頭頸腫瘤患者治療決策困境現(xiàn)狀及影響因素研究

殷利 呂儉霞 彭姍姍 劉鑫 李彬 梁海鑫 周秋琴 江慶華

(四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041)

頭頸腫瘤(Head and neck cancer,HNC)起源于頭頸區(qū)域的多種部位，包括口腔、咽部、喉、鼻腔和鼻旁竇及腺體等部位的腫瘤，可涉及眼、耳鼻、喉，是我國高發(fā)腫瘤[1-2]，每年全球腫瘤病例超過55萬[3]；在中國南方以鼻咽癌為主，近年來甲狀腺癌在我國也呈現(xiàn)不斷上升趨勢。頭頸腫瘤目前公認和有效的根治性治療手段為手術及放化療結(jié)合治療，或以放療為主的綜合治療[4]。隨著醫(yī)學水平的發(fā)展和社會的進步，一方面，患者醫(yī)療參與意愿逐漸增強，其角色由醫(yī)療保健的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c者[5]。有研究顯示，患者參與、共享治療決策，可改善其焦慮抑郁程度[6-7]、有助于改善其健康狀況[8]。另一方面，近年來靶向治療、分子免疫治療等癌癥治療新方法不斷出現(xiàn)[9]，許多學者也在放化療聯(lián)合靶向/免疫治療頭頸腫瘤方面進行了積極的探索[10]。然而，面對新的治療方法，不同治療方案的風險收益、未知結(jié)局、生存質(zhì)量等因素的考量，其臨床決策過程日益復雜，很多患者可能產(chǎn)生猶豫不決、延遲決策[11]等決策困境(Decision confilict)，影響其治療的及時性，降低治療依從性、滿意度和生活質(zhì)量，進而導致決策后悔和醫(yī)療不良事件[12]。有研究[6-7]顯示，癌癥患者的治療決策可能與其焦慮抑郁和家庭支持程度有關。目前尚未見頭頸腫瘤患者決策現(xiàn)狀及影響因素的研究；因此，本研究旨在探索頭頸腫瘤患者治療決策現(xiàn)狀及其影響因素，為制定相關決策支持提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 連續(xù)納入2020年10月-2021年1月在成都市某三甲醫(yī)院治療的172例頭頸腫瘤患者。納入標準：(1)中國大陸居民。(2)經(jīng)臨床病理組織檢查確診為頭頸部位癌，包括口腔、咽、喉、鼻腔和大唾液腺癌等。(3)有一定的理解和回答問題的能力。(4)患者本人知曉病情。(5)預期存活時間≥3個月。(6)患者本人知情同意且自愿參加本研究。排除標準：(1)有認知功能不全，和/或精神/心理相關疾患的患者。(2)正在參與其他心理相關臨床試驗患者。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過我院倫理審查批準，批準號：SCCCIIEC-02-02020-065。

1.2樣本含量估算 本研究樣本含量使用G*Power軟件(Version3.1)[13]基于多元線性回歸模型進行估算所需樣本含量。在保證效應量f2=0.35(中)的前提下，設定α=0.05，檢驗效能0.95時，所需樣本量為116例；考慮到樣本有效率等因素，再擴大20%的樣本量，最終確定樣本量至少為139例。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 在文獻回顧的基礎上自行設計，包括兩個部分：(1)一般人口社會學資料，主要包括年齡、性別、民族、教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、照護者角色、長期居住地、醫(yī)療保險等內(nèi)容。(2)疾病及治療相關資料，包括腫瘤類型、治療方式等。

1.3.2決策困境調(diào)查表 決策困境量表(Decisional conflict scale,DCS)是由加拿大護理學者O’Connor[14]于1995年研制，李玉等[15]對其進行了漢化并在中國人群中進行了信效度驗證。中文版患者決策困境量表(C-DCS)包括信息和價值觀(6個條目)、決策支持和決策有效性(8個條目)、決策不確定性(2個條目)共3個維度16個條目。采用Likert 5級評分法進行評分，總分按照百分制換算為0～100分；總分越高患者決策困境越大，<25分提示決策有效，>37分提示決策拖延或有決策不確信。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.897，CVI為0.950。

1.3.3社會支持評定量表(Social support rating scale,SSRS) 采用肖水源[16]編制的社會支持評定量表，包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個維度，共10個條目；量表總分12～66分，分值越高說明社會支持越高。

1.3.4醫(yī)院焦慮抑郁問卷 HADS量表[17]是由為快速篩查軀體疾病伴發(fā)的焦慮抑郁癥狀而研制的最常用工具之一。HADS量表共有14個項目，項目的標準評分為0～3分，7個項目用來評定焦慮，為焦慮HADS(A)量表，總分為0～21分；7個項目用來評定抑郁，為抑郁HADS(D)兩個分量表，總分為0～21分。兩分量表均以7至8分為區(qū)分值，>7分則為有焦慮或抑郁癥狀。

1.4資料收集 由經(jīng)培訓合格后的研究者向研究對象介紹本次調(diào)查的目的、意義及量表填寫的注意事宜。征得患者本人同意并簽署知情同意書后，方可進行調(diào)查，由調(diào)查對象自行填寫，如調(diào)查對象有視力障礙、軀體不便等情況，研究者可進行非引導性的協(xié)助指導其完成。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料 本次研究共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷172份，有效回收率86%。172例患者中男性130例，女性42例；平均年齡(48.39±12.43)(20～84)歲?；颊咭话闳丝谏鐣W及疾病相關信息見表1。

表1 研究對象的一般人口社會學資料和疾病相關情況(n=172)

2.2頭頸腫瘤患者決策困境的單因素分析 本研究結(jié)果顯示：頭頸腫瘤患者的年齡、婚姻狀況、長期居住地、文化程度、家庭收入、是否焦慮、疾病認知和職業(yè)狀況與決策困境相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 頭頸腫瘤患者決策困境單因素分析(n=172)

2.3頭頸腫瘤患者決策困境的多因素分析 以決策困境總分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的相關資料為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值：年齡/歲(≤30=1，31～60=2，>60=3)；婚姻狀況(1=無配偶，2=有配偶)；職業(yè)狀況(在職=1，不在職=2，退休=3)；疾病認識(完全知情=1，部分知情=2，不知情=3)；焦慮(是=1，否=2)。結(jié)果見表3。

表3 頭頸腫瘤患者決策困境各維度的多元線性逐步回歸分析結(jié)果(n=172)

3 討論

3.1頭頸腫瘤患者存在一定程度決策困境，應加強關注 本研究結(jié)果顯示，頭頸腫瘤患者DCS總均分經(jīng)百分制換算后為(34.63±15.470)分，提示頭頸腫瘤患者在面臨治療選擇時存在一定的決策困境，略低于唐涵等[18]在乳腺癌患者中的調(diào)查結(jié)果。本研究中38.37%的頭頸腫瘤患者DCS得分>37.5分，提示這部分患者對頭頸腫瘤治療決策感到不確定或存在決策拖延。有研究顯示，決策困境會引起患者焦慮抑郁情緒[19]，導致決策后悔[20]，甚至決策延遲；患者可能因此錯過最佳治療時機，影響疾病預后[21]。醫(yī)護人員應重視頭頸腫瘤患者治療決策困境情況及其對患者可能產(chǎn)生的不利影響，評估其困境程度和特征，針對性給予決策支持，構(gòu)建和諧的醫(yī)護患關系，提高患者滿意度[22]。

3.2頭頸腫瘤患者決策困境的影響因素較多，應給予綜合性決策輔助支持 本研究旨在探索頭頸腫瘤患者決策困境影響因素，考慮到心理情緒狀態(tài)和社會支持情況可能與決策存在相關性，因此除人口社會學和疾病相關因素外，還將焦慮抑郁、社會支持情況影響因素納入自變量。結(jié)果顯示，頭頸腫瘤患者的決策困境受到患者年齡、婚姻狀況、職業(yè)狀況、疾病認知和焦慮的綜合影響。

本研究結(jié)果顯示：(1)年齡和職業(yè)狀況是影響頭頸腫瘤患者治療決策的因素。本研究中調(diào)查對象的年齡為(48.39±12.43)歲，絕大多數(shù)患者尚處在工作年齡，患者在疾病治療期間及治療后往往面臨經(jīng)濟來源中斷、重返工作崗位等相關決策[23]，能否順利返回工作崗位、工作維持及同事/上級支持等，也是頭頸腫瘤患者在選擇治療時會考慮的重要因素。(2)婚姻狀況也是影響頭頸腫瘤患者治療決策的重要因素。大多數(shù)患者在做治療護理決策時會尋求重要親人或朋友的建議，家庭成員尤其是配偶的意見常常起到重要的作用[19]。臨床醫(yī)護人員可同時為頭頸腫瘤患者及其重要家庭成員提供疾病和治療相關信息，為患者提供更多決策支持，提高醫(yī)療決策滿意度[24]。(3)患者的疾病認知程度會影響治療決策困境?；颊咚莆盏募膊≈R及其認知情況會直接影響治療決策[25]；隨著放射治療技術的發(fā)展[26]，靶向治療、分子免疫治療等癌癥治療新方法在頭頸腫瘤領域的更多應用[10]，其治療決策過程日益復雜。臨床醫(yī)護人員可向患者提供更多疾病和治療相關信息，認真傾聽患者的想法，給予其充分考慮和決策時間，增強患者決策信心。(4)患者的焦慮情緒也是治療決策困境的影響因素。有學者[21]發(fā)現(xiàn)決策困境會引起患者的焦慮情緒，提示頭頸腫瘤患者的焦慮情緒可能與決策困境相互影響；原因可能與頭頸腫瘤位置特殊，不僅影響患者的容貌，還影響患者的語言、進食和表情等功能有關[27]。醫(yī)護人員應關注頭頸腫瘤患者的心理狀態(tài)和原因，疏導患者的情緒，引導患者正確對待，提高其決策水平。此外，醫(yī)護人員可借助決策輔助工具(Patient decision)[28-29]，根據(jù)患者的年齡、收入和影響因素等情況，針對性提供決策支持信息，完善決策支持程序，提高決策質(zhì)量。

綜上所述，本研究提示，頭頸腫瘤患者存在一定程度的決策困境，臨床醫(yī)護人員應綜合考慮患者的心理狀態(tài)、疾病認知、婚姻狀況、年齡及工作情況；在給予患者心理支持、提供疾病和治療信息的同時，可考慮從家庭和工作關系入手，擴大其社會支持范圍；借助決策輔助工具，制定科學有效的決策支持方案，從而減輕其決策困境，提升患者治療決策質(zhì)量和滿意度。本研究樣本量相對較小，未來可增大樣本量或采用質(zhì)性研究方法，深入探索頭頸腫瘤患者決策困境的影響因素及體驗，為完善決策支持方案提供依據(jù)。