōu)勢(shì)。在專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)前ICU護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)知程度并不高,所以在集束化護(hù)理方案中,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核是其他措施有效落實(shí)的重要保證。本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組IAD的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),這充分證明3C集束化方案的實(shí)施能夠有效降低IAD的發(fā)生率。

3.2基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的3C集束化方案降低了ICU患者發(fā)生IAD的嚴(yán)重程度 本研究觀(guān)察組IAD患者發(fā)生IAD的嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組(Z=-2.61,P=0．024)。ICU患者因各種疾病和治療相關(guān)因素會(huì)影響皮膚屏障功能；而大便失禁的重癥患者存在消化酶和細(xì)菌的侵襲[14-15]。另外，如果食糜過(guò)快地通過(guò)小腸，糞便過(guò)快地通過(guò)大腸，水和固體物質(zhì)的吸收就會(huì)下降。從而導(dǎo)致糞便中較高數(shù)量的消化酶(蛋白酶和脂肪酶)對(duì)包埋角膜細(xì)胞的脂質(zhì)基質(zhì)和將角膜細(xì)胞連接在一起的細(xì)胞間蛋白造成損害，進(jìn)而角質(zhì)層的過(guò)度水合增加了皮膚對(duì)刺激物的通透性，增加了發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中認(rèn)為IAD的高發(fā)與臨床一線(xiàn)護(hù)士對(duì)之認(rèn)識(shí)不足具有直接關(guān)系[16]；因此我們進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，目的是做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)。首先本研究制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表做到了及時(shí)識(shí)別IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素，達(dá)到了早發(fā)現(xiàn)的目的。同時(shí)，我們根據(jù)患者大便類(lèi)型的分型分別采取了不同的處理方式來(lái)實(shí)施3C集束化方案，對(duì)患者皮膚進(jìn)行清洗，減少皮膚與刺激物的接觸，增強(qiáng)皮膚屏障特性；最后，患者皮膚清洗干凈后對(duì)其實(shí)施保護(hù)，目的是在皮膚的角質(zhì)層和刺激物之間構(gòu)成一道有效的保護(hù)屏障。這道保護(hù)屏障不僅限于預(yù)防，還可以起到促進(jìn)皮膚恢復(fù)的效果，最終達(dá)到了早干預(yù)、早預(yù)防的目標(biāo)。對(duì)有大便失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者采取3C集束化方案，能減少皮膚暴露于糞便的頻率，降低大便失禁發(fā)生的嚴(yán)重程度，減輕患者痛苦，同時(shí)降低醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。

綜上所述，以循證為基礎(chǔ)，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，制定3C集束化預(yù)防方案并實(shí)施，有助于降低ICU成年患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高ICU護(hù)士對(duì)IAD的防控能力，改善大便失禁患者皮膚護(hù)理質(zhì)量，減輕ICU患者痛苦。本研究為單中心研究，有一定局限性；未來(lái)研究可以擴(kuò)大樣本量，涵蓋不同級(jí)別醫(yī)院ICU住院患者，探討更加完善的IAD集束化預(yù)防方案。