前后路手術聯(lián)合治療頸椎后縱韌帶骨化癥

庾紅林 張 欽 賈本讓

（山西省運城市中心醫(yī)院，山西 運城 044000）

OPLL（后縱韌帶頸椎骨化癥）在1960年被提出，由于發(fā)展到一定的階段會導致脊髓以及神經(jīng)根受壓，甚至創(chuàng)傷造成急性的脊髓損傷，常需要進行手術治療。而外科手術也是目前對其治療最重要的方法。其目的為解除患者脊髓與血管以及神經(jīng)根所受的壓迫，同時穩(wěn)定患者病變頸椎部位椎間關節(jié)。本文對我院自2008年11月至2011年11月以來，于我科治療的17例后縱韌帶的骨化癥患者臨床資料進行回顧性分析，旨在觀察對后縱韌帶的骨化癥患者于頸椎前后路予以手術治療的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年11月至2011年11月以來，于我科治療的17例后縱韌帶的骨化癥患者臨床資料，全部患者均在I期于頸椎前后路予以手術治療，依據(jù)JOA評分標準與X線以及CT檢查對治療效果予以評價。其中有男行患者12例，有女行患者5例，其年齡最大為72歲，最小為42歲，其平均年齡為58.5歲。全部患者均出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根的壓迫癥狀。在本組中OPLL能夠累及的節(jié)段是第1節(jié)至第4節(jié)，有2例為局限型，有5例為連續(xù)型，有4例為節(jié)段型，有6例為混合型，10例并發(fā)發(fā)育性的椎管狹窄。依據(jù)JOA進行評分均在12分以下。其中前路手術對頸椎前路進行AO鋼板的固定，而前路減壓之后均予以自體骨移植，其后路手術6例予以側塊螺釘，而11例予以單開門的成形術。

1.2 方法

于氣管插管下對患者予以全麻，其中11例選擇單開門的椎管成形術，首先常規(guī)自頸后路做正中切口，病向兩側進行椎旁肌剝離，以顯露其雙側的椎板，而鉸鏈側則磨除椎板的外板，其開門側則磨除或者將椎板全層咬除，在椎板掀開達45°～60°角予以減壓。其中6例予以側塊內固定，則行椎板的減壓后，予以側塊螺釘?shù)匿摪骞潭?，并打磨其小關節(jié)突以及植骨融合。在后路手術完成后，再將患者呈仰臥位，選擇左側的胸鎖乳突肌其內側緣作一斜切口，沿血管鞘的前路進行手術，并將頸前路的橫切口暴露，將椎體減壓槽以矩形依據(jù)術前的CT檢查，參照骨化物的寬度來確定其減壓寬度，使減壓達到椎體的后緣，其深部切骨需潛行擴大，達到CT檢查骨化物寬度以上，在直視下自后縱韌帶的一側以特制的切除鉤將骨化組織予以分離，同時以超薄槍狀的咬骨鉗予以咬除。當骨化韌帶同硬膜囊的粘連緊密以及硬膜囊自身也出現(xiàn)骨化時，不需要勉強分離，采取骨化灶的漂浮法，對骨化灶的四周進行充分游離，使之隨著硬膜囊往前方浮動，達到減輕對脊髓以及神經(jīng)根壓迫的目的。在減壓后予以自體髂骨的植骨和前路鋼板的內固定處理。

1.3 療效判定標準

全部患者于術后的第一、第四周復查，并每隔1個月進行一次復查，主要觀察患者神經(jīng)功能的恢復情況，依據(jù)JOA評分給予測評。其中17分為正常，其中上、下肢的運動功能均為4分，而上、下肢和軀體的感覺功能均為2分，其中膀胱功能為3分，評0分為完全異常?；颊咝g后改善率則為術后評分與術前評分之差，同17分與術前評分之差的比值。達到75%及以上者為優(yōu)，達到50%至74%即良，在25%至49%尚可，低于25%則為差。

1.4 統(tǒng)計學處理

選擇SPSS17.0（服務及產品其統(tǒng)計學的解決方案）對數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計及處理，其中±s用以表示數(shù)據(jù)，同時選擇t檢驗來進行計量資料的統(tǒng)計，再將χ2檢驗用作計數(shù)資料的統(tǒng)計，而于兩組間實施相互對比則選擇q檢驗，以P值在0.05以下系統(tǒng)計學差異。

2 結 果

患者術前的JOA評分是（9.47±0.55），而隨訪時患者JOA評分是（12.42±0.79），其差異呈顯著性（P＜0.01）。患者手術改善率是（62.37±5.58）%。在術后有3例患者（約17.5%）出現(xiàn)咽痛，均于3～5天后緩解。

3 討 論

3.1 伴隨著年齡的增長，于眾多因素的共同作用之下，自后縱韌帶的組織中可出現(xiàn)新生異位的骨結構并逐漸形成骨化，最終導致椎管與椎間孔的狹窄，并壓迫脊髓以及神經(jīng)根，在臨床上患者出現(xiàn)脊髓的損害癥狀與神經(jīng)根的刺激癥狀，就系后縱韌帶的骨化癥。而OPLL于日本患者當中比較多見。而OPLL的骨化塊在大于其椎管的前后徑約40%后才有可能出現(xiàn)脊髓的壓迫癥狀。而OPLL如果引起患者顯著性的脊髓損害，則必須予以手術治療。

3.2 而對手術入路進行選擇，則必須要考慮到患者骨化灶部位與范圍以及椎管狹窄的程度，不僅需要進行充分減壓，還需要防止其癥狀出現(xiàn)進一步的惡化。目前理想的手術治療為前路減壓，將骨化灶直接切除，從而解除患者脊髓與血管以及神經(jīng)根所受的壓迫，還需進行椎體間的植骨融合，從而保持患者頸椎的穩(wěn)定性。臨床實際的操作當中，往往出現(xiàn)骨化灶同硬膜的廣泛粘連，甚至硬脊膜的骨化，將骨化灶強行切除，則能夠明顯增加其手術的危險性，并且能夠導致減壓的不徹底。據(jù)文獻中Matuoka[2]選擇前路的漂浮法對OPLL癥63例患者治療，在10年間恢復率可達到66.5%，而13年間的恢復率達到59.3%，其手術的效果同術前的病程以及患者脊髓病的嚴重度甚至術前脊髓的橫切面積均關系密切。而Onari等[3]則選擇不以減壓的前路進行單純的椎間融合術，在平均隨訪了14.7年后。其臨床結果依據(jù)Okamoto的分類法來進行評價，共16例患者的功能評分能夠提高至2級，而8例患者提高至1級，有5例未有任何改變，僅1例出現(xiàn)惡化。此外Wangd等[4]選擇前路減壓與椎體間融合聯(lián)合治療，效果顯著。而SakaiK等[5]選擇前路與后路手術進行療效對比，觀察前路減壓與椎體間融合聯(lián)合治療，效果顯著，其中前路手術同后路手術相較，前路手術的臨床并發(fā)癥較多。

3.3 而OPLL同時出現(xiàn)巨大的椎間盤突出，以及局部出現(xiàn)骨化塊的顯著增厚，其前路手術往往風險較大，而后路的減壓效果也不理想，以往選擇兩期手術的治療方法予以后路和前路的聯(lián)合減壓。首先予以后路的減壓和椎板成形，將椎管的矢狀徑擴大后，其脊髓能夠獲得充足的空間；之后再予以前路手術，并將前方間盤以及局限性的骨化塊切除。該種方法能夠讓脊髓的壓迫解除更加充分，同時也具有較高的安全性。而Epstein[7]于1期將前路的減壓融合以及后路的成形術完成，共22例患者依據(jù)Nurick的分級標準判定，其平均提高至3級，均未出現(xiàn)癥狀加重者。同時Epstein[8]則認為，選擇前后路的減壓融合以及后路的成形術，具有直接的減壓效果，能夠對患者頸椎起到穩(wěn)定性作用。

3.4 綜上所述，對后縱韌帶的骨化癥患者于頸椎前后路予以手術治療，不僅安全可靠，而且能夠提高其臨床改善率，同時能夠減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生。而手術的關鍵則是熟練掌握解剖以及定位。

[1]Byung WC,Kyung JS,Han C.Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament : A Review of Literature[J].Asian Spine J,2011,5:267-276.

[2]Matuoka T,Yamaura I,Kurosa Y,et al.Long-term follow-up results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine,2001,26:241-248.

[3]Onari K,Akiyama N,Kondo S,et al.Long-term follow-up results of anterior interbody fusion applied for cervical myelopathy due to ossifcation of the posterior longitudinal ligament[J].Spine,2001,26:488-493.