糖皮質(zhì)激素對(duì)竹葉青蛇傷患者血小板及纖維蛋白原的影響

張 君，劉向紅

（贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000）

竹葉青蛇屬于蝰蛇科蝮亞科，于1804年由學(xué)者LACEPEDE在印度首先發(fā)現(xiàn)并命名，目前有20余種［1］，廣泛分布于亞洲各地。竹葉青蛇產(chǎn)生的毒素主要為血循毒，咬傷后常出現(xiàn)凝血功能障礙。不同種類(lèi)竹葉青的蛇毒種類(lèi)及量均有不同，可引起不同程度的促凝、抗凝、降纖、溶栓等作用。蛇毒中的類(lèi)凝血酶及纖溶酶可引起血小板、纖維蛋白原下降。嚴(yán)重時(shí)血小板可小于10×109·L-1、纖維蛋白原可測(cè)不出，往往需要申請(qǐng)血小板、冷沉淀等血液成分輸注預(yù)防出血。本文主要研究糖皮質(zhì)激素是否對(duì)竹葉青蛇傷后血小板及纖維蛋白原的下降具有緩解及改善作用，預(yù)防患者出血同時(shí)減少血液制品的輸注。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年10月我院急診科收治的竹葉青蛇咬傷患者30例，全部由患者或家屬經(jīng)確認(rèn)被竹葉青蛇咬傷。其中男性14例，女性16例，年齡30～67歲，平均（52.8±10.5）歲；咬傷時(shí)間為0.5～7.5 h，平均（3.2±1.8）h。咬傷部位左手7例，右手8例，左腳6例，右腳9例。全部病例已排除有血液病史或近期服用抗血小板聚集藥物及抗凝藥物史。

1.2 研究方法 將30例竹葉青蛇咬傷患者隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各15例。對(duì)照組患者按毒蛇傷程序化急救方案診治［2］：早期進(jìn)行局部傷后的消毒清創(chuàng)，同時(shí)予“糜蛋白酶＋利多卡因”局部封閉，盡早足量靜脈使用抗蛇毒血清。肢體腫脹采用25%硫酸鎂濕敷。血小板低于10×109·L-1時(shí)補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原低于0.1 g·L-1時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍500 mg靜脈滴注每天1次，連用3 d。兩組患者在入院治療過(guò)程中均未接受血小板、血漿纖維蛋白原等血液制品輸注。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者竹葉青咬傷時(shí)間、入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)（Blood platelets，PLT）及纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)BG）；對(duì)比兩組患者治療后1天及3天的PLT、FBG計(jì)數(shù)情況。我院各項(xiàng)正常參考值：PLT 125×109·L-1～350×109·L-1，F(xiàn)BG 2 g·L-1～5 g·L-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組性別比較采用Fisher確切概率；入院時(shí)、治療1天、治療3天血小板、纖維蛋白原比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況與臨床表現(xiàn)比較 兩組患者在年齡、性別及咬傷時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、性別及咬傷時(shí)間比較

2.2 兩組患者血小板指標(biāo)比較 兩組治療后血小板計(jì)數(shù)變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.035，P＜0.05）。治療后不同時(shí)間段的效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.342，P＜0.01），表現(xiàn)為治療后3天最好，治療后1天次之。見(jiàn)表2及圖1。

表2 兩組患者不同時(shí)間段血小板計(jì)數(shù)比較/×109·L?1

圖1 糖皮質(zhì)激素治療后血小板計(jì)數(shù)的不同時(shí)間段效果比較

2.3 兩組患者FBG指標(biāo)比較 動(dòng)態(tài)觀察凝血指標(biāo)纖維蛋白原，實(shí)驗(yàn)組的效果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.001，P＞0.05）。治療后不同時(shí)間段的效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.123，P＞0.05）。見(jiàn)表3及圖2。

表3 兩組患者經(jīng)治療后不同時(shí)間段纖維蛋白原比較/g·L?1

圖2 糖皮質(zhì)激素治療后纖維蛋白原不同時(shí)間段效果比較

3 討論

竹葉青蛇毒主要以血循毒為主，可引起消耗性凝血功能障礙及纖維蛋白溶解亢進(jìn)。竹葉青蛇毒中含有豐富的類(lèi)凝血酶，類(lèi)凝血酶可激活纖維蛋白原形成非交聯(lián)性的纖維蛋白，蛇毒中的纖溶酶可降解該類(lèi)纖維蛋白；此外蛇毒中的纖溶酶還可降解纖維蛋白原［3］。因此，纖維蛋白原的下降是類(lèi)凝血酶與纖溶酶的共同作用。

竹葉青蛇咬傷后血小板下降的主要病理機(jī)制包括：⑴竹葉青蛇毒中含有纖維蛋白溶解酶，不僅可水解纖維蛋白，還可分解纖維蛋白原，這一過(guò)程消耗了大量的血小板及凝血因子；⑵纖溶亢進(jìn)后，機(jī)體為避免出血，血小板收縮血管，釋放促使血液凝固的物質(zhì)，在血管破裂處加速形成血塊，釋放抗纖溶因子，抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和支持毛細(xì)血管內(nèi)皮的完整性；⑶竹葉青蛇毒中含有動(dòng)物C型凝集素，可促進(jìn)血小板聚集，同時(shí)可與凝血因子Ⅸ、Ⅹ結(jié)合，從而啟動(dòng)凝血反應(yīng)［4］。上述過(guò)程不可避免的導(dǎo)致血小板不斷的消耗，因此蛇咬傷患者血小板急劇減少。

不同竹葉青蛇咬傷后其對(duì)凝血功能影響不同。有研究發(fā)現(xiàn)成分復(fù)雜的竹葉青蛇毒具有抗血栓、抑制血小板聚集、降解纖維蛋白原等作用。寧宗等發(fā)現(xiàn)廣西竹葉青蛇毒引起的凝血功能障礙主要表現(xiàn)為出血傾向［5］。在本研究中30例竹葉青咬傷患者中，均無(wú)明顯出血表現(xiàn)及癥狀，一方面可能與本地區(qū)竹葉青蛇毒成分不同有關(guān)；另一方面，竹葉青咬傷后血液學(xué)變化一般早于臨床癥狀出現(xiàn)［6］，因此可能與本研究患者診治及時(shí)有關(guān)。在本研究的實(shí)驗(yàn)組患者中，在常規(guī)蛇毒急救治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予甲潑尼龍500 mg靜脈滴注每天1次，連用3 d。結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組患者的血小板明顯升高，顯著高于對(duì)照組患者，但纖維蛋白原無(wú)顯著性差異。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后血小板計(jì)數(shù)水平較對(duì)照組明顯升高，我們推測(cè)可能機(jī)制如下：⑴蛇毒素中含有細(xì)胞毒素、心臟毒素、膜毒素等成分，此類(lèi)毒素可引起炎性改變，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，最終造成血小板集聚，糖皮質(zhì)激素可抗炎，減輕蛇毒素對(duì)血管內(nèi)皮損傷，減少血小板聚集［7］；⑵蛇毒素中含有多種酶蛋白，咬傷后可引起局部肢體腫脹及壞死，可能與免疫反應(yīng)相關(guān)，糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體免疫反應(yīng)，改善免疫相關(guān)性血小板的減少；⑶此外，糖皮質(zhì)激素有刺激造血功能，沖擊治療可使血小板生成增多。本研究中，糖皮質(zhì)激素對(duì)纖維蛋白原的下降無(wú)明顯影響，可能與蛇傷后纖維蛋白原不可逆性消耗有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷后纖維蛋白原持續(xù)下降，第5天后可逐漸緩慢升高［6］，因此，對(duì)于纖維蛋白原持續(xù)下降患者應(yīng)密切預(yù)防出血的發(fā)生。

本研究初步發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可有效改善竹葉青蛇咬傷后血小板計(jì)數(shù)的減少。這對(duì)于預(yù)防蛇傷后出血的發(fā)生有重要作用，同時(shí)可減少血液制品的輸注。由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，且因竹葉青蛇種類(lèi)不同，蛇毒復(fù)雜程度亦不同，因此需要加大樣本量、多中心研究糖皮質(zhì)激素在不同種類(lèi)竹葉青蛇傷后血小板減少中的作用，同時(shí)需要進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。