燒傷后慢性疼痛影響因素的研究進展

劉麗波 鐘月歡

(蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000)

慢性疼痛是燒傷后一種常見的并發(fā)癥，不僅影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，延緩其重返工作崗位，而且給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1]。目前燒傷后慢性疼痛的治療是一個長期而艱巨的過程，有效的治療選擇仍然相對有限[2]。剖析燒傷后慢性疼痛的影響因素，可為臨床決策提供參考，改善預(yù)后。鑒于此，本文就燒傷后慢性疼痛與其發(fā)病的影響因素進行綜述。

1 概念及發(fā)生情況

盡管燒傷患者在受傷后會伴有幾十年的后遺癥，但直到最近才開始將燒傷視為一種慢性疾病[3]。2018年，世界衛(wèi)生組織首次將慢性疼痛作為獨立的疾病列入疾病分類目錄[4]。 燒傷后慢性疼痛 (Chronic pain after burns injury,CPABI)，通常是由熱、冷、電、化學物質(zhì)、摩擦或輻射引起，在傷口愈合后至少持續(xù)3個月，并排除感染、惡性腫瘤等原因引起的疼痛以及既往已經(jīng)存在并延續(xù)至今的疼痛。它具有神經(jīng)病理特征，常伴有感覺功能障礙或感覺缺失[5]。

較早的研究[6-7]報道，CPABI的發(fā)病率約為35%。近些年開展的兩項關(guān)于慢性燒傷后神經(jīng)痛的研究[8-9]指出，慢性燒傷后神經(jīng)痛的發(fā)病率約為6%。Tracy等[10]對328名燒傷患者進行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)中度至重度疼痛的發(fā)生率從第1個月時的23%下降到第12個月時的13%。國際疼痛學會報道CPABI的發(fā)病率約為18%～52%[5]。我國進行的相關(guān)研究[11-12]報道CPABI的發(fā)病率約為24%。

2 燒傷后慢性疼痛相關(guān)影響因素

2.1人口社會學因素

2.1.1年齡 多項研究[10,13-14]指出，年齡越大，CPABI的風險就越大，這也在其他慢性疼痛患者中得到證實[15]。Tracy等[10]研究表明，年齡是燒傷患者中度至重度疼痛的重要獨立預(yù)測因素，與18～34歲的患者相比，35～49歲和50歲及以上的燒傷患者發(fā)生中度至重度疼痛的校正比值比分別高出3.12倍和3.42倍。Smith等[13]研究指出，年齡是CPABI的獨立影響因素，年齡越大，疼痛的改善程度越低。這可能與年齡有關(guān)的傷害性感受系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能變化相關(guān)[16]。

2.1.2性別 Breivik等[17]對17個國家慢性疼痛患者的調(diào)查指出，某些慢性疼痛問題在女性中的發(fā)病率更高。燒傷后的女性比男性存活的可能性更小[18]，后期心理問題更多，生活質(zhì)量更差[19]。性別對燒傷后慢性疼痛的影響，較早期的研究[6-7]報道兩者無聯(lián)系。而最近有研究[20]指出，女性在燒傷后經(jīng)歷更大的慢性疼痛負擔；這可能與女性循環(huán)血漿中雌二醇濃度有關(guān)，雌二醇濃度越低，疼痛越劇烈。

2.1.3受教育程度 研究[13]報道，在長期隨訪中，缺少大學教育是疼痛的獨立預(yù)測因素，這一方面在其他研究中似乎都未提及。原因一方面是受教育程度較低，患者沒有意識到長期康復(fù)的重要性，無法將康復(fù)治療進行到底。另一個可能的原因是教育可以使燒傷患者更全面地了解和更好地獲得有效的燒傷傷口管理知識，擁有較高學歷似乎能確保較高的生活質(zhì)量[21]。為了闡明受教育程度提高患者身體疼痛和康復(fù)的確切機制，仍有必要進行進一步的研究。

2.2燒傷相關(guān)因素

2.2.1燒傷面積 燒傷面積較大的患者更有可能發(fā)生慢性疼痛[8,11-12,22]。研究[22]指出，燒傷面積超過20%的患者更有可能發(fā)生神經(jīng)性壓迫帶來的慢性疼痛。我國學者[11-12]分別進行的研究也證實，燒傷面積與持續(xù)性燒傷相關(guān)疼痛的形成有關(guān)，認為大面積燒傷伴隨的急性疼痛更劇烈。燒傷面積大小決定了損傷后的炎癥反應(yīng)和高代謝反應(yīng)強度，超過全身80%的燒傷會導致明顯和長期的炎癥[23]，高代謝狀態(tài)會導致骨密度下降、肌肉無力和傷口愈合不良[24]，導致患者疼痛持續(xù)存在?？梢?，大面積燒傷可通過多種途徑影響患者疼痛結(jié)局。然而，目前缺乏評估燒傷面積大小對身體疼痛的影響以及預(yù)測其隨時間發(fā)展的能力，未來研究需要跟進。

2.2.2燒傷深度 Klifto等[22]研究指出，皮膚全層燒傷為燒傷后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛的危險因素。Tracy等[10]研究表明，燒傷深度與患者第1、6和12個月時的疼痛程度相關(guān)，但不能預(yù)測疼痛發(fā)展。傳統(tǒng)的觀點認為，Ⅲ度燒傷會導致皮膚神經(jīng)末梢完全被破壞，患者感覺無痛和麻木[25-26]。而CPABI的發(fā)生一方面可能是由于大部分全層皮膚燒傷常常與部分厚度燒傷混合，其中部分神經(jīng)末梢是完整的，另一方面可能是燒傷愈合時神經(jīng)末梢部分再生的結(jié)果[27]，導致慢性神經(jīng)痛。

2.2.3燒傷后時間 多項研究[10,13,28-29]指出，隨著燒傷后時間的增加，平均身體疼痛程度有所減少，但其預(yù)測強度有所差異。Smith等[13]研究指出，出院后時間是研究中的最強預(yù)測因素，出院時疼痛較輕的患者改善程度更大。Tracy等[10]研究表明，傷后時間是燒傷患者中度至重度疼痛的重要獨立預(yù)測因素。而Edwards等[28]研究認為，傷后時間不是身體疼痛的重要預(yù)測因素；分析其原因，可能是因為焦慮和抑郁等不良情緒的存在。燒傷后持續(xù)疼痛可能反映了復(fù)雜的慢性疼痛機制和相關(guān)功能損傷的發(fā)展[29]，因此，燒傷后的長期功能康復(fù)需要引起足夠重視。

2.2.4燒傷原因 國內(nèi)外多項研究[7,10-12,22]都顯示，燒傷原因與CPABI不存在相關(guān)性。然而，電燒傷在CPABI患者中發(fā)生率較高[30]，這可能歸咎于人體組織中神經(jīng)組織最容易被電流直接損傷；此外，神經(jīng)組織還可因局部組織炎癥和水腫造成壓迫性損傷[31]，導致慢性神經(jīng)痛，但目前相關(guān)研究較少，并不能證明兩者相關(guān)性。未來應(yīng)開展更多此方面的研究，以便進一步明確不同原因?qū)PABI的影響，為針對性的干預(yù)提供依據(jù)。

2.2.5吸入性損傷 雖然燒傷吸入性損傷的病理生理學已經(jīng)進行了廣泛的研究，但對其長期預(yù)后評估工作還很有限[32]?，F(xiàn)有研究[10]指出，吸入性損傷與燒傷持續(xù)性中度至重度疼痛的發(fā)生率相關(guān)。一方面可能與吸入性損傷患者燒傷面積更大，手術(shù)次數(shù)更多，住院時間更長有關(guān)[33]；另一方面考慮可能為吸入性損傷引起肺功能障礙和其他并發(fā)癥[34]，延緩了康復(fù)進程。由于可獲得的證據(jù)支持較少，兩者的關(guān)系尚需進一步確定。

2.2.6日常治療和手術(shù) 燒傷的治療和康復(fù)可能會帶來明顯的疼痛，并可能導致燒傷后數(shù)年的持續(xù)性疼痛。嚴重燒傷患者不僅要承受傷口本身所帶來的身心痛苦，還要面對物理治療、傷口換藥等所帶來的操作性疼痛；該疼痛更尖銳、更劇烈，可能比燒傷本身更痛苦[35]。Browne等[36]研究指出，住院期間靜息痛較高的患者，觀察到持續(xù)疼痛的風險較低，而重復(fù)操作和身體活動導致的急性劇烈疼痛，可能增加患者持續(xù)疼痛的風險，這些早期發(fā)現(xiàn)提示了評估和治療燒傷后急性疼痛的重要性。因此，對操作性疼痛的有效管理需要引起足夠重視。

研究[22]指出，手術(shù)及多次手術(shù)是燒傷患者急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的危險因素；這可能是由于手術(shù)切除和清創(chuàng)導致周圍神經(jīng)損傷，手術(shù)次數(shù)越多，損傷越嚴重。研究[10]顯示，是否進行植皮手術(shù)與燒傷后持續(xù)性疼痛程度有關(guān)。另一研究[37]表明，植皮手術(shù)次數(shù)越多，慢性疼痛越嚴重。對于嚴重的燒傷患者，多次手術(shù)可能無法避免，應(yīng)選擇合適的術(shù)式，以減少對患者神經(jīng)的損傷，降低CPABI的發(fā)生。

2.3心理因素

2.3.1焦慮和抑郁 目前，關(guān)于疼痛與燒傷患者的社會心理損傷相關(guān)的研究還很缺乏[38]。研究[39]表明，患者在醫(yī)院經(jīng)歷的心理痛苦可以預(yù)測燒傷后至少1年的身體健康和功能。一項探討燒傷患者焦慮、抑郁與疼痛之間相互關(guān)系的研究[40]指出，焦慮和抑郁程度越高，疼痛得分越高。Edwards等[28]對526例燒傷患者進行2年隨訪，指出焦慮和抑郁是非常重要的預(yù)測未來疼痛等級的因素，并且抑郁對疼痛的影響更大；但其機制目前仍不清楚，可能與炎癥反應(yīng)是三者共同的致病因素，抑郁和慢性疼痛在功能和病理生理學上相似有關(guān)[41]。

2.3.2創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder,PTSD) 慢性疼痛和PTSD具有高度的共生性，兩者之間可能存在相互維持的關(guān)系[42]。已有研究[43]指出，PTSD的存在可能會推動疼痛感覺的持續(xù)。研究[44]報道，燒傷后早期PTSD可以預(yù)測一年內(nèi)疼痛的嚴重程度。另一研究[45]指出，12個月時的PTSD癥狀是預(yù)測CPABI的獨立因素，患有PTSD的慢性疼痛患者比那些只有疼痛的患者表現(xiàn)出更嚴重的疼痛和更大的困擾。這可能是因為心理癥狀對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，導致持續(xù)性疼痛的出現(xiàn)[46]。

2.4其他因素 不良生活習慣、健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)、失眠、維生素D和n-3多不飽和脂肪酸水平等也與CPABI相關(guān)，但相關(guān)研究較少。Klifto等[8]對1 880例燒傷患者進行回顧性分析，指出酗酒、每日吸煙和藥物濫用是燒傷后慢性神經(jīng)痛的獨立預(yù)測因素，具有以上行為的燒傷患者，出現(xiàn)慢性疼痛的概率更高。Gauffin等[45]對67例燒傷患者在第3、6、12和24個月的HRQoL進行評估，結(jié)果表明，燒傷后早期的HRQoL是慢性疼痛發(fā)展的預(yù)測因素，第3個月和12個月的HRQoL是預(yù)測燒傷后慢性疼痛的獨立因素；這可能是因為較低的HRQoL代表更嚴重的燒傷，增加了燒傷后產(chǎn)生疼痛的可能性。Smith等[13]對333例燒傷患者進行2年隨訪，指出失眠可能是CPABI的一個重要的、獨立的危險因素，并建議未來的工作應(yīng)確定是否治療失眠以預(yù)防或減少慢性疼痛。研究[47]指出，初始維生素D和n-3多不飽和脂肪酸濃度與慢性疼痛的嚴重程度呈負相關(guān)。

綜上所述，燒傷后慢性疼痛受到人口社會學因素、燒傷相關(guān)因素、心理因素及其他因素的共同影響。由于目前相關(guān)研究數(shù)量較少，部分研究時間較早，且缺乏長期的縱向研究，無法確定各因素對燒傷后慢性疼痛的實際影響。而對于現(xiàn)有可能的影響因素，各因素的作用機制以及相互作用關(guān)系也不清楚。與國外的研究相比，國內(nèi)開展相關(guān)研究更少，建議國內(nèi)學者可以依托現(xiàn)有的臨床證據(jù)及探索模式，開展多中心研究。此外，醫(yī)護工作者在臨床工作中要對高危人群予以高度關(guān)注，進行預(yù)見性護理。