管好用好群眾“救命錢”

□顏世庚 郭春曉

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，維護(hù)基金安全、實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，是醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)，也是人大預(yù)算審查監(jiān)督的重要內(nèi)容。為此，濱州市人大常委會(huì)預(yù)算工委針對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理情況，赴7個(gè)縣（市、區(qū)）進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，全面掌握了該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的基本情況。

深化醫(yī)保基金管理改革，不斷增進(jìn)民生福祉

近年來(lái)，濱州市政府及醫(yī)保、財(cái)政等相關(guān)部門，堅(jiān)持以人民為中心的理念，全面加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，加強(qiáng)精算平衡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，逐步提升待遇保障水平，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)、服務(wù)優(yōu)化便捷，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題得到緩解。

預(yù)算管理不斷規(guī)范。

職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，兩項(xiàng)基金分別建賬、分賬核算、?？顚Ｓ?。2018年起，濱州市居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，2020年職工醫(yī)保按照政策統(tǒng)一、統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體化的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，并與生育保險(xiǎn)“兩險(xiǎn)合并”，基金預(yù)算由市醫(yī)保局、財(cái)政局統(tǒng)一匯總編制，增強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。逐步推行醫(yī)保基金預(yù)撥制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥部分醫(yī)?；穑行Ь徑忉t(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。

制度體系不斷完善。

落實(shí)全民參保計(jì)劃，2020年全市職工醫(yī)保參保人數(shù)67.91萬(wàn)人，全市居民醫(yī)保參保人數(shù)315.09萬(wàn)人，基本做到應(yīng)保盡保。加大醫(yī)療救助力度，將困難群體全部納入救助范圍。為方便群眾就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷，參保人員僅需支付個(gè)人自付金額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。

待遇保障水平穩(wěn)步提升。

為減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，濱州市不斷調(diào)整醫(yī)保待遇政策，居民醫(yī)保自2019年住院報(bào)銷封頂線由15萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，2020年起取消個(gè)人賬戶，實(shí)行門診統(tǒng)籌，下調(diào)居民大病保險(xiǎn)起付線并提高補(bǔ)償比例。職工醫(yī)保2020年4月和11月先后兩次調(diào)整14項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高住院報(bào)銷比例，將部分診療項(xiàng)目納入支付范圍、擴(kuò)大門診慢性病病種范圍、統(tǒng)一職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度和異地報(bào)銷政策，提高職工大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)等。

基金監(jiān)管不斷強(qiáng)化。

深入實(shí)施智能識(shí)別、監(jiān)管方式、醫(yī)保協(xié)議管理、“線上+線下”監(jiān)管模式等的創(chuàng)新，建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，引進(jìn)第三方進(jìn)行稽核控制和風(fēng)險(xiǎn)管控，組織開展循環(huán)交叉執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)提高監(jiān)管效率，提升基金使用效益。

堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)?；痤A(yù)算管理補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)

總體來(lái)看，濱州市醫(yī)保基金預(yù)算管理不斷深化改革、健全制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基金運(yùn)行比較穩(wěn)健，但從市人大常委會(huì)預(yù)算工委調(diào)研情況看，全市醫(yī)?；痤A(yù)算管理中還存在著不少問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。

醫(yī)保基金征繳系統(tǒng)對(duì)接不暢，基金增收難度較大。

濱州市居民醫(yī)保因稅務(wù)部門的征管信息系統(tǒng)與醫(yī)保部門的醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接不暢，導(dǎo)致居民參保登記信息、繳費(fèi)信息和賬務(wù)核對(duì)出現(xiàn)障礙，有的縣區(qū)反映居民繳費(fèi)10日后，繳費(fèi)信息才能傳輸?shù)结t(yī)保部門。此外，受多種因素影響，仍然存在居民斷保、企業(yè)少繳欠繳的情況，醫(yī)?；饠U(kuò)面征繳空間有限，增收難度較大。

職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)大與居民醫(yī)?；鹗詹坏种У娘L(fēng)險(xiǎn)并存。

2017年至2020年底，濱州市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金滾存處于結(jié)余過(guò)多狀態(tài)。在現(xiàn)行市級(jí)統(tǒng)籌政策下，居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的籌資政策和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，各縣（市、區(qū)）不能自行調(diào)整籌資費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)及待遇報(bào)銷比例，有的縣區(qū)出現(xiàn)收不抵支的情況。隨著居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病用藥納入報(bào)銷等政策的實(shí)施，博興縣、沾化區(qū)的居民醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支的壓力不斷增加，給市縣財(cái)政帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

基金預(yù)算編制不夠精準(zhǔn)，總額控費(fèi)機(jī)制還需規(guī)范。

由于對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)測(cè)不足，對(duì)疾病發(fā)生率及關(guān)聯(lián)支出測(cè)算不夠，加上政策調(diào)整較多，導(dǎo)致預(yù)算編制不夠精準(zhǔn)，收支數(shù)額調(diào)整較大；基金預(yù)算批復(fù)不夠規(guī)范，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)批復(fù)到縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)保基金存放以活期存款和一年內(nèi)定期存款為主，基金收益較低。

市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)?；鸸芾眢w制有待完善。

2019年濱州市開展市屬開發(fā)區(qū)管理體制改革，但醫(yī)?；鸸芾眢w制仍不完善。例如，2020年濱州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)保管理職能劃轉(zhuǎn)濱城區(qū)，但居民醫(yī)保基金結(jié)余仍留在濱州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沒(méi)有劃轉(zhuǎn)，稅務(wù)部門征繳的基金繼續(xù)繳至濱州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)國(guó)庫(kù)，濱城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法直接使用基金和對(duì)賬。北海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)保管理職能劃轉(zhuǎn)無(wú)棣縣，但劃轉(zhuǎn)后的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分仍由北海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)財(cái)政統(tǒng)一負(fù)擔(dān)，造成同一縣域居民醫(yī)保繳費(fèi)政策的不一致。

健全醫(yī)?；痤A(yù)算管理體制機(jī)制，管好用好群眾“救命錢”

完善醫(yī)?；鸸芾砭鸵y(tǒng)籌收入和支出，做到基金征繳和待遇支付的平衡，降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。為此，濱州市人大常委會(huì)預(yù)算工委認(rèn)為，只有立足實(shí)際，建立健全完備的基金預(yù)算管理體制機(jī)制，才能發(fā)揮好醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，保障參保人員的合法權(quán)益。

進(jìn)一步完善市級(jí)統(tǒng)籌管理體制。

一要完善居民醫(yī)保籌資機(jī)制，應(yīng)根據(jù)縣（市、區(qū)）經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不均衡、參保居民醫(yī)療需求有差別、基金結(jié)余不平衡的實(shí)際，學(xué)習(xí)借鑒外地經(jīng)驗(yàn)辦法，探索實(shí)行居民醫(yī)保高、低兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)的籌資辦法，享受醫(yī)保待遇與繳費(fèi)高低標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，既能保障不同層次居民的醫(yī)療需求，也能降低居民醫(yī)?；鹗詹坏种У倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。二要適度提高職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大基金支付范圍，增強(qiáng)基金支出效率，減少職工醫(yī)?；疬^(guò)度結(jié)余；三要實(shí)行市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理模式，由市統(tǒng)一管理縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人財(cái)物；四要盡快理順市屬開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，做好政策銜接，確保平穩(wěn)過(guò)渡。

加強(qiáng)基金征繳和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

通過(guò)多種方式加大醫(yī)保政策宣傳，提高企業(yè)、職工及居民的政策知曉率，確保政策落實(shí)到位；加強(qiáng)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、國(guó)庫(kù)等部門之間的協(xié)調(diào)配合，加大醫(yī)?；鹫骼U力度，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收；科學(xué)合理測(cè)算基金正常支付水平，提高基金結(jié)余定期存款比重，努力增加基金收益；對(duì)部分縣（市、區(qū)）居民醫(yī)?；鹗詹坏种?wèn)題，加強(qiáng)精算平衡和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，研究實(shí)行分類籌資、分類保障的辦法；對(duì)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后縣（市、區(qū)）當(dāng)期收支缺口的分擔(dān)問(wèn)題，要及早研究市縣分擔(dān)的財(cái)政政策，做到未雨綢繆。

嚴(yán)格基金預(yù)算管理。

預(yù)算編制要統(tǒng)籌考慮繳費(fèi)政策、參保人數(shù)、以前年度支出規(guī)模、醫(yī)療費(fèi)用水平變動(dòng)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生率等多方面因素，提高預(yù)算編制的精準(zhǔn)化和科學(xué)化水平；市人代會(huì)批準(zhǔn)預(yù)算后，要及時(shí)批復(fù)下達(dá)各縣（市、區(qū)），執(zhí)行中因政策變化確需調(diào)整的，應(yīng)當(dāng)編制預(yù)算調(diào)整方案報(bào)市人大常委會(huì)批準(zhǔn)；健全基金預(yù)算績(jī)效管理，充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用，完善績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高基金使用效益。

提升基金管理信息化支撐水平。

結(jié)合數(shù)字濱州建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保部門的智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)與稅務(wù)部門的征管信息系統(tǒng)有效銜接，完善信息共享機(jī)制，提高醫(yī)保信息系統(tǒng)服務(wù)群眾的能力，推進(jìn)社會(huì)保障卡就醫(yī)診療“一卡通”服務(wù)，有效解決“一院一卡”“一人多卡”的問(wèn)題，“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。