妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南的更新

黃娜 周英鳳 章孟星 王凱蓉 李麗

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

近年來，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)的發(fā)病率逐漸上升，已成為婦產(chǎn)科領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。我國的GDM發(fā)病率高達(dá)14.8%，GDM人數(shù)位居世界前列[1]。為促進(jìn)我國臨床護(hù)理人員對(duì)妊娠期糖尿病的規(guī)范管理，課題組前期以ADAPTE指南整合方法為指導(dǎo)，全面檢索了國內(nèi)外相關(guān)指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)鑒、分析、整合已有證據(jù)，構(gòu)建了適宜于我國本土化的《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[2]。循證臨床實(shí)踐指南綜合可獲得的最新最佳證據(jù)，并考慮患者意愿和價(jià)值觀，為臨床實(shí)踐者提供了基于證據(jù)的決策依據(jù)。然而科研證據(jù)是不斷發(fā)展變化的，作為指南基石的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，平均3～5年內(nèi)就會(huì)失去價(jià)值，甚至更快[3]。更新是指南的生命，美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)2011年發(fā)布的指南相關(guān)報(bào)告中指出：當(dāng)有足以改變指南重要推薦意見的新證據(jù)產(chǎn)生時(shí), 指南制定者應(yīng)及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)等國際組織建議每2～5年對(duì)指南進(jìn)行審查和更新[5]。因此本研究旨在針對(duì)妊娠期糖尿病臨床護(hù)理存在的問題，系統(tǒng)收集、評(píng)價(jià)、總結(jié)近年來與妊娠期糖尿病護(hù)理相關(guān)的最新最佳證據(jù)，對(duì)2018年構(gòu)建的《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》進(jìn)行更新和補(bǔ)充?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1檢索方法 研究小組經(jīng)過初步的文獻(xiàn)檢索確定了指南更新的可行性和必要性。檢索結(jié)果顯示，2017-2020年已有大量新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表。此后在正式證據(jù)檢索階段，研究者根據(jù)證據(jù)資源的“6S”模型[6]，制定科學(xué)的檢索策略，自上至下進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索。先檢索妊娠期糖尿病管理相關(guān)的指南，并補(bǔ)充檢索相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“PIPOH”確定主題并選擇納入文獻(xiàn)(P即應(yīng)用人群：診斷為妊娠期糖尿病的孕婦及產(chǎn)婦；I即干預(yù)措施：妊娠期糖尿病管理；P即指南使用者：為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦提供護(hù)理服務(wù)的衛(wèi)生保健人員；O即結(jié)局指標(biāo)：妊娠結(jié)局改善情況；H即醫(yī)療保健場所：提供妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu))。指南納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由政府或?qū)I(yè)組織系統(tǒng)制作，并對(duì)GDM孕產(chǎn)婦的臨床或健康干預(yù)提出指導(dǎo)性意見的指南。(2)語種限制為中文或英文。(3)發(fā)表于2016年6月之后。指南排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅包括目錄、摘要、推薦意見的簡要版本或指南中的部分。(2)指南翻譯、指南解讀、指南介紹、指南后效評(píng)價(jià)等。(3)已被更新的指南。(4)無法獲取全文的文獻(xiàn)。同時(shí)，為了補(bǔ)充指南中尚未解決或已更新的妊娠期糖尿病護(hù)理實(shí)踐問題，補(bǔ)充檢索2016年6月-2020年6月發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以更新和完善現(xiàn)有證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究主題為妊娠期糖尿病的篩查診斷、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物治療、血糖監(jiān)測、產(chǎn)后護(hù)理等管理和干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(2)語種限制為中文或英文。(3)發(fā)表于2016年6月之后。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象不包括妊娠期糖尿病。(2)已被更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。(3)無法獲取全文、會(huì)議摘要等。

1.3檢索策略

1.3.1指南的檢索 以英文關(guān)鍵詞“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、guide*、criteria、recommendation、standard”檢索Best practice、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、國際指南協(xié)作組(GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭指南研究組(NZGG)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)(CDA)、澳大利亞妊娠合并糖尿病協(xié)會(huì)(ADIPS)、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部(ACP)以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL等數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站。以中文關(guān)鍵詞“妊娠、孕期、孕婦、孕產(chǎn)婦、糖尿病、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、指南、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2016年6月-2020年6月。

1.3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索 以英文關(guān)鍵詞“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、systematic review、meta-analysis”檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE和CINAHL數(shù)據(jù)庫。以中文關(guān)鍵詞“妊娠、孕期、孕婦、孕產(chǎn)婦、糖尿病、高血糖、胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、薈萃分析”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2016年6月-2020年6月。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名評(píng)價(jià)員嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選。首先閱讀題目和摘要，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文；如遇到分歧，進(jìn)行討論或咨詢第三方。對(duì)納入的文獻(xiàn)，在EXCEL表格中進(jìn)行信息提取，指南提取內(nèi)容包括：指南名稱、國家、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布(更新)時(shí)間、指南制定方法、指南制定組織。系統(tǒng)評(píng)價(jià)提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表(更新)年份、國家、研究主題、檢索時(shí)間、檢索數(shù)據(jù)庫、納入的文獻(xiàn)類型及數(shù)量、樣本量、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)果等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)II(AGREE II)[7]對(duì)指南方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性以及指南編撰的獨(dú)立性共6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目及最后的兩個(gè)總體評(píng)價(jià)(即指南總的質(zhì)量評(píng)分及是否推薦使用該指南)。由2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)工具(AMSTAR)[8]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。每個(gè)條目后均有相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)說明，評(píng)價(jià)選項(xiàng)為是、否、不清楚、未采用。

1.6證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)妊娠期糖尿病指南整合小組前期構(gòu)建的指南內(nèi)容析評(píng)矩陣表和系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容分析評(píng)價(jià)表[9]。對(duì)納入的文獻(xiàn)逐篇提取相應(yīng)的證據(jù)，然后采用GRADE系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。GRADE系統(tǒng)綜合考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性、不一致性、間接性及發(fā)表偏倚5個(gè)方面因素，將證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為“高”“中”“低”“極低”4個(gè)等級(jí)。

1.7形成推薦意見 采用Delphi法，通過專家咨詢達(dá)成推薦意見及推薦強(qiáng)度。專家包括臨床專家及方法學(xué)專家，臨床專家要求具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)、從事與GDM診療、營養(yǎng)及護(hù)理相關(guān)的工作；方法學(xué)專家要求接受過系統(tǒng)的循證方法學(xué)教育、至少參與或主持過1部指南的構(gòu)建、具有博士學(xué)位及副高以上職稱。課題組依據(jù)檢索獲取的證據(jù)擬定推薦意見，制定專家咨詢表，內(nèi)容包括推薦意見描述、形成推薦意見的證據(jù)來源、證據(jù)質(zhì)量、專家意見4部分。其中專家意見部分要求專家對(duì)每一條推薦意見從描述是否確切、利弊判斷、是否符合患者意愿及成本高低四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上確定推薦意見的推薦強(qiáng)度。推薦強(qiáng)度采用GRADE系統(tǒng)，包括“強(qiáng)推薦”“弱推薦”兩個(gè)等級(jí)，推薦強(qiáng)度確定標(biāo)準(zhǔn)為75%以上專家同意。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.1.1指南檢索結(jié)果 初步檢索并篩選出75篇文獻(xiàn)(指南數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站14篇，其他數(shù)據(jù)庫61篇)；去重、閱讀題目和摘要后篩選出14篇；閱讀全文，排除不符文獻(xiàn)后最終納入7篇指南，均為英文。指南篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 指南篩選流程圖

2.1.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索結(jié)果 共檢索出825篇文獻(xiàn)，去重、閱讀標(biāo)題和摘要后篩選出92篇；閱讀全文，排除不符文獻(xiàn)后納入49篇進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)提取。包括中文4篇，英文45篇，其中6篇來自Cochrane。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)篩選流程圖

2.2納入指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本信息

2.2.1指南基本信息 納入的指南中6篇為循證指南，1篇為專家共識(shí)指南，分別來自美國、加拿大、澳大利亞和希臘；發(fā)布機(jī)構(gòu)包括ADA、CDA、SOGC、HES、美國營養(yǎng)和飲食學(xué)會(huì)等。發(fā)表年份為2016-2020年。指南主題包括糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病等，指南內(nèi)容聚焦妊娠期糖尿病的篩查診斷及孕期管理，并涉及其他糖尿病孕婦的孕期及產(chǎn)后管理。指南基本情況，見表1。

表1 指南基本信息

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)基本信息 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表年份為2017-2020年。系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的主要文獻(xiàn)類型為RCT，部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)也納入半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究(包括橫斷面研究、隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究)；發(fā)表國家包括中國、英國、澳大利亞、巴西、加拿大、日本、伊朗等。系統(tǒng)評(píng)價(jià)主題較寬泛，包括妊娠期糖尿病的篩查診斷、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、胰島素及口服降糖藥物干預(yù)、血糖監(jiān)測、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

2.3質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)AGREE II指南評(píng)價(jià)結(jié)果，7篇指南的總體評(píng)分為3～7分，循證指南6個(gè)領(lǐng)域平均得分(Mean±SD)分別為(69.4±26.1)分、(46.8±23.9)分、(55.1±22.9)分、(90.5±8.3)分、(62.8±18.9)分和(78.6±36.9)分，總體質(zhì)量尚可。其中，指南呈現(xiàn)的清晰性、編撰的獨(dú)立性領(lǐng)域評(píng)分相對(duì)較高，而指南開發(fā)的嚴(yán)格性、牽涉人員領(lǐng)域評(píng)分相對(duì)較低。指南質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 指南AGREE II評(píng)價(jià)結(jié)果 %

2.3.2納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入的49篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均提供了前期設(shè)計(jì)方案，進(jìn)行了廣泛全面的文獻(xiàn)檢索，描述了納入研究的特征并對(duì)納入研究進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)；其中47篇質(zhì)量為“高”，2篇質(zhì)量為“中”。11個(gè)條目中，得分較低的條目包括：發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如納入灰色文獻(xiàn)(條目4)、提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單(條目5)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)AMSTAR評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4證據(jù)匯總結(jié)果 對(duì)納入的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行整合和匯總，初步匯總得到56條證據(jù)，經(jīng)課題組討論進(jìn)一步合并同類證據(jù)后，得到45條證據(jù)。刪除與此前指南推薦意見重復(fù)的證據(jù)16條，并結(jié)合前期構(gòu)建《妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南》的專家論證意見[2,17]，與臨床專家評(píng)估討論，刪除孕產(chǎn)婦護(hù)理的常規(guī)內(nèi)容7條，刪除經(jīng)專家評(píng)價(jià)臨床適用性、可行性、一致性較差的內(nèi)容8條；最終初步匯總得到14條更新的證據(jù)，涉及疾病篩查和診斷、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、血糖監(jiān)測和產(chǎn)后復(fù)查等方面。

2.5專家論證結(jié)果 最終納入了12位專家，包括10位臨床專家(2位醫(yī)生、1位營養(yǎng)師、2位GDM專科護(hù)士、2位護(hù)理管理者、3位臨床護(hù)士)及2位方法學(xué)專家。經(jīng)過兩輪咨詢，對(duì)所有推薦意見的描述進(jìn)行了修改，所有推薦意見均達(dá)成了一致。其中，7條強(qiáng)推薦，7條弱推薦。結(jié)果，見表4。

表4 指南更新推薦意見匯總表

3 討論

3.1妊娠期糖尿病領(lǐng)域的證據(jù)正在快速更新 循證研究的發(fā)展形成了妊娠期糖尿病領(lǐng)域豐富的證據(jù)資源[18]。課題組2016年檢索時(shí)獲得了13篇來自不同國家及國際組織的相關(guān)指南，而近幾年國際很多權(quán)威機(jī)構(gòu)和組織相繼發(fā)布了新的指南，或?qū)υ兄改线M(jìn)行了更新[10,12]。指南的主題逐漸聚焦，如重點(diǎn)關(guān)注妊娠期糖尿病的飲食管理[14]，推薦意見更加全面、詳細(xì)、具體。關(guān)于妊娠期糖尿病篩查、治療及管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也在不斷更新，關(guān)注的內(nèi)容更加聚焦，如補(bǔ)充益生菌、維生素D或Omega-3脂肪酸是否可以改善妊娠期糖尿病孕婦的母嬰不良結(jié)局[19-21]、運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)管理對(duì)GDM患者血糖控制的有效性等[22-24]。妊娠期糖尿病領(lǐng)域的循證資源已快速更新，本次指南更新中便有證據(jù)改變了原有指南的推薦意見，由“妊娠期糖尿病孕婦孕期控制糖化血紅蛋白值<5.5%”變?yōu)榱恕?6%，甚至可放寬到7%”。此外，納入更多高質(zhì)量原始研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的出現(xiàn)也可能改變?cè)凶C據(jù)的質(zhì)量和/或推薦強(qiáng)度。本研究證據(jù)匯總中“建議衛(wèi)生保健人員可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)評(píng)估孕婦血糖控制情況，并提供自我管理信息”和“GDM產(chǎn)婦若產(chǎn)后出現(xiàn)糖尿病前期表現(xiàn)，推薦接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)和/或預(yù)防性服用二甲雙胍”這兩條證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)由原來的“極低”變?yōu)榱恕案摺保罱K的推薦強(qiáng)度經(jīng)專家綜合評(píng)價(jià)后仍然與原指南一致。盡管如此，妊娠期糖尿病領(lǐng)域的循證資源不斷更新可能帶來了新的證據(jù)，只有對(duì)最新產(chǎn)生的證據(jù)進(jìn)行及時(shí)的整合和應(yīng)用才能真正促進(jìn)臨床實(shí)踐中的科學(xué)決策。

3.2本研究更新的指南具有科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 本研究對(duì)近4年來妊娠期糖尿病領(lǐng)域最新產(chǎn)生的證據(jù)資源進(jìn)行整合匯總。在證據(jù)檢索階段，對(duì)14個(gè)國際權(quán)威機(jī)構(gòu)和組織的官方網(wǎng)站以及8個(gè)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面詳細(xì)的檢索；除了相關(guān)指南，還全面檢索了與妊娠期糖尿病相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)指南中未涉及的內(nèi)容進(jìn)行更新和補(bǔ)充。對(duì)納入的所有指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。在證據(jù)提取階段，基于指南內(nèi)容析評(píng)矩陣表和系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容分析評(píng)價(jià)表[9]進(jìn)行內(nèi)容提取，強(qiáng)調(diào)了對(duì)現(xiàn)有指南的方法及內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)的分析與評(píng)價(jià)。課題組對(duì)提取的證據(jù)多次進(jìn)行討論，將其與原有指南進(jìn)行對(duì)比，篩選出此前沒有、內(nèi)容被更新、推薦意見更詳細(xì)的證據(jù)；并采用Delphi法，邀請(qǐng)12名妊娠期糖尿病領(lǐng)域的臨床專家和循證方法學(xué)專家對(duì)匯總的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合證據(jù)描述、臨床可行性、患者意愿和經(jīng)濟(jì)性等，達(dá)成推薦意見及推薦強(qiáng)度。如盡管孕期運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)的證據(jù)為高質(zhì)量，但專家認(rèn)為若運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間不當(dāng)，對(duì)餐后血糖控制效果較弱，且中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加孕晚期孕婦的安全風(fēng)險(xiǎn)，因此專家提出了弱推薦的建議。此外，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)充分考慮患者意愿[25]，因此本研究結(jié)合了課題組前期進(jìn)行的GDM患者對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐中推薦意見的意愿調(diào)查結(jié)果[26]，在證據(jù)等級(jí)推薦中考慮了患者在疾病診斷、檢查、治療、健康管理等方面的價(jià)值觀和偏好。

3.3本研究更新的證據(jù)具有實(shí)用性和可行性 本研究此次匯總的證據(jù)是對(duì)原有指南的補(bǔ)充和完善。原指南涵蓋GDM診斷、產(chǎn)前護(hù)理、分娩期護(hù)理、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后護(hù)理5個(gè)方面、21個(gè)健康問題、69條推薦意見[27]。此次更新內(nèi)容主要在于補(bǔ)充了原指南中沒有的內(nèi)容，推薦意見更加詳細(xì)、具體。例如在GDM的分娩方式方面，原指南中的推薦意見為“衛(wèi)生保健人員應(yīng)在妊娠晚期產(chǎn)檢時(shí)，與糖尿病孕婦討論分娩時(shí)間和分娩方式的利弊”；而本次更新補(bǔ)充了“建議根據(jù)產(chǎn)科病史、是否有合并癥和血糖控制情況進(jìn)行綜合臨床評(píng)估，以確定GDM孕婦的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式”，對(duì)臨床人員如何確定GDM孕婦分娩計(jì)劃提供了更詳細(xì)的建議。在GDM孕婦的飲食管理方面，相較于原有指南推薦意見中僅提出應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化咨詢，本次更新的證據(jù)補(bǔ)充為“衛(wèi)生保健人員應(yīng)根據(jù)母兒營養(yǎng)需求、血糖控制目標(biāo)、自身血糖反應(yīng)和患者需要，個(gè)體化地制定GDM孕婦的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)處方(或方案)”，對(duì)如何進(jìn)行個(gè)體化推薦進(jìn)一步進(jìn)行了闡述。此外，對(duì)如何進(jìn)行個(gè)性化飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度、產(chǎn)后定期復(fù)查間隔時(shí)間等推薦意見的描述更為明確、具體，推薦意見更具可行性和實(shí)用性。

綜上所述，本研究納入了7篇GDM孕產(chǎn)婦管理相關(guān)的國際指南，總結(jié)了目前關(guān)于妊娠期糖尿病患者篩查及管理的最新、最佳證據(jù)，對(duì)原有的妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南進(jìn)行了更新，可為臨床護(hù)理人員提供基于證據(jù)的決策建議和依據(jù)，促進(jìn)妊娠期糖尿病的規(guī)范化管理。但本研究也有一定局限性，如僅納入中英文指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可能遺漏部分其他語種的權(quán)威指南。而且由于缺乏相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，未能對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的成本效益分析。本次更新的證據(jù)應(yīng)結(jié)合原指南推薦意見進(jìn)行應(yīng)用，臨床實(shí)踐人員在應(yīng)用相關(guān)證據(jù)時(shí)，建議基于最佳證據(jù)、臨床情景、患者意愿和專業(yè)判斷進(jìn)行決策。