急性缺血性腦卒中患者血漿ADAMTS-7水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系

李盡義， 李春雷， 賈永林， 賈東佩

（1.南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000；2.開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高的腦血管疾病，且極易復(fù)發(fā)[1]。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，AIS發(fā)病率持續(xù)升高，且有年輕化的趨勢[2]。及時探討影響AIS預(yù)后的危險因素和預(yù)后評估模型，對于防止復(fù)發(fā)、減輕患者家庭及社會負(fù)擔(dān)均有重大意義。動脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的基礎(chǔ)。血管重塑是動脈粥樣硬化及血管再狹窄中極為重要的病理生理過程[3]。有研究結(jié)果顯示，Ⅰ型血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶-7（a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif-7，ADAMTS-7）在血管重塑過程中發(fā)揮著重要作用[4]。血漿ADAMTS-7水平與冠心病患者冠狀動脈病變程度及慢性收縮性心力衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。但關(guān)于ADAMTS-7在AIS患者血漿中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系仍未知。因此，本研究擬探討ADAMTS-7在AIS患者預(yù)后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

采取前瞻性研究方式，選取2018年2月—2019年5月南陽市中心醫(yī)院就診的122例AIS患者。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查排除腦出血疾??；（2）首次發(fā)病；（3）臨床資料完整；（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并認(rèn)知功能障礙；（2）有精神疾病史；（3）肝、腎或凝血功能異常等；（4）合并惡性腫瘤；（5）在院接受救治期間死亡；（6）隨訪失聯(lián)。122例AIS患者中1例有精神疾病史、2例在救治期間死亡、18例隨訪時失聯(lián)，實(shí)際納入101例AIS患者，其中男69例、女32例，年齡29～76歲。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓史（既往有高血壓病史、服用降血壓藥物、2次及以上測量的收縮壓>18.62 kPa或舒張壓>11.97 kPa）、冠心病史、血壓]、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及發(fā)病-治療時間（從出現(xiàn)癥狀到入院接受治療的時間）。

用乙二胺四乙酸抗凝管分別采集AIS患者治療前、治療第2天、治療第4天及治療第8天的清晨空腹靜脈血，1 096×g離心15 min，分離血清，置于-20 ℃冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿ADAMTS-7水平，試劑盒（批號：HA027）購自上海歌凡生物科技有限公司（最低檢測限<1.0 ng/mL，線性范圍為3.12～200.00 ng/mL，批間和批內(nèi)變異系數(shù)均<15%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r≥0.990 0）。檢測儀器為MR-96A型酶標(biāo)儀（深圳邁瑞公司）。

1.3 預(yù)后隨訪及評價

所有AIS患者均于出院1周后開始隨訪，每月隨訪1次，了解預(yù)后情況，隨訪開始時間為2018年5月26日，截止時間為2019年8月29日。根據(jù)AIS患者治療14 d后NIHSS評分及治療90 d后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分進(jìn)行預(yù)后評價。若AIS患者治療14 d后NIHSS評分降低，且mRS評分≤2分，則視為預(yù)后良好；反之，則視為預(yù)后不良[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，2個組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血漿ADAMTS-7水平判斷AIS患者預(yù)后的效能。采用Logistic回歸分析評估影響AIS預(yù)后的因素。用ROC曲線、校正曲線和決策樹評價預(yù)后評估模型的臨床價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料比較

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組之間年齡、FPG、TC、NIHSS評分及發(fā)病-治療時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），性別、BMI、吸煙史、高血壓史、冠心病史、收縮壓、舒張壓、TG、LDL-C及HDL-C 2個組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料比較

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血漿ADAMTS-7水平的動態(tài)變化

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組之間治療前及治療后各時間點(diǎn)血漿ADAMTS-7水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.355，P<0.001），預(yù)后不良組治療第4天、治療第8天的血漿ADAMTS-7水平均高于預(yù)后良好組同時間點(diǎn)（t=2.580，P=0.011；t=7.229，P<0.001）。預(yù)后良好組及預(yù)后不良組治療前、治療第2天、治療第4天和治療第8天血漿ADAMTS-7水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=244.059，P<0.001），2個組的血漿ADAMTS-7水平均隨治療時間的延長呈降低趨勢，預(yù)后和治療時間之間存在交互效應(yīng)（F=8.732，P<0.001）。隨治療時間的延長，2個組血漿ADAMTS-7水平降低程度不同，預(yù)后不良組血漿ADAMTS-7水平降低程度低于預(yù)后良好組（P<0.05）。見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血漿ADAMTS-7水平動態(tài)變化 ±s

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血漿ADAMTS-7水平動態(tài)變化 ±s

注：與預(yù)后良好組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.001；與同組治療第2天比較，△P<0.001；與同組治療第4天比較，□P<0.001。

images/BZ_49_259_701_2220_762.pngADAMTS-7/（ng/mL）較治療第2天降低幅度/%預(yù)后不良組 28 93.14±9.88 79.93±8.54# 13.85±7.93 71.59±8.73*#△ 22.62±10.26 10.23±7.81預(yù)后良好組 73 88.57±10.83 77.66±9.74# 11.82±9.66 65.95±10.21#△ 24.51±14.48 13.97±15.83組別 例數(shù)ADAMTS-7/（ng/mL）較治療前降低幅度/%ADAMTS-7/（ng/mL）較治療前降低幅度/%images/BZ_49_259_1000_2220_1128.png預(yù)后不良組 63.83±8.78*#△□ 30.96±10.48* 19.77±10.06* 10.20±11.96*預(yù)后良好組 48.59±9.44#△□ 43.99±12.66 35.93±14.84 24.66±15.16

2.3 血漿ADAMTS-7評價AIS患者預(yù)后的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療第8天的血漿ADAMTS-7水平判斷AIS患者預(yù)后的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.864，高于治療前（0.636）、治療第2天（0.572）及治療第4天（0.660）（Z值分別為3.494、4.458、3.342，P<0.001）。見表3、圖1。

表3 血漿ADAMTS-7判斷AIS患者預(yù)后的效能

圖1 治療前及治療不同時間點(diǎn)血漿ADAMTS-7判斷AIS患者預(yù)后的ROC曲線

2.4 AIS患者預(yù)后影響因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目（年齡、FPG、TC、NIHSS評分、發(fā)病-治療時間及治療第8天血漿ADAMTS-7水平）納入多因素Logistic分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)PG、NIHSS評分、發(fā)病-治療時間和治療第8天血漿ADAMTS-7水平是AIS患者預(yù)后的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為1.801、1.707、8.531和1.172]。見表4。

表4 影響AIS患者預(yù)后的相關(guān)因素分析

2.5 AIS患者預(yù)后評估模型的建立

AIS患者預(yù)后評估模型方程為：F=-28.793+0.618×FPG+0.583×NIHSS評分+2.259×發(fā)病-治療時間+0.175×治療第8天ADAMTS-7。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型評價AIS患者預(yù)后的AUC為0.963，95%可信區(qū)間為0.927～0.999，約登指數(shù)最大為0.882，最佳臨界值、敏感性和特異性分別為0.72、96.43%和91.78%。該模型的偏移校正曲線未偏離理想曲線，校準(zhǔn)度尚可；決策樹曲線分析結(jié)果顯示該模型的凈收益較高，具有一定臨床應(yīng)用價值。見圖2。

圖2 模型評價AIS患者預(yù)后的價值

3 討論

盡早判斷AIS患者預(yù)后，并及時給予針對性干預(yù)，可有效降低不良事件的發(fā)生率。目前，臨床欠缺診斷價值較高的指標(biāo)用于預(yù)判AIS預(yù)后。ADAMTS-7是由1 686個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，相對分子質(zhì)量約為181 000[9]。目前，已有報道顯示ADAMTS-7與動脈粥樣硬化斑塊表型[10]、血管重塑[11]和血管平滑肌鈣化[12]等有關(guān)，但鮮有關(guān)于其與AIS預(yù)后的報道。本研究分析了ADAMTS-7在AIS預(yù)后評估中的價值，以期為AIS預(yù)后評估提供參考。

既往研究結(jié)果顯示，AIS預(yù)后不良發(fā)生率為30.19%[13]，本研究結(jié)果顯示AIS預(yù)后不良發(fā)生率為27.72%，與既往研究結(jié)果接近。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良組治療第4天、治療第8天的血漿ADAMTS-7水平均高于預(yù)后良好組；此外，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組血漿ADAMTS-7水平均隨治療時間的延長呈降低趨勢，預(yù)后不良組血漿ADAMTS-7水平降低幅度低于預(yù)后良好組。這說明血漿ADAMTS-7水平與AIS預(yù)后有關(guān)，或可作為評價AIS預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療第8天的血漿ADAMTS-7水平判斷AIS患者預(yù)后的AUC為0.864，高于治療前（0.636）、治療第2天（0.572）及治療第4天（0.660）（P<0.001）。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，治療第8天血漿ADAMTS-7是AIS患者預(yù)后的危險因素（OR=1.172，95%可信區(qū)間為1.037～1.324），原因可能有2個：一是動脈粥樣硬化是由多種因素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致的，其中血管內(nèi)膜增生、重塑在動脈粥樣硬化中發(fā)揮了重要作用。有研究結(jié)果顯示，通過給予敲除ADAMTS-7基因的小鼠高膽固醇飲食，其新生內(nèi)膜變薄，且動脈粥樣硬化也有一定程度的改善[14]。胞外蛋白是動脈粥樣硬化的主要成分。動脈壁受機(jī)械力損傷后，ADAMTS-7最先在血管內(nèi)膜表達(dá)，誘使血管平滑肌細(xì)胞遷移至血管內(nèi)膜并使其增生，分泌胞外蛋白[15]。在頸動脈損傷小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，ADAMTS-7可促進(jìn)軟骨寡聚基質(zhì)蛋白降解，從而促進(jìn)血管平滑肌內(nèi)膜增生和遷移，加速血管內(nèi)膜重塑，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成[16]。二是在動脈粥樣硬化形成過程中，存在促炎因子與抗炎因子表達(dá)失衡，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β等。這些促炎因子及抗炎因子可促使ADAMTS-7表達(dá)升高，進(jìn)而促進(jìn)軟骨寡聚基質(zhì)蛋白降解，加速動脈粥樣硬化形成或加重[17-19]。ADAMTS-7可能通過上述機(jī)制促進(jìn)動脈粥樣硬化形成或加重，其水平與動脈粥樣硬化程度有關(guān)，因此可反映AIS患者預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)PG、NIHSS評分、發(fā)病-治療時間亦是AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，與文獻(xiàn)報道[20]一致；年齡和TC與AIS預(yù)后無關(guān)，與文獻(xiàn)報道[21-22]存在一定差異，這可能與樣本量大小有關(guān)，尚需開展大樣本量的研究予以證實(shí)。

為彌補(bǔ)單一指標(biāo)評價AIS患者預(yù)后的不足，本研究構(gòu)建了由FPG、NIHSS評分、發(fā)病-治療時間及治療第8天血漿ADAMTS-7組成的預(yù)后評估模型。經(jīng)驗(yàn)證，該模型判斷AIS預(yù)后的AUC為0.963，敏感性和特異性分別為96.43%和91.78%。該模型偏移校正曲線未偏離理想曲線，校準(zhǔn)度尚可。決策樹曲線分析結(jié)果顯示，該模型有一定的臨床應(yīng)用價值，可輔助臨床判斷AIS預(yù)后。但受地域及單中心等因素的影響，本研究結(jié)果可能存在一定的偏移，因此結(jié)論尚需大樣本量的研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，AIS患者治療第8天的血漿ADAMTS-7水平與預(yù)后關(guān)系密切?；谥委煹?天血漿ADAMTS-7水平構(gòu)建的預(yù)后評估模型對AIS預(yù)后判斷有較高的價值，有助于臨床作出更好的決策。