多管齊下，守護(hù)醫(yī)保基金安全

文_本刊記者

醴陵市醫(yī)療保障局自2019 年4 月成立以來，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要求，堅(jiān)持目標(biāo)牽引與問題導(dǎo)向、監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立健全醫(yī)保監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)決守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量、高效率發(fā)展。

專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍，大力提升醫(yī)保監(jiān)管水平

隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)保監(jiān)管的方式和手段不斷優(yōu)化，但由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身的復(fù)雜性和專業(yè)性，要進(jìn)一步提高醫(yī)保監(jiān)管水平仍存在一定難度。準(zhǔn)確判定什么是合理的必需的醫(yī)療行為，就必須引入更多的專業(yè)力量。為有效開展基金監(jiān)管工作，維護(hù)基金安全運(yùn)行，該局整合原有稽核人員，優(yōu)化充實(shí)監(jiān)管力量，大力推進(jìn)專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，明顯提升了醫(yī)保監(jiān)管水平。

首要措施是增強(qiáng)基金監(jiān)管組織領(lǐng)導(dǎo)力。除安排從事行政執(zhí)法工作多年、有豐富執(zhí)法工作經(jīng)驗(yàn)的黨組成員、副局長(zhǎng)分管基金監(jiān)管工作外，該局黨組還多次召開基金監(jiān)管專題會(huì)議，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參加政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)、騙保案例分析會(huì)，局領(lǐng)導(dǎo)深入基層參與專項(xiàng)檢查、考核考評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，將國(guó)家、省、市醫(yī)保監(jiān)管的要求傳達(dá)至基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

其次是配強(qiáng)基金監(jiān)管力量。目前，該局基金監(jiān)審股配備了7 位專職工作人員，安排了1 臺(tái)專車保障監(jiān)管日常巡查、執(zhí)法檢查，為提升監(jiān)管效能給予大力支持。同時(shí)，為充實(shí)監(jiān)管力量，成立了醴陵市醫(yī)藥專家?guī)?，聘?qǐng)45 名副主任醫(yī)師以上專家參與專項(xiàng)檢查、病歷審核等監(jiān)管工作，聘請(qǐng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員參與政策宣傳、監(jiān)管檢查。

要建設(shè)專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，尤其要注重團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)素質(zhì)。該局基金監(jiān)管股人員中，既有從事過多年行政執(zhí)法工作的骨干，也有從事過臨床工作多年的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，能夠保證既掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，成為監(jiān)管檢查的內(nèi)行，又知曉法律專業(yè)知識(shí)，做行政執(zhí)法的明白人。同時(shí)，該局定期組織基金監(jiān)管人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過以查代訓(xùn)、以查促練、以案說法等方式提高業(yè)務(wù)能力水平，建設(shè)了一支忠誠(chéng)可靠、業(yè)務(wù)精湛、愛崗敬業(yè)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。

精細(xì)化智能系統(tǒng)，助推構(gòu)建信用醫(yī)保格局

為更好地規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療行為，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障信息化、智能化監(jiān)管水平，該局大力推進(jìn)精細(xì)化醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)。目前已啟用人臉識(shí)別、遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)。

人臉識(shí)別技術(shù)因其方便快捷、安全精確、應(yīng)用豐富的特性，在很多領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。該局與時(shí)俱進(jìn)引進(jìn)人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了住院全覆蓋、線上線下一體化的患者身份核驗(yàn)，對(duì)冒名頂替住院“零容忍”。自2020 年4 月初人臉識(shí)別系統(tǒng)啟用以來，共計(jì)對(duì)54191 名住院患者進(jìn)行身份識(shí)別，覆蓋率達(dá)100%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)勸退了7名意圖持他人身份證住院的人員，對(duì)1 名疑似冒名住院的患者進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查處理，確保住院患者準(zhǔn)確率達(dá)100%。

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，智能手機(jī)已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡墓ぞ摺Ｄ壳?，醫(yī)保監(jiān)管人員、醫(yī)院管床人員只需一部手機(jī)便可隨時(shí)隨地遠(yuǎn)程監(jiān)管市52 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查詢?cè)谠横t(yī)保患者的住院數(shù)據(jù)。

此外，該局正啟用精細(xì)化智能審核系統(tǒng)，能夠切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，更能有效遏制不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)等情況發(fā)生，有效抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

醴陵市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，運(yùn)行智能審核系統(tǒng)抽審了2020 年的部分病例，涉及費(fèi)用1025.26 萬元，智能審核提示違規(guī)金額為54.1萬元，疑似違規(guī)金額46.8萬元。目前正在進(jìn)行人工復(fù)核，根據(jù)結(jié)合復(fù)核結(jié)果對(duì)系統(tǒng)進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)試和完善，智能審核系統(tǒng)的上線運(yùn)行將對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為起到震懾效果。

一體化監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為

醴陵市醫(yī)保局在實(shí)踐中不斷探索建立適用本地區(qū)實(shí)際和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的監(jiān)管體系，目前已經(jīng)建立相對(duì)完備的一體化監(jiān)管機(jī)制。

除成立醫(yī)藥專家?guī)?、引進(jìn)人臉識(shí)別技術(shù)和遠(yuǎn)程查房系統(tǒng)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與監(jiān)管工作外，該局讓承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司合署辦公，充實(shí)監(jiān)管力量，創(chuàng)建線上線下一體化，住院監(jiān)管全覆蓋的基金監(jiān)管體系。

為了規(guī)范局內(nèi)監(jiān)管人員工作行為，該局還進(jìn)一步建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，制定和完善了《醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度》《經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度匯編》和《基金財(cái)務(wù)工作手冊(cè)》，優(yōu)化了30 項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦事指南，加強(qiáng)內(nèi)部稽核和內(nèi)部行政監(jiān)督，確保工作人員無內(nèi)外勾結(jié)、騙保套保、優(yōu)親厚友等以權(quán)謀私的行為。

通過一體化監(jiān)管機(jī)制的監(jiān)控作用，該局成立兩年來查實(shí)了3 起違法違規(guī)騙取醫(yī)療保障基金的案件。其中胡某2018 年冒用他人參保信息住院，除追回被騙取的醫(yī)保基金外，司法機(jī)關(guān)以詐騙罪判處胡某有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金；龍某2019 年冒用他人參保信息住院，已移送至司法機(jī)關(guān)立案處理；某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無指征住院、不合理用藥、不合理治療、虛計(jì)費(fèi)用、超物價(jià)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷等違規(guī)行為，除追回醫(yī)?；鹜?，還對(duì)其進(jìn)行了行政處罰，金額達(dá)13 萬余元。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021 年5 月1 日開始實(shí)施，醴陵市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，持續(xù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，切實(shí)監(jiān)督管理好醫(yī)療保障基金的合理使用，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。